ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

E ((70 TAHUN) DENGAN

DIAGNOSA MEDIS STROKE INFARK DI RUANG
UTSMAN BIN AFFAN 1 RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH AL-IHSAN
PROVINSI JAWA BARAT

Diajukan untuk memenuhi tugas Praktik Keperawatan Medikal Bedah Holistik

Islami Program Pendidikan Profesi Ners

Pembimbing:
Ns. Anggriyana Tri Widiandi, S.Kep, M.Kep

Disusun oleh:
Septiani Sapta Artha
402023106

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH BANDUNG
Jl. KH. Ahmad Dahlan Dalam No. 6 Bandung
2023
A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
Nama pasien : Ny. E
Tanggal lahir : 1 Juli 1953
Usia : 70 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Baleendah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Status matital : Cerai Anti
Nomor RM :00727429
Diagnosa Medis : Stroke Infark
Tanggal Pengkajian : 27 November 2023
Tanggal Masuk RS :5 November 2023

2. Identitas penanggung jawab pasien

Nama : Tn.B
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan :SMA
Hubungan dengan pasien : Anak
Alamat : Baleendah

3. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama :
Pasien mengeluh tidak bida menggerakan bagian ekstremitas kanan
b. Riwayat kesehatan sekarang :
1 SMRS pasien mengeluh ketika bangun tidur lemas dan sulit megerakan ekstremitas
atas dan bawah sebelah kanan. Pasien dibawa ke IGD pada tanggal 25 November
2023 pada pukul 10.20 dan diberikan terapi obat, infus wida 2A, dan dilakukan
pemberian terapi farmakologi citicoline, dan pantoprazole, lalu setelahnya dilakukan
pemeriksaan CT Scan dan Rongten Thorax. Ketika dilakukan pengkajian pada
tanggal 27 November 2023 pasien mengeluh lemas dan tidak bisa menggerakan
ekstremitas atas dan bawah sebelah kanan.
c. Riwayat kesehatan dahulu :
Pasien memiliki Riwayat penyakit hipertensi dan rutin meminum obat tetapi
terkadang terlewat karena lupa. Keluarga pasien mengatakan bahwasannya, pasien
pernah mengalami kondisi yang sama pada tahun 2010 karena jatuh dari kursi dan
tekanan darahnya tinggi, pada tahun 2015 jatuh ketika sedang akan berdiri, dan pada
tahun ini. Keluarga pasien mengatakan bahwa ketika bangun tidur bicara pasien
 sudah rero, lemas dan susah menggerakan ekstremitas atas dan bawah bagian kanan.
d. Riwayat kesehatan keluarga :
Orang tua pasien memiliki Riwayat hipertensi, tetapi tidak mempunyai Riwayat
penyakit diabetes, jantung asma mapun penyakit yang sedang pasien derita saat ini.
4. Riwayat psikososial spiritual
a. Data psikologis
Klien mengatakan tidak pernah terganggu dengan kondisinya, dan berkata semