ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

I DENGAN POST OP FRAKTUR

VERTEBRA LUMBAL 4 DAN 5 DESA SUKAMAJU KECAMATAN
MAJALAYA

Diajukan untuk memenuhi memenuhi salah satu tugas Mata Kuliah

Keperawatan Medikal Bedah Profesi Ners XXXIX

Oleh :

Leni Astria

220112190598

PROGRAM PROFESI NERS XXXIX

UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
BANDUNG
2020
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : NY. I
Usia : 65 tahun
Jenis Kelamin :Perempuan
Agama : Islam
Pelaku rawat :
Alamat : Kp. Balekambang rt 001 rw 15 Ds Sukamaju Kec. Majalaya Kab
Bandung
UPK/Doctor :
Diagnosa : Fraktur
Tanggal pengkajian : 15 Desember 2020
2. IDENTITAS KELUARGA
Nama : Tn. P
Usia : 70 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Kp. Balekambang Rt 001 Rw 15 Ds. Sukamaju Kec. Majalaya
Kab. Bandung
3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh pegel-pegel pada kaki dibawah lutut sampai telapak kaki
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada dilakukan pengkajian klien mengatakan pegel-pegel pada kaki dibawah lutut
sampai telapak kaki. Pegel dirasakan sepanjang hari, pegal dirasakan berkurang
apabila klien melakukan olahraga atau dengan meminum obat piroxicam, novadek
dan vitamin seperti miticobal atau neurodex ( vitamin khusus untuk lumbal)
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Menurut penuturan klien pada saat pertama kali jatuh yaitu pada tahun 1999, waktu
itu klien melakukan olahraga badminton, kemudian klien sampai berhenti dulu dalam
kegiatan badminton nya itu sekitar 6 tahunan. Teman klien mengajak lagi untuk
badminton dan klien pun mau diajak temen nya itu. Ketika klien badminton lagi,
klien terpeleset jatuh dengan posisi duduk, beberapa kali. Langsung terasa pegal dan
sedikit Nyeri, sempet dibawa ke tukang pijat sama suami Karena tidak menduga
terjadi patah tukang ekor. Klien pun lanjut lagi badminton Karena hobby dan jatuh
lagi, setelah kerasa lagi dibawa ke dokter saraf ternyata ada lengkungan pada lumbal
4 5 dilihat dari hasil rongsenan, tetapi dokter saraf tidak menyadari/menyarankan
harus di RMI atau RMS, malah di suruh kontrol sampai merasa bosan. Klien sampai
berobat ke Cianjur, Harus. Tahun 2007 parah banget sampai tidak bisa jalan,
kemudian dibawa ke dokter di al ihsan namun tidak disuruh dirawat. Kemudian di
RMD di RSHS sebelum di operasi 2009 tidak ketemu hasilnya,kali di RMI dan di
dapatkan hasilnya tulang belakang sudah hancur kemudian di operasi selama 11-12
hari. Klien sebelumnya sempat di rawat di RS Karena DBD tahun 2002, tidak bisa
jalan tahun 2005 dan 2008 di RS Marlina
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurut penuturan klien vampire semua di keluarganya memiliki riwayat penyakit
hipertensi mulai dari ibunya klien, neneknya
e. Riwayat Psikososial Spiritual
1. Riwayat Psikologi
 Klien mengatakan mulai bisa menerima dengan ikhlas dan selalu berdoa supaya
di kuatkan, mungkin itu yang terbaik untuk klien.
2. Riwayat Sosial
Klien saat berada di rumah ditemani suaminya, pasien kooperatif saat dilakukan
pengkajian serta saat dilakukan tindakan keperawatan.
3. Riwayat Spritual
Klien beragama islam, kebutuhan beribadah klien terpenuhi, selalu melaksanakan
shalat 5 waktu walaupun dalam keadaan tidur atau duduk.ibadahnya menjadi
lebih khusyu.
f. Riwayat ADL

