RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN KASUS “DIABETES MELITUS”POLI UMUM

PUSKESMAS TEMINDUNG

1) Identitas Klien
Nama : Ibu Luli Andriyani
Umur : 49 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku bangsa : Banjar
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Sentosa
DX Medis : Diabetes melitus
Tgl. Dikaji : 26 Februari 2018

2).  RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan Utama : Klien mengatakan sering kram jari tangan dan pusing. Ada luka
ditelapak kaki kiri.

3). RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Klien mengatakan menderita DM sudah sejak tahun 2010 . Klien tidak pernah
mempunyai riwayat penyakit yang berbahaya seperti hipertensi, jantung. Pada saat anak-
anak klien hanya mengalami sakit batuk, pilek dll. Klien tidak pernah operasi atau
riwayat pembedahan.

Obat-obatan yamng biasa dikonsumsi oleh klien antara lain : Glibenklamit, dan vitamin
diminum secara teratur. Klien biasaya juga berobat ke Puskesmas secara rutin. Klien
tidak mempunyai alergi terhadap makanan, minuman atau obat-obatan. Klien juga tidak
menggunakan alat bantu apapun.

 4).   RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis, seperti: DM, TBC,
Hipertensi

5).   KESEHATAN LINGKUNGAN

Saat pengkajian rumah klien dalam keadaan bersih. Rumah klien terbagi antara ruang
tamu, ruang makan, dan ruang dapur ataupun kamar mandi.

6). POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI

1. Makan Dan Minum

 Ø  Kebiasaan makan sebelum sakit
·         frekuensi                  : 3x / hari
·         jenis                         : nasi  sayur ,lauk.
·         Pantangan                : tidak ada
·         Makanan yang diskai : Semua makanan disukai
·         Makanan yang tidak disukai           : Tidak ada
·   Alergi makanan                      : Tidak alergi makanan
Ø    Kebiasaan minum sebelum sakit  
·         frekuensi                             : 4-5 x / hari (1500cc) / hari
·         jenis                                    : Air putih, teh, kopi
·         Pantangan                           : tidak ada
·         Minuman yang diskai         : Air putih
·         Minuman yang tidak disukai          : Tidak ada
·         Alergi minuman                  : Tidak alergi minuman
Ø  Kebiasaan makan saat sakit
§  frekuensi                             : 3x / hari
§  jenis                                    : nasi  sayur ,lauk.
§  Pantangan                           : Ayam
§  Makanan yang diskai          : Semua makanan disukai
§  Makanan yang tidak disukai          : Tidak ada
§  Alergi makanan                  : Tidak alergi makanan
Ø  Kebiasaan saat sakit
§  frekuensi                             : 1500cc / hari
§  jenis                                    : Air putih, teh, kopi (tawar)
§  Pantangan                           : tidak ada
§  Minuman yang diskai         : Air putih
§  Minuman yang tidak disukai          : Tidak ada
§  Alergi minuman                  : Tidak alergi minuman
2.  Eliminasi
Sebelum sakit : Klien BAB 1x/ hari dengan konsistensi padat dan BAK 4–5x/ hari
dengan warna kuning jernih dan tidak ada keluhan saat BAK
maupun BAB
Saat sakit : Pemenuhan mampu mandiri dengan frekuensi BAK 5-6 x/ hari warna
kuning jernih bau khas urine (amoniak), tidak menggunakan kateter.
BAB 1x/ hari dengan konsistensi padat, bau khas. Tidak menggunakan
obat pencahar

3.  Kebersihan
Sebelum sakit : klien mandi 2x/ hari dan ganti pakaian 1x/ hari keramas 1-2 x/
minggu, sikat gigi 2x/hari memotong kuku 1x/bulan. Semua tindakan
dilakukan secara mandiri.
Saat sakit : Klien mandi 2x/ hari dan ganti pakaian 1x/ hari keramas 1-2 x/ minggu,
sikat gigi 2x/hari memotong kuku 1x/bulan. Semua tindakan dilakukan
secara mandiri.

