LAPORAN KASUS PADA Tn.

S DENGAN DIAGNOSA MEDIS FRAKTUR

FEMUR 1/3 DISTAL

Diajukan untuk memenuhi memenuhi salah satu tugas Mata Kuliah

Keperawatan Medikal Bedah Profesi Ners XXXIX

Oleh :

Riki Kurniawan

220112190526

PROGRAM PROFESI NERS XXXIX

UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
BANDUNG
2020
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Usia : 21 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Supir PT
Alamat : Kp. Regol Kec, Garut kota Kab. Garut. Jawa Barat
UPK/Dokter : Tidak ada
Diagnosis : Fraktur femur 1/3 distal
Tanggal pengkajian : 5 Desember 2020
2. IDENTITAS KELUARGA
Nama : Tn. A
Usia : 47 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Kp. Regol Kec, Garut kota Kab. Garut. Jawa Barat
 3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh linu dan sedikit nyeri bagian baha kaki kiri.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada dilakukan pengkajian klien mengatakan jatuh dari motor, klien jatuh dengan
posisi paha yang tertimpa motor sehingga menyebabkan patah tulang 1/3 distal pada
area paha sebelah kiri, setelah itu keluarga langsung membawa klien ke ahli tulang
begawat. Pada saat dilakukan pengkajian klien mengeluh linu dan sedikit nyeri pada
paha kiri disertai sedikit bengkak, nyeri dirasakan apabila kaki kiri klien bergerak,
kualitas nyeri skala 4 (sedang) dari rentang 0-10. Nyeri menyebar sampai ke seluruh
kaki bagian kiri dan dirasakan tidak terus menerus yang dirasakan bertambah jika
klien beraktivitas seperti bergerak dan dirasakan berkurang jika klien tidur terlentang
atau duduk dengan posisi kaki lurus.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Menurut penuturan klien belum pernah mengalami patah tulang sebelumnya.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurut penuturan klien tidak ada anggota keluarga yang mengalami patah tulang.
e. Riwayat Psikososial Spiritual
1. Riwayat Psikologi
Klien mengatakan menerima dengan ikhlas musibah ini, dan percaya untuk
kesembuhanya.
2. Riwayat Sosial
Klien saat berada di rumah ditemani ibu dan ayah, pasien kooperatif saaat
dilakukan pengkajian serta saat dilakukan tindakan keperawatan.
3. Riwayat Spritual
Klien beragama islam, kebutuhan beribadah klien terpenuhi, selalu melaksanakan
shalat 5 waktu walaupun dalam keadaan tidur atau duduk.
f. Riwayat ADL

No Jenis aktivitas Sebelum Sakit Saat sakit

1. Nutrisi
Makan
 - Frekuensi 2-3 kali sehari 2-3 kali sehari
- Banyak 1 porsi/sekali makan 1 porsi/sekali makan
- Jenis Nasi, lauk, sayur Nasi, lauk, sayur
- Pantrangan Tidak ada Tidak ada
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
Minum
- Frekuensi 7-8 gelas /hari 7-8 gelas/hari
- Jenis Air Putih Air Putih,
2. Eliminasi
BAK
- Frekuensi 3-4x/hari Selama mengalami patah
- Warna Kuning jernih tulah BAK klien tetap normal
- Keluhan Tidak ada tidak ada keluhan

BAB Untuk BAB juga ada

- Frekuensi 1x/hari kendala, tetap normal 1x/hari

- Konsistensi Semi padat Padat

- Keluhan Tidak ada Tidak ada keluhan

3. Istirahat tidur
- Kuantitas tidur 7-8 jam/hari 7-8 jam/hari
- Kualitas tidur Nyenyak Nyenyak
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
4. Aktivitas Klien kebanyakan hanya
- Sehari-hari Klien bekerja sebagai supir di duduk di tengah rumah, dan
- Olahraga PT kalo pagi berjemur sambil
duduk di depan rumah
5. Kebersihan Diri
- Mandi 2x/hari 1x/ hari
- Gosok gigi 2x/hari 1x/ hari
- Kebersihan kuku Bersih dan pendek