No Jenis aktivitas Sebelum Sakit Saat sakit

1. Nutrisi
Makan
- Frekuensi 2-3 kali sehari 2-3 kali sehari
- Banyak 1 porsi/sekali makan 1 porsi/sekali makan
- Jenis Nasi, lauk, sayur Nasi, lauk, sayur
- Pantrangan Tidak ada Tidak ada
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
Minum
- Frekuensi 7-8 gelas /hari 7-8 gelas/hari
- Jenis Air Putih Air Putih,
2. Eliminasi
BAK
- Frekuensi 3-4x/hari Selama mengalami patah
- Warna Kuning jernih tulah BAK klien tetap normal
- Keluhan Tidak ada tidak ada keluhan

BAB Untuk BAB juga tidak ada

- Frekuensi 1x/hari kendala, tetap normal 1x/hari
 - Konsistensi Semi padat Padat

- Keluhan Tidak ada Tidak ada keluhan

3. Istirahat tidur
- Kuantitas tidur 7-8 jam/hari 7-8 jam/hari
- Kualitas tidur Nyenyak Nyenyak
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
4. Aktivitas Klien kebanyakan hanya
- Sehari-hari Klien biasa melakukan duduk di tengah rumah, dan
- Olahraga aktivitas sehari-harinya ber kalo pagi berjemur sambil
olahraga badminton dengan duduk di depan rumah
teman-temannya

5. Kebersihan Diri
- Mandi 2x/hari 1x/ hari
- Gosok gigi 2x/hari 1x/ hari
- Kebersihan kuku Bersih dan pendek

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : compos mentis. GCS = E4 M6 V3
c. Tanda-Tanda Vital
TD : 140/80 mmHg
HR : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 34,50C
d. Antropometri
TB : 160 cm
BB sebelum sakit : 72 kg
 BB saat sakit :-

IMT :

e. Pemeriksaan Head to Toe

Pemeriksaan Hasil
Kepala
Inspeksi Kepala tidak ada lesi, klien mampu menoleh kiri dan
kanan, rambut klien berwarna hitam, penyebaran rambut
merata, keadaan kulit kepala dan rambut bersih.
Palpasi Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan kepala
Mata
Inspeksi Bentuk mata simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak
ikterik, reflek cahaya (+), reflek mengedip (+), fungsi
penglihatan normal pasien dapat melihat dengan jelas,
pergerakan bola mata baik klien dapat menikuti ke segala
arah.
Palpasi Tidak ada oedema palpebral
Hidung
Inspeksi Bentuk simetris, fungsi penciuman normal
Palpasi Tidak ada nyeri tekan
Telinga
Inspeksi Bentuk simetris, tidak ada pengeluaran serumen, fungsi
pendengaran baik, klien dapat diajak berbicara dengan
suara normal pada jarak normal.
Palpasi Keadaan bersih, tidak ada kemerahan, tidak ada nyeri
tekan,.
Mulut dan Gigi
Inspeksi Keadaan rongga mulut gigi dan lidah bersih, mukosa
bibir lembab, warna mukosa bibir merah muda, tidak ada
caries, fungsi pengecapan baik, kemampuan mengunyah
dan menelan baik, klien dapat menggerakkan lidah ke
arah depan, samping kiri dan kanan. Reflek menelan (+)
Leher
Inspeksi Klien dapat menoleh ke arah kanan dan kiri
 Pemeriksaan Hasil
Palpasi Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Dada
Inspeksi Bentuk dada simetris, pergerakan dinding dada simetris,
irama nafas reguler, irama jantung reguler dan nampak
bersih.
Palpasi Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan,
Perkusi Resonan di semua lapang paru, ICS 1-6 pekak
Auskultasi Suara paru vesikuler, Ronchi (-). Terdengar suara S1 lup
S2 dub
Abdomen
Inspeksi Bentuk perut sedikit cembung
Auskultasi Bising usus terdengar frekuensi 6 x/menit
Palpasi Tidak ada distensi kandung kemih, tidak terdapat
hepatosplenomegali
Perkusi Tidak ada mual muntah
Ekstremitas
Ekstremitas Atas Tangan kiri dan kanan dapat digerakkan dengan baik,
kekuatan otot klien berada pada skala 5, pergerkan
normal penuh, dibuktikan klien mampu menggenggam
dengan erat dan menangangkat kedua tangannya ke atas.
Ekstremitas Bawah Terdapat linu dan pegal-pegal pada tulang belakang
turgor kulit baik, CRT < 2 detik, akral hangat.

