LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN MULTIPLE TRAUMA

DI RUANG TULIP RSUD SUMEDANG

Diajukan untuk memenuhi tugas Program Profesi Ners angkatan XLIV

State Keperawatan Dasar

Nama:
Puput Nur Azizah
Dosen Pembimbing:
Henny Yulianita, S.Kp .,M.Kes.
Afiliasi:
RSUD Sumedang

PROGRAM PROFESI NERS XLIV

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2022
A. Pengkajian
1. Pengumpulan data
a. Biodata

Data Pasien

Nama : Tn. M

Medical record : 923789

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat, tanggal lahir : Sumedang, 07 April 1997

Umur : 25 tahun

Alamat : Pasantren RT/RW 002/006 Kel.Serang,

Kec.Cimalaka Kabupaten Sumedang Prov. Jawa

Barat Kode Pos 45353

Agama : Islam

Status Pernikahan : Menikah

Pendidikan : SLTA

Bahasa : Sunda

Suku Bangsa : Sunda

Warga Negara : Indonesia

Diagnosa Medis : Multiple Trauma

No. Telepon/HP :-

Tanggal Masuk : 19 Agustus 2022

Tanggal Keluar

2
Data penanggung Jawab

Nama : Ny.H

Umur : 45 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Hubungan dengan pasien : Ibu

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Pasantren RT/RW 002/006 Kel.Serang,

Kec.Cimalaka Kabupaten Sumedang Prov. Jawa

Barat Kode Pos 45353

b. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan Utama:

Pasien mengeluh pusing dan nyeri tangan bagian kanan

2) Riwayat Kesahatan Sekarang

- Pasie dibawa ke IGD dalam keadaan tidak sadarkan diri dengan luka
lecet pada bagian tangan, bibir, dan keluar darah dari hidung akibat
kecelakaan lalu lintas.
- Pasien masuk rawat inap sejak tanggal 19 Agustus 2022
- Pada saat dilakukan pengkajian, pasien menyebutkan tidak terlalau ingat
dengan rinci kejadian kecelakaan namun klien menyebutkan kecelakaan
tersebut terjadi saat hendak menghindari penyebrang dengan kecepatan
tinggi.
- Pasien mengeluh pusing. Pusing yang klien rasakan semakin terasa jika
klien melakukan aktivitas dan akan berkurang ketika klien berbaring.
Pusing yang klien rasakan pada seluruh bagian kepalanya dan terasa
memutar. Pasien mengatakan …….. Pusing dirasakan tiba-tiba saat

3
 hendak tidur pun terkadang dirasakan dan terasa sekali jikalau pasien
beraktivitas.
- Pasien mengatakan nyeri pada tangan kanannya dengan skala 2 (ringan).
Nyeri yang dirasakan tidak menjalar dan terasa nyut nyutan jika
digerakan. Dan tidak terasa jika tidak digerakan.
- Pasien mengatakan merasa mual yang kuat.
- Pasien mengatakan merasa sedikit sesak

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

Tn.M tidak memiliki riwayat penyakit sejak lahir

4) Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga Tn.M tidak memiliki penyakit genetik tertentu

c. Data Biologis
1) Pola Kehidupan Sehari- hari

Pemeriksaan Sebelum Sakit Setelah Sakit

Nutrisi
- Frekuensi - 3 x sehari - 3 x sehari namun sedikit
sedikit
- Jenis - Nasi, lauk, dan porsi - Nasi, lauk, dan sayur
- Pantangan sayur - Tidak ada
- Keluhan - Tidak ada - Tidak ada
- Tidak
Cairan dan elektrolit
- Frekuensi - 7 gelas sehari - Botol aqua besar
- Jenis - Air putih dan minuman - Air putih
berasa
- Pantangan - Tidak ada - Tidak ada
- Keluhan - Tidak ada - Tidak ada
Eliminasi

4
BAB
- Frekuensi - 1 - 2x per hari
- Konsistensi - Biasa
- Warna - Kuning, kecoklatan
- Keluhan - Tidak ada

BAK - Kateter
- Frekuensi - Tak tentu perhari
- Kuning terang
- Warna - Kuning terang
- ± 500 cc
- Jumlah - ± 500 cc
- Tidak ada
- Keluhan - Tidak ada

Istirahat dan Tidur

- Frekuensi - 6-8 jam/ hari - 5 – 6 jam/ hari
- Keluhan - Tidak ada - Sering terbangun karena
gelisah saat pusing terasa
Aktivitas
- Mandiri Mandiri Dibantu sebagian