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : -
b. Kesadaran : compos mentis
c. Tanda-Tanda Vital
TD : 160/90 mmHg
HR : 89 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,6 0C
d. Antropometri
TB : 165
BB : 65
IMT : 17,9

e. Pemeriksaan Head to Toe

Pemeriksaan Hasil
Kepala
Inspeksi Kepala tidak ada lesi, klien mampu menoleh kiri dan
kanan, rambut klien berwarna hitam, penyebaran rambut
merata, keadaan kulit kepala dan rambut bersih.
Palpasi Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan kepala
Mata
Inspeksi Bentuk mata simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak
ikterik, reflek cahaya (+), reflek mengedip (+), fungsi
 Pemeriksaan Hasil
penglihatan normal pasien dapat melihat dengan jelas,
pergerakan bola mata baik klien dapat menikuti ke segala
arah.
Palpasi Tidak ada oedema palpebral
Hidung
Inspeksi Bentuk simetris, fungsi penciuman normal
Palpasi Tidak ada nyeri tekan
Telinga
Inspeksi Bentuk simetris, tidak ada pengeluaran serumen, fungsi
pendengaran baik, klien dapat diajak berbicara dengan
suara normal pada jarak normal.
Palpasi Keadaan bersih, tidak ada kemerahan, tidak ada nyeri
tekan,.
Mulut dan Gigi
Inspeksi Keadaan rongga mulut gigi dan lidah bersih, mukosa
bibir lembab, warna mukosa bibir merah muda, tidak ada
caries, fungsi pengecapan baik, kemampuan mengunyah
dan menelan baik, klien dapat menggerakkan lidah ke
arah depan, samping kiri dan kanan. Reflek menelan (+)
Leher
Inspeksi Klien dapat menoleh ke arah kanan dan kiri
Palpasi Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Dada
Inspeksi Bentuk dada simetris, pergerakan dinding dada simetris,
irama nafas reguler, irama jantung reguler dan nampak
bersih.
Palpasi Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan,
Perkusi Resonan di semua lapang paru, ICS 1-6 pekak
Auskultasi Suara paru vesikuler, Ronchi (-). Terdengar suara S1 lup
S2 dub
Abdomen
Inspeksi Bentuk perut sedikit cembung
Auskultasi Bising usus terdengar frekuensi 6 x/menit
Palpasi Tidak ada distensi kandung kemih, tidak terdapat
hepatosplenomegali
Perkusi Tidak ada mual muntah
Ekstremitas
Ekstremitas Atas Tangan kiri dan kanan dapat digerakkan dengan baik,
kekuatan otot klien berada pada skala 5, pergerkan
normal penuh, dibuktikan klien mampu menggenggam
dengan erat dan menangangkat kedua tangannya ke atas.
Ekstremitas Bawah Terdapat linu dan sedikit nyeri pada kaki kiri, turgor kulit
baik, CRT < 2 detik, akral hangat. Kaki kiri terlihat
sedikit bengkak, Pergerakan kaki kiri terganggu.
 Pemeriksaan Hasil

Genital
Inspeksi -
Status Neurologis
-

f. Pengkajian Sistem Saraf

Sistem Saraf
I Dapat membedakkan bau
II Penglihatan baik, lapang pandang normal
III, IV, VI Pupil bereaksi terhadap cahaya (+), pupil isokor, pergerakkan bola
mata normal
V Wajah masih bisa merasakkan sensasi tajam dan bisa membuka
mulut
VII Pasien mampu mengikuti instruksi untuk mengerutkan dahi,
tersenyum dan mengangkat alis, posisi mulut saat tersenyum
simetris, pergerakkan wajah juga simetris
VIII Fungsi pendengaran baik, klien bisa mendengar dengan baik.
IX Klien dapat membedakkan rasa makanan
X Reflek menelan (+)
XI Dapat menengok ke arah kanan dan kiri dan saat diberikanan
tahanan dapat menolaknya dengan baik, dapat mengangkat bahu
ketika diberikan tahanan
XII Pergerakkan lidah bebas, tidak terdapat deviasi saat menjulurkan
lidah

g. Risiko Jatuh

No Resiko Skor Nilai

1. Mempunyai riwayat jatuh, baru atau tiga bulan terakhir
a. Tidak 0 25
b. Ya 25
2. Diagnosis sekunder >1
a. Tidak 0 0
b. Ya 25
3. Ambulasi berjalan
a. Bedrest/dibantu perawat 0 30
 b. Penyangga/tongkat/walker/kursi roda 30
c. Mencengkram furmiture 15
4. Terpasang IV line/pemberian anti koagulan
(heparin)/obat lain yang mempunyai efek samping jatuh 0
a. Tidak 0
b. Ya 20
5. Cara berjalan/berpindah
a. Normal/bedrest/imobilisasi 0 20
b. Kelelahan dan lemah 10
c. Keterbatasan/terganggu 20

6. Status mental
a. Nomal/sesuai kemampuan diri 0 0
b. Lupa keterbatasan diri/penurunan kesadaran 15
TOTAL SKOR 75
Interpretasi :
Skor 0-24 tidak beresiko
Skor 25-50 resiko rendah
Skor ≥51 resiko tinggi

5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
-
6. TERAPI

Nama Dosis Kegunaan

Obat
Calos 1x3 /hari Membantu dan
(oral) mencegah dan terapy
untuk gangguan
metabolisme atau
kekurangan calcium
osteo malasia
(kerapuhan tulang)
osteoporosis kepadatan
tulang
Bonkap 1x3 /hari Membantu mengurangi
(oral) rasa sakit dan bengkak,
meredakan rasa nyeri
mencegah peradangan
CDR 1x3 /hari Suplmen calcium
(oral) vitamin C, D,B6 agar
tulang sehat