4.   Pola Istirahat Dan Aktivitas

Sebelum sakit :klien tidur siang kurang lebih1 - 2 jam/hari mulai pukul 12.30–13.30.
 klien tidur malam kurang lebih 6 - 7 jam/hari mulai pukul 22.00-
04.00 , aktivitas 9 – 10 jam
Saat sakit : klien tidak pernah tidur siang
klien tidur malam kurang lebih 6 - 7 jam/hari mulai pukul 22.00-04.00 ,
aktivitas 9 – 10 jam
5.   Kebiasan merokok / alkohol / jamu
Klien tidak pernah minum alkohol / jamu dan merokok hanya kadang-kadang

7).  PENGKAJIAN PER SYSTEM

1. Pernafasan (Breathing)
inspeksi : bentuk thorak simetris, terlihat gerakan naik turun dada (retraksi
interkostal), tak batuk. RR: 20 x/menit, pola nafas reguler, tidak memakai
alat bantu pernapasan.
Auskultasi : Tidak ada bunyi napas tambahan, vesikular disemua lapang paru, broncial
diatas manubrium sterni, bronkhio vesikular di ICS 2
palpasi : terasa vocal vremitus pada lapang paru, tidak ada pembesaran paru
perkusi : terdengar bunyi sonor pada lapang paru
2.  Kardiovaskuler (Blood)
inspeksi : tampak pulsasi didaerah ICS V mid clavicula sinistra
palpasi : terdapat ictus cordis di ICS V midclavicula sinistra, tidak ada nyeri dada
auskultasi : terdengar bunyi jantung I di ICS IV linea mid clavicula sinistra
terdengar bunyi jantung II di ICS II linea sternalis kanan (aorta)
                                                     ICS II linea sternalis kiri (pulmonal)
TD : 110 / 70 mmHg
N : 78x/ menit regular
perkusi : suara pekak pada jantung 

3. Persyarafan (Brain)
Tingkat kesadaran klien compos mentis dengan GCS 4 – 5 - 6, reflek normal,
koordinasi gerak baik, tidak ada kejang
4. Penginderaan
1. Mata
-  Bentuk                     : Normal
-  Pupil                         : Isokor
-  Reflek cahaya           : Positif
-  Gerak bola mata       : Normal
- Medan penglihatan   : Normal
- Buta warna               : Tidak
2.  Hidung
- Bentuk                                 : Normal
- Gangguan penciuman : Tidak
3.  Telinga
-     Bentuk                                   : Normal dan simetris
-     Membran timpani       : Keruh
-     Otorhea                      : Tidak
-     Gangguan pendengaran : Tidak
-     Tinitus                                   : Tidak
4.   Perasa (lidah)                 : Normal
5.   Peraba                            : Normal
6.   Perkemihan (Blader)
 -     Masalah kandung kemih : Normal tidak ada masalah
-     Produksi urine                  : ± 1000 cc/hari
-     Warna                               : Kuning bau amoniak
7.   Percernaan ( Bowl ) :mulut selaput lendir lembab, tidak ada nyeri telan dan tak
ada pembesaran kelenjar tyroid
8. abdomen
a.      inspeksi : normal, bentuk simetris, umbilicus cekung
b.      auskultasi : bising usus 6 - 8x/ menit
c.       palpasi : tak ada nyeri tekan dan nyeri lepas, kembung -, asites -, tidak
ada pembesaran hepar maupun lien
d.      perkusi : terdengar bunyi tympani pada abdomen
e. masalah usus besar dan rectum : tidak ada masalah usus besar yang
menonjol
9.   Otot, Tulang Dan Integumen (Bone)
1.  Otot dan tulang : Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai bebas
Tidak ada fraktur, dislokasi, haematum, Kekuatan otot  5        5
                                                                                         5        5
2.  Integumen
-  Warna kulit   : Sawo matang, terdapat luka pada telapak kaki kiri
dengan luka ± 2 cm dan masih basah, kotor dibiarkan terbuka dan
tidak terbungkus
-   Akral        : Hangat
-   Turgo        : Elastik, kembali dalam < 2detik