- Dibantu
sebagian
- Tergantung
penuh
- Keluhan

- Mandi dan - Mandi 2 kali/perhari dan - Mandi 2 kali/perhari dan

gosok gigi gosok gigi 2 kali/perhari gosok gigi 2 kali/perhari
- Berpakaian - 2x/hari - 1x/hari
- Keluhan - Tidak ada - Pusing saat beraktivitas

5
2) Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
(1). Kesadaran :
- Pasien terlihat berbaring dengan pemasangan necollar, kesadaran pasien compos
mentis
- Nilai GCS 15
- Sesekali pasien terlihat kesulitan bernafas
(2). Orientasi:
- Pasien mampu menjawab pertanyaan dengan sesuai, dengan artikulasi jelas

b. Tanda tanda Vital

(1). Temperatur : 37o c
(2). Denyut Nadi : 85 x/menit
(3). Respirasi : 21x/menit
(4). Tekanan Darah : 120/70 mmHg
(5). MAP : 86.6 mHg

Keluhan : Tidak ada

c. Pemeriksaan menyeluruh
(1). Kepala dan Leher
a) Bentuk : Bentuk wajah oval simetris kiri dan kanan, ukuran
normal,
tidak terdapat benjolan, rambut ikal tebal warna hitam
tidak
rontok,
b) Ekspresi wajah : Ekspresi wajah tidak menunjukkan kesakitan
c) Mata : Distribusi rambut alis merata, tidak ada luka, lokasi kedua
alis simetris dan Gerakan alis sama antara kiri dan kanan.

6
 Mata dapat menutup dengan sempurna. Konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, pergerakan bola
mata baik, tidak ada papilaedema.
d) Telinga : Tidak ada keluaran, bersih, dapat mendengar dengan baik
e) Hidung : Terdapat luka lecet dibagian luar hidung, tidak ada
pembengkakan dan nyeri pada bagian sinus
f) Mulut : Bibir tidak sianosis, bibir sedikit kering terdapat luka
sedikit dibagian luar bibir.
g) Rongga mulut : Mukosa merah muda, jumlah gigi lengkap,

Keluhan : Terdapat luka lecet sedikit pada bagian luar hidung dan
bibir

(2). Dada
a) Inspeksi : Pengembangan dada simestris, terlihat pergerakan dada cepat dan
dangkal
b) Palpasi : Tidak terdapat pembengkakan
c) Perkusi : Resonan (sonor) sampai dengan area iga ke enam
d) Auskultasi: Tidak terdapat suara nafas tambahan

Keluhan : Pergerakan dada sedikit lebih cepat

(3). Perut
a) Inspeksi : Kulit tidak tampak luka, warna kulit merata sama, berbentuk sedikit
Cembung. Pergerakan simetris saat bernafas
b) Auskultasi: suara bising usus 10x/menit
c) Palpasi : tidak ada nyeri
d) Perkusi : Tidak terkaji

Keluhan : Tidak ada

(4). Ekstremintas
a) Ekstremitas Atas
- Inspeksi : terdapat luka lecet sedikit pada tangan bagian kiri dan kanan, sedikit

7
 memar pada bagian tangan kanan. gerakan ekstremitas atas normal, tidak
ada hambatan.
- Palpasi : tidak terdapat edema, tugor kulit baik
- Perkusi :-
- Auskultas : -

Keluhan : Terdapat nyeri pada tangan kanan

b) Ekstremitas Bawah
- Inspeksi : Tidak terdapat luka, tidak ada pembengkakan. Pergerakan kaki tidak ada
hambatan
- Palpasi : Tidak ada edema, turgor kulit baik, refleks Babinski (-)
- Perkusi :-
- Auskultasi :-

Keluhan : Tidak ada

d. Data Psikologis:
Keluarga pasien mengatakan tidur pasien sering terganggu karena merasa gelisah
akibat rasa pusing yang terasa.
e. Data sosial dan spiritual
Pasien menyebutkan walaupun pergerakannya terbatas karena menggunakan
necollar, pasien tetap melaksankan solat walaupun diatas bed.
f. Data penunjang
1) Hasil Lab

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 14.9 mg/dL. 14-17.5 mg/dl
Hematokrit 45.1% 40-52%
Leukosit 17800 uL 4500-10000 uL
Trombosit 268000 uL 150000-450000 uL

2) Radiogram

8
 Hasil pemeriksaan X-ray menunjukkan kepala kesan edema krepitasi jaringan dan
hasil abnormal pada leher.

2. Analisa data

Data Etiologi Masalah

DS: Kecelakaan lalu lintas Risiko perfusi serebral tidak
- Pasien mengatakan ↓ efektif
mengalami kecelakaan Terjadi benturan kepala dan
lalu lintas leher
- Pasien mengeluh pusing ↓
- Pasien mengatakan rasa Edema krepitas jaringan pada
puling terasa seperti kepala, leher trauma
diputar putar ↓