Genital
Inspeksi -
Status Neurologis
-

f. Pengkajian Sistem Saraf

Sistem Saraf
I Dapat membedakkan bau
II Penglihatan baik, lapang pandang normal
III, IV, VI Pupil bereaksi terhadap cahaya (+), pupil isokor, pergerakkan bola
mata normal
V Wajah masih bisa merasakkan sensasi tajam dan bisa membuka
mulut
VII Pasien mampu mengikuti instruksi untuk mengerutkan dahi,
tersenyum dan mengangkat alis, posisi mulut saat tersenyum
simetris, pergerakkan wajah juga simetris
 VIII Fungsi pendengaran baik, klien bisa mendengar dengan baik.
IX Klien dapat membedakkan rasa makanan
X Reflek menelan (+)
XI Dapat menengok ke arah kanan dan kiri dan saat diberikanan
tahanan dapat menolaknya dengan baik, dapat mengangkat bahu
ketika diberikan tahanan
XII Pergerakkan lidah bebas, tidak terdapat deviasi saat menjulurkan
lidah

g. Risiko Jatuh

No Resiko Skor Nilai

1. Mempunyai riwayat jatuh, baru atau tiga bulan terakhir
a. Tidak 0 0
b. Ya 25
2. Diagnosis sekunder >1
a. Tidak 0 0
b. Ya 25
3. Ambulasi berjalan
a. Bedrest/dibantu perawat 0 30
b. Penyangga/tongkat/walker/kursi roda 30
c. Mencengkram furmiture 15
4. Terpasang IV line/pemberian anti koagulan
(heparin)/obat lain yang mempunyai efek samping jatuh 0
a. Tidak 0
b. Ya 20
5. Cara berjalan/berpindah
a. Normal/bedrest/imobilisasi 0 20
b. Kelelahan dan lemah 10
c. Keterbatasan/terganggu 20

6. Status mental
a. Nomal/sesuai kemampuan diri 0 0
b. Lupa keterbatasan diri/penurunan kesadaran 15
TOTAL SKOR 35
Interpretasi :
Skor 0-24 tidak beresiko
Skor 25-50 resiko rendah
Skor ≥51 resiko tinggi

5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
-
6. TERAPI

Nama Obat Dosis Kegunaan

Ibunya profen 1x1 /hari (oral) Selain mengatasi nyeri
dan peradangan,
ibuprofen juga
digunakan sebagai obat
penurun panas.
Dexametason 1x1 /hari (oral) untuk mengatasi
peradangan (anti
inflamasi), rheumatik
arthritis, alergi
dermatitis, rhinitis
alergi
Fredison 1x1 /hari (oral) untuk mengurangi
peradangan pada
alergi, penyakit
autoimun, penyakit
persendian dan otot,
serta penyakit kulit
B1 1x1/ hari (oral) vitamin yang berperan
dalam penggunaan
karbohidrat menjadi
sumber energi bagi
tubuh. Tiamin juga
membantu menjaga
fungsi saraf agar tetap
baik.
Piroxicam 1x1/hari (oral) obat antiinflamasi
nonsteroid dari kelas
oxicam yang
digunakan untuk
meringankan gejala
kondisi peradangan
yang menyakitkan
seperti radang sendi.
Piroxicam bekerja
dengan mencegah
produksi prostaglandin
endogen yang terlibat
dalam mediasi nyeri,
kekakuan, kelembutan
dan pembengkakan.
 Meticobal (lumbal) 2x1/hari merupakan obat yang
yang diindikasikan
untuk pengobatan
penyakit anemia,
neuropati perifer
(gangguan yang terjadi
akibat kerusakan pada
sistem saraf tepi).

Amlodipin 5mg 1x1/hari obat penghambat

saluran kalsium yang
digunakan untuk
mengobati tekanan
darah tinggi dan
penyakit arteri koroner.