10. Reproduksi
Jenis kelamin Perempuan, betuk normal, bersih
11. Endokrin
1.      Faktor alergi  : Klien tidak mempunyai alergi makanan atau minuman
2.      Kelainan endokrin : Klien mempunyai kelainan endokrin dan klien
sekarang menderita penyakit DM

X.      RIWAYAT PSIKOSOSAL

1.      Interaksi Social : Klien dapat berinteraksi dengan baik dengan keluarga,
masyarakat dan klien juga kooperatif sat ditanya tentang riwayat penyakitnya
2.      Konsep Diri : Klien tidak malu dengan penyakit yang dideritanya saat ini .
3.      Spiritual : klien bergama Islam. Klien selalu taat menjalankan ibadahnya

XI.      PEMERIKSAAN PENUNJANG

·        

XII.      TERAPI MEDIK

·        
 ANALISA DATA

No Dx Data Penunjang Masalah Etiologi

I DS : Klien mengatakan kakinya masih kelihatan Resiko perluasan Luka terbuka
basah dan masih kotor infeksi
DO :
§  Tampak luka terbuka ± 2 cm di telapak kaki
kiri
§  Luka terdapat cairan luka masih basah
§  Skala nyeri : 2
§  TTV TD     : 110/70 mmHg
N       : 78 x/mnt

II DS : Klien mengatakan belum mengerti tentang Kurang Kurang

perawatan luka yang benar pengetahuan terpaparnya
DO : tentang perawatan informasi
§  Luka terlihat kotor luka
§  Luka terlihat basah
§ Luka dibiarkan terbuka dan tidak terbungkus

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal NO.Dx Tujuan / Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional
1 Setelah dilakukan 1.kaji daerah luka dan 1.Mengatur kondisi luka dan
tindakan keperawatan perhatikan perluasan untuk mengetahui adanya tanda-
selama 4x24 jam, luka tanda inflamasi
diharapkan tidak terjadi
perluasan infeksi. 2. lakukan perawatan 2. Mencegah masuknya bakteri
Kriteria hasil : luka dengan teknik mengurangi resiko infeksi
§ Tidak ada tanda-tanda steril nasokomial
kemerahan sekitar 3.Bersihkan pus pada 3. Pus dapat menyebabkan rasa
luka daerah yang luka sakit pada luka
§  Tidak ada pus 4.Berikan drainase 4. Pemasangan drainase
pada luka memberikan kemudahan untuk
membersihkan purulen dan
jaringan nekrotik
5. Bungkuslah luka 5.Menghindari bakteri masuk
dengan kasa steril kedaerah luka
6.Anjurkan klien 6. Mempercepat penyembuhan
menjaga kekeringan
luka
1 Setelah dilakukan penyuluhan
selama 1x 30 menit diharapkan
pasien dan keluarga pasien
mengerti tentang cara rawat
luka Dengan kriteria hasil klien
dan keluarga mampu :
1. Menjelaskan pengertian luka
2.Menyebutkan jenis-jenis luka
3.Menyebutkan persiapan
perawatan luka
4. Menjelaskan pelaksanaan
rawat luka
5. Menjelaskan hal-hal yang
perlu diperhatikan selama
rawat luka
1. Membuka kegiatan penyuluhan 1.      Memperkenalkan diri
2. Mengkaji tingkat pengetahuan pasien dan 2.      mengetahui tingkat
keluarga pengetahuan tentang
3. Mendiskusikan dengan pasien dan keluarga luka
tentang: 3.      Agar klien mengerti
dan memahami cara-cara
1. Pengertian luka perawatan luka yang
2. Jenis-jenis luka benar
3. Persiapan perawatan luka
4. Pelaksanaan rawat luka 4.      Mengetahui tingkat
5. Hal - hal yang perlu diperhatikan selama rawat keseriusan pasien dalam
luka menerima penyuluhan
5.      Klien bisa lebih
4.Mengobservasi respon keluarga dan pasien selama mengerti tentang rawat
kegiatan luka
5. Memberikan kesempatan keluarga dan pasien 6.      Menguatkan
untuk bertanya. pengetahuan klien
6. Menjelaskan ulang materi yang belum jelas. 7.      Mengkaji tingkat
7.Mengevaluasi pengetahuan keluarga dan pasien pengetahuan klien
setelah diberikan pendidikan kesehatan.
8. Memberikan pujian.
 IMPLEMENTASI
                  