- Pusing terasa di seluruh Aliran darah keotak menurun

kepala ↓

- Pasien mengatakan pusing Pusing, RR meningkat

terasa berat jika ↓

beraktivitas Risiko ketidakefektifan

- Pasien mengatakan rasa perfusi jaringan otak

pusing berkurang saat

berbaring
- Pasien mengatakan sedikit
kesulitan bernafas
- Pasien mengeluh mual
sekali
- Keluarga pasien

9
 menyebutkan pasien
sempat tidak sadarkan diri
dan keluar darah pada
hidungnya saat dibawa ke
IGD

DO:
- Skala nyeri 7
- RR 21x/menit
- Hasil X-ray
- X-ray menunjukkan
kepala kesan edema
krepitasi jaringan
- X-ray menunjukkan hasil
abnormal pada leher
- Leukosit 17800 u/L

DS: Kecelakaan lalu lintas Intoleransi Aktivitas

↓
- Pasien mengatakan sangat
Trauma kepala, leher
pusing saat berpindah ↓
posisi, dan melakukan
aktivitas
- Pasien mengatakan untuk
melakukan aktivitas
sehari-hari dibantu dengan
keluarga

DO
- RR 21x/menit
- Pasien terlihat meringis
ketika berpindah posisi

10
 dan mengeluh pusing
- Pasien terlihat mual
setelah berubah dari posisi
tidur ke duduk
DS: Nyeri Akut
- Pasien mengeluh nyeri
pada tangan kanan
- Nyeri dirasakan ringan

DO:
- Terlihat memar dan
bengkak pada tangan
bagian kanan pasien
- Skala nyeri 2
DS: Gangguan Pola Tidur
- Keluarga pasien
mengatakan sulit untuk
memulai tidur karena
pusing yang terasa
- Pasien
DO:
- Skala nyeri 2

3. Diagnosa Keperawatan

1) Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d cedera kepala d.d pusing berat, X-ray Kepala edema
krepitasi jaringan, RR 21x/menit, mual
2) Intoleransi Aktivitas b.d fisik tidak bugar d.d merasa tidak nyaman setelah beraktivitas
(pusing, mual)
3)

11
12
4. Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Perencanaan
No
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Risiko perfusi serebral Setelah dilakukan tindakan Manajemen Edema Serebral
tidak efektif b.d cedera keperawatan selama 3x24 - Monitor adanya - Untuk mengetahui kesadaran dan
kepala d.d pusing berat, jam diharapkan status kebingungan, perubahan orientasi pada pasien
CT Scan Kepala edema perfusi serebral meningkat pikiran, keluhan pusing,
krepitasi jaringan, RR dengan kriteria: pingsan - Untuk mengetahui status neurologi
21x/menit - Tidak ada sakit kepala - Monitor status neurologi pasien dan mendeteksi sedini

- Tidak ada gelisah dengan ketat dan bandingkan mungkin jika terjadi perburukan

- Tidak ada muntah dengan nilai normal - Untuk mendeteksi sedini mungkin

- Tidak ada penurunan - Monitor TTV, MAP jika terjadi perburukan terhadap tanda

tingkat kesadaran - Monitor status pernapasan: tanda vital pasien. Mengkaji adanya

Frekuensi, irama, kedalaman Peningkatan TIK

- TTV dalam batas
normal pernapasan,
- Hindari fleksi leher atau - Untuk meminimalisir perburukan dari
fleksi ekstrem pada TIK

lutut/panggul - Terdapat pengaruh yang signifikan

- Hindari Valsava manuver dari posisi Head up 30° terhadap
- Posisikan kepala 30o C perubahan tekanan intrakranial,

- Minimalkan stimulus dari khususnya pada tingkat kesadaran dan

lingkungan dan menyediakan mean arterial pressure pada pasien

13
 lingkungan yang tenang cedera kepala.
2. Intoleransi Aktivitas b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen energi
fisik tidak bugar d.d keperawatan selama 3x24 - Identifikasi gangguan fungsi
merasa tidak nyaman jam, diharapkan toleransi tubuh.
setelah beraktivitas terhadap aktivitas - Monitor kelelahan fisik dan
(pusing, mual meningkat dengan kriteria: emosional
- Frekuensi nadi ketika - Lakukan latihan rentang gerak
beraktivitas tidak pasif atau aktif
terganggu - Anjurkan melakukan aktivitas
- Frekuensi pernapasan secara bertahap

Ketika beraktivitas tidak

terganggu
- Kemudahan dalam
melakukan aktivitas
hidup harian tidak
terganggu
- Tidak ada mual setelah
melakukan aktivitas
- Tidak ada meringis
3.
4.

14
5. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Hari dan Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf

15