7. ANALISA DATA

No Analisa Data Etiologi Problem

1 Ds : Tindakan bedah Gangguan persepsi
- Klien mengatakan sensori
tidak terasa ketukan Post op
reflek hammer pada
saat dilakukan
pemeriksaan Gangguan persepsi sensori
menggunakan reflek
hammer
- Hanya sedikit terasa
ada sentuhan.
Do:
- ektremitas atas TD :
120/80 mmHg
- ektremitas bawah TD :
140/100
- Nadi : 70x/menit
 ( ektremitas atas dan
bawah)

2 Ds : Trauma langsung Hambatan mobilitas

- Klien mengatakan linu fisik
pegal bertambah pada Fraktur
saat melakukan
pergerakan Dekontinuitas tulang
Do:
- Kekuatan otot kaki Perubahan jaringan sekitar
ekstremitas bawah 5L
- Skala nyeri 5 (sedang) Pergeseran fragmen tulang
dari rentang 0-10
- Kaki terasa pegal- Deformitas
pegal dari mulai
bawah lutut sampai Gangguan fungsi ektremitas
telapak kaki
Hambatan mobilitas fisik
3 DS : Tindakan bedah defisit pengetahuan
- klien mengatakan Pre op
awalnya tidak tahu
mengenai penyakitnya,
Defisit pengetahuan
bahwa sakitnya itu
ternyata patah tulang
belakang
DO :
- Tanda-Tanda Vital
TD : 140/80
mmHg
HR : 90x/menit
RR : 20 x/menit
-
8. DAFTAR DIAGNOSA
1. Persepsi sensori berhubungan dengan adanya penurunan sensori post op fraktur
vertebra lumbal 4 dan 5
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan rangka
neuromuskuler, terapi restriktif (imobilisasi).
3. Defisit pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan pengetahuan penyakitnya
9. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervansi Rasional

`1 Setelah diberikan asuhan Palpasi
Persepsi sensori keperawatan selama 2x24 jam - cek arteri 1. Untuk merasakan ada
rangsangan tidaknya yang kanan
berhubungan diharapkan persepsi sensori - cek angkel brahial indeks
dengan adanya dapat teratasi, dengan kriteria - cek reflek hammer maupun yang kiri

penurunan 2. Untuk mengetahui kekuatannya

hasil :
sensori post op berapa setelah dilakukan palpasi
fraktur vertebra brahial antara ekstremitas atas dan
lumbal 4 dan 5 ekstremitas bawah.
3. Untuk mengetahui ada tidaknya
rangsangan setelah dilakukan
ketukan dengan reflek hammer