7. ANALISA DATA
No Analisa Data Etiologi Problem
1 Ds : Trauma facial langsung tidak Nyeri
- Klien mengeluh linu langsung
dan terkadang sedikit
nyeri Fraktur
- Linu nyeri dirasakan
apabila klien bergerak Pergeseran fakmen tulang

Do: Nyeri
- Tanda-Tanda Vital
TD : 160/90
mmHg
HR : 89 x/menit
RR : 20 x/menit

2 Ds : Trauma langsung Hambatan mobilitas

- Klien mengatakan linu fisik
nyeri bertambah pada Fraktur
saat kaki di gerakan
Do: Dekontinuitas tulang
- Kekuatan otot kaki
ekstremitas bawah 5L Perubahan jaringan sekitar
- Skala nyeri 5 (sedang)
dari rentang 0-10 Pergeseran fragmen tulang
- Pergerakan kaki kiri
terganggu Deformitas

Gangguan dungsi ektremitas

Hambatan mobilitas fisik

3 DS : Pergeseran fragmen tulang Resiko jatuh
- klien mengatakan
 pernah terjatuh dari Deformitas
motor dan
menyebabkan Gangguan fungsi
musculoskeletal
tulangnya kembali
patah (fraktur)
Hambatan mobilitas fisik
DO :
- Pengkajian resiko
Resiko jatuh
jatuh total skor 75,
resiko jatuh tinggi.
- Tanda-Tanda Vital
TD : 160/90
mmHg
HR : 89 x/menit
RR : 20 x/menit
-

8. DAFTAR DIAGNOSA
1. Nyeri b.d spasme otot, cedea jaringan lunak
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan rangka
neuromuskuler, terapi restriktif (imobilisasi)
3. Resiko jatuh b.d penurunan kekuatan ektremitas bawah (fraktur femur
tertutup)
9. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervansi Rasional

`1 Nyeri Setelah diberikan tindakan 1. Pertahankan imobilasasi 1. Mengurangi linu nyeri dan
bagian yang sakit dengan mencegah malformasi.
berhubungan keperawatan 1x24 jam nyeri
tirah baring, gips, bebat
dengan spasme dapat teratasi dengan kriteria dan atau traksi
2. Meningkatkan aliran balik
otot, cedera hasil : vena, mengurangi
2. Tinggikan posisi
jaringan lunak. - Mampu mengontrol linu ekstremitas yang terkena. edema/nyeri.
nyeri (tahu penyebab 3. Mempertahankan kekuatan
3. Lakukan dan awasi latihan
nyeri,mamu menggunakan gerak pasif/aktif. otot dan meningkatkan
sirkulasi vaskuler.
teknik nonfarmaklogi ntuk
4. Lakukan tindakan untuk
mengurangi linu nyeri ) meningkatkan 4. Meningkatkan sirkulasi
kenyamanan (masase, umum, menurunakan area
- Melaporkan bahwa nyeri
perubahan posisi) tekanan lokal dan kelelahan
berkurang dengan otot.
menggunakan manajemen 5. Ajarkan penggunaan
teknik manajemen nyeri 5. Mengalihkan perhatian
nyeri terhadap nyeri,
(latihan napas dalam,
- Mengatakan rasa nyaman imajinasi visual, aktivitas meningkatkan kontrol
dipersional) terhadap nyeri yang
setelah nyeri berkurang mungkin berlangsung lama.
6. Lakukan kompres dingin
selama fase akut (24-48 6. Menurunkan edema dan
jam pertama) sesuai mengurangi rasa nyeri.
keperluan.

2. Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Pertahankan pelaksanaan 1. Memfokuskan perhatian,

 mobilitas fisik keperawatan 1x24 jam aktivitas rekreasi terapeutik meningkatakan rasa
berhubungan gangguan mobilitas fisik dapat (radio, koran, kunjungan kontrol diri/harga diri,
teman/keluarga) sesuai membantu menurunkan
dengan teratasi dengan kreteria hasil : keadaan klien isolasi sosial.
kerusakan - Klien dapat 2. Bantu latihan rentang gerak
2. Meningkatkan sirkulasi
meningkatkan/mem pasif aktif pada ekstremitas
rangka darah muskuloskeletal,
pertahankan yang sakit maupun yang
neuromuskuler, mempertahankan tonus
mobilitas sehat sesuai keadaan klien.
otot, mempertahakan
nyeri, terapi - Dapat 3. Bantu dan dorong
gerak sendi, mencegah
mempertahankan perawatan diri
restriktif kontraktur/atrofi dan
posisi fungsional (kebersihan/eliminasi)
mencegah reabsorbsi
(imobilisasi) sesuai keadaan klien.
- meningkatkan kalsium karena
4. Ubah posisi secara periodik
kekuatan/fungsi imobilisasi.
sesuai keadaan klien.
yang sakit dan
3. Meningkatkan
mengkompensasi
kemandirian klien dalam
bagian tubuh perawatan diri sesuai
menunjukkan kondisi keterbatasan klien.
tekhnik yang
memampukan 4. Menurunkan insiden
komplikasi kulit dan
melakukan aktivitas
pernapasan (dekubitus,
- atelektasis, penumonia)