Tanggal Jam No.Dx Implementasi

08.30– 10.00 I 1.  Mengkaji daerah luka
2.  Melakukan pembersihan luka dengan larutan NaCl
3.  Membersihkan plasma yang keluar
4.  Mengangkat jaringan yang telah mati
5.  Membersihkan dengan NaCl
6.  Memberikan obat betadin
7.  menutup luka dengan kasa steril
8.  Menganjurkan klien menjaga kekeringan luka
9.  Tes GDA

1.   Membuka kegiatan penyuluhan

11.00- 11.45 II 2.   Mengkaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
3.   Mendiskusikan dengan pasien dan keluarga tentang:
4.   Pengertian luka
5.   Jenis-jenis luka
6.   Persiapan perawatan luka
7.   Pelaksanaan rawat luka
8.   Hal - hal yang perlu diperhatikan selama rawat luka
9.   Mengobservasi respon keluarga dan pasien selama
kegiatan
10.  Memberikan kesempatan keluarga dan pasien untuk
bertanya.
11.  Menjelaskan ulang materi yang belum jelas.
12.  Mengevaluasi pengetahuan keluarga dan pasien
13.  Memberikan pujian.
 CATATAN PERKEMBANGAN

No.Dx      Tanggal :     Tanggal :

I S : Klien mengatakan kakinya masih S : Klien mengatakan kakinya sudah
basah tapi sudah bersih kering dan bersih
O: O:
§  Tampak luka tertutup kasa ± 5 cm di §  Tampak luka tertutup kasa ± 5 cm di
telapak kaki kiri telapak kaki kiri
§  Luka masih basah tertutup kasa §  Luka sudah mulai kering dan tertutup
§  TTV TD     : 140/90 mmHg kasa
N       : 80 x/mnt §  TTV TD     : 130/80 mmHg
A : Masalah teratasi sebagian N       : 84 x/mnt
P : Intervensi dilanjutkan (1 s/d 6) A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi (1 s/d 6)
dilanjutkan  keluarga pasien

II S : Klien dan keluarga mengatakan sudah

mengerti tentang perawatan luka yang
benar
O:
§  Klien tampak kooperatif saat
dilakukan penyuluhan
§  Klien dan keluarga mengajukan
pertanyaan tentang perawatan luka
yang belum dimengerti
§  Keluarga klien mendemonstrasikan
tentang perawatan luka yang benar
A : Masalah teratasi
P  : Intervensi dihentikan
 EVALUASI

Tanggal No. Dx Evaluasi

I S : Klien mengatakan kakinya sudah kering dan bersih
O:
§  Tampak luka tertutup kasa ± 5 cm di telapak kaki kiri
§  Luka sudah mulai kering dan tertutup kasa
§  TTV TD     : 110/70 mmHg
N       : 78 x/mnt
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi (1 s/d 6) dilanjutkan  keluarga pasien

II S : Klien dan keluarga mengatakan sudah mengerti tentang

perawatan luka yang benar
O:
§  Klien tampak kooperatif saat dilakukan penyuluhan
§  Klien dan keluarga mengajukan pertanyaan tentang
perawatan luka yang belum dimengerti
§  Keluarga klien mendemonstrasikan tentang perawatan luka
yang benar
A : Masalah teratasi
P  : Intervensi dihentikan