2. Gangguan Setelah dilakukan

tindakan 1. Pertahankan pelaksanaan 1. Memfokuskan perhatian,
mobilitas fisik keperawatan 1x24 jam aktivitas rekreasi terapeutik meningkatakan rasa
(radio, koran, kunjungan kontrol diri/harga diri,
berhubungan gangguan mobilitas fisik dapat teman/keluarga) sesuai membantu menurunkan
dengan teratasi dengan kreteria hasil : keadaan klien isolasi sosial.
2. Bantu latihan rentang gerak
kerusakan - Klien dapat 2. Meningkatkan sirkulasi
pasif aktif pada ekstremitas
rangka meningkatkan/memp darah muskuloskeletal,
yang sakit maupun yang
ertahankan mobilitas mempertahankan tonus
neuromuskuler, sehat sesuai keadaan klien.
- Dapat otot, mempertahakan gerak
3. Bantu dan dorong
nyeri, terapi mempertahankan sendi, mencegah
perawatan diri
 restriktif posisi fungsional (kebersihan/eliminasi)
kontraktur/atrofi dan
(imobilisasi) - meningkatkan sesuai keadaan klien.
mencegah reabsorbsi
kekuatan/fungsi 4. Ubah posisi secara periodik
kalsium karena imobilisasi.
yang sakit dan sesuai keadaan klien.
mengkompensasi 3. Meningkatkan
bagian tubuh kemandirian klien dalam
menunjukkan perawatan diri sesuai
tekhnik yang kondisi keterbatasan klien.
memampukan 4. Menurunkan insiden
melakukan aktivitas komplikasi kulit dan
- pernapasan (dekubitus,
atelektasis, penumonia)
3. Defisit - Setelah diberikan 1.berikan penilaian tentang 1. Agar klien mengetahui
pengetahuan tindakan keperawan 1x24 tingkat pengetahuan pasien bagaimana proses
berhubungan jam defisit pengetahuan tentang proses penyakit yang terjadinya fraktur tulang
dengan dapat teratasi dengan spesifik belakang
penyakitnya kriteria hasil : 2. Jelaskan tanda dan gejala 2. Agar klien dan keluarga
- Pasien dan keluarga yang biasa muncul pada lebih memahami lagi
menyatakan pemahaman penyakitnya setelah mengetahui tanda
tentang penyakit, kondisi, 3. Identifikasi kemungkinan dan gejala pada
prognosis, dan program penyebabnya penyakitnya
pengobatan 4.berikan informasi pada 3untuk lebih memudahkan
- Pasien dan keluarga pasien mengenai penyakitnya penanganan dalam
mampu melaksanakan pemberian tindakan
prosedur yang dijelaskan farmakologi maupun non
 secara benar farmakologi setelah
- Pasien dan keluarga mengetahui penyebabnya
mampu menjelaskan penyakit
kembali apa yang 4.dengan adanya informasi
dijelaskan perawat/tim lebih menambah lagi
kesehatan lainnya wawasan dan pengetahuan
pasien
 10. Implementasi
Nama pasien : NY. I
No medrek : Nama : Leni Astria
Tgl/jam No dx Implementasi Respon Paraf
16 I 1. Menganjurkan kepada klien untuk 1. Klien mulai bisa Leni Astria
desember melakukan latihan rom aktip dan pasif mengikuti apa yang di
2020 2. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam ajarkan
apabila kasih terasa ada pegal Linunya 2. Klien akan melakukan
3. Memberikan edukasi tentang penurunan theknik relaksasi nafas
sensorinya diakibatkan oleh apa. dalam jika nanti mulai
lagi ada rasa pegal
3. Klien dapat memahami
tentang apa yang di
jelaskan oleh mahasiswa
16 II 1. Mengkaji tanda-tanda vital 1. TTV: Leni astria
desember 2. Mengajarkan pasien dalam menggunakan TD : 140/80 mmHg
2020 alat bantu HR : 90 x/menit
3. Mendukung pasien dalam latihan ROM RR : 20 x/menit
aktif dan pasif 2. Pada saat dilakukan
4. Memotivasi pasien dalam melakukan infom consent klien
aktivitas bersedia dan sangat
5. Menganjurkan peningkatan masukan kooperatif saat
cairan dan nutrisi tinggi serat dan diet melakukan diskusi
tinggi protein, karbohidrat, vitamin dan 3. Klien akan melakukan
mineral latihan ROM aktif dan
6. Menyarankan untuk meletakan benda pasif
yang sering digunakan dalam jangkauan 4. Klien akan makan nutrisi
pasien yang tinggi serat dan
protein
karbohidrat,vitamin dan
mineral
5. Klien akan meletakkan
 benda yang sering
digunakan dalam
jangkauan dekat pasien
16 III 1. Memberikan penilaian tentang tingkat Setelah men Leni Astria
desember pengetahuan pasien tentang proses penyakit dapatkan informasi
2020 yang spesifik klien mengatakan
2. Menjelaskan tanda dan gejala yang biasa menjadi lebih tahu
muncul pada penyakitnya mengenai
3. Mengidentifikasi kemungkinan penyakitnya dan cara
penyebabnya penanganan nya
4.Memberikan informasi pada pasien
mengenai penyakitnya

7. Evaluasi

No dx Tgl/jam Soap Paraf

1 16 S : klien mengatakan sudah melakukan apa yang di leni Astria
desember ajarkan dan di anjurkan
 2020 O:-
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjut intervensi

2 16 S : Klien mengatakan dapat berpindah diatas tempat Leni astria

desember tidur menggunakan alat bantu
2020 A : Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi
sebagian
P: Lanjut intervensi
- Ajarkan dan pantau pasien dalam penggunaan
alat bantu
- Latihan rentang gerak room aktif dan pasif

3 16 S : Klien dapat melaksanakan apa yang dikatakan Leni astria

desember mahasiswa
2020 O:-
A : defisit pengetahuan dapat teratasi
P : Pertahankan intevensi

DAFTAR PUSTAKA

Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkam Diagnosa
Medis dan Nanda NIC-NOC. Jogjakarta : Mediaction Jo