3. Resiko jatuh Setelah diberikan tindakan - Identifikasi faktor-faktor - Untuk mengetahui dan
berhubungan keperawan 1x24 jam resiko yang mengakibatkan jatuh mencegah terjadinya jatuh
dengan jatuh dapat teratasi dengan - Pasang dan pertahankan - Untuk mengurangi resiko
penurunan kriteria hasil : bad plang jatuh
kekuatan - Terhindar dari resiko - Ajarkan juga keluarga - Kluarga supaya bisa
ektremitas jatuh untuk meminimallkan mengingatkan akan resiko
bawah ( fraktur resiko jatuh jatuh
femur tertutup)
 10. Implementasi
Nama pasien : Tn S
No medrek : Nama : Riki Kurniawan
Tgl/jam No dx Implementasi Respom Paraf
07 I 1. Menganjurkan kepada klien untuk jangan 1. Klien tampak tenang saat Riki
desembe terlalu banyak bergerak agar linu dan melakukan theknik Kurniawan
r 2020 nyerinya tidak terlalu dirasakan relaksasi nafas dalam
2. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam 2. Klien akan melakukan
dan menganjurkan pemberian kompres kompres dingin sesuai
dingin yang telah di anjurkan
3. Memberikan edukasi tentang penanganan 3. Klien dapat memahami
linu nyeri dengan teknik non farmakologi tentang apa yang di
jelaskan oleh mahasiswa
07 II 1. Mengkaji tanda-tanda vital 1. TTV: Riki
desembe 2. Mengajarkan pasien dalam menggunakan TD : 160/90 mmHg Kurniawan
r 2020 alat bantu HR : 89 x/menit
3. Mendukung pasien dalam latihan ROM RR : 20 x/menit
aktif dan pasif 2. Pada saat dilakukan
4. Memotivasi pasien dalam melakukan infom consent klien
aktivitas bersedia dan sangat
5. Mrnganjurkan peningkatan masukan kooperatif saat
cairan dan nutrisi tinggi serat dan diet melakukan diskusi
tinggi protein, karbohidrat, vitamin dan 3. Klien akan melakukan
mineral latihan ROM aktif dan
6. Menyarankan untuk meletakan benda yang pasif
sering digunakan dalam jangkauan pasien 4. Klien akan makan nutrisi
yang tinggi serat dan
protein
karbohidrat,vitamin dan
mineral
5. Klien akan meletakkan
benda yang sering
 digunakan dalam
jangkauan dekat pasien
07 III 1. Menyarankan kepada klien untuk tidak 1. Klien mendengarkan Riki
desembe memaksan banyak bergerak, agar resiko apa yang di sarankan Kurniawan
r 2020 jatuh bisa terhindar oleh perawat dan
2. Hindari jalan licin akan melakukannya
3. Memberikan informasi tentang resiko jatuh 2. Klien akan
yang dapat menghambat penyembuhan mengatakan akan
klien lebih hati-hati dalam
4. Mengajarkan juga keluarga untuk belajar bergerak
meminimallkan resiko jatuh 3. Kluarga dapat
mengingatkan akan
resiko jatuh

7. Evaluasi

No dx Tgl/jam Soap Paraf

1 07 S : klien mengatakan linu nyeri berkurang Riki kurniawan
 desember O : skala nyeri 3 (ringan )
2020 A : masalah teratasi sebagian
P : lanjut intervensi
- Ajarkan theknik relaksasi napas dalam
- Menganjurkan kompres dingin
2 07 S : Klien mengatakan dapat berpindah diatas tempat Riki Kurniawan
desember tidur menggunakan alat bantu
2020 A : Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi
sebagian
P: Lanjut intervensi
- Ajarkan dan pantau pasien dalam penggunaan
alat bantu
- Latihan rentang gerak room aktif dan pasif

3 07 S : Klien dapat melaksanakan apa yang dikatakan Riki Kurniawan

desember mahasiswa
2020 O:-
A : Resiko jatuh dapat teratasi sebagian
P : Pertahankan intevensi

DAFTAR PUSTAKA

Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkam Diagnosa
Medis dan Nanda NIC-NOC. Jogjakarta : Mediaction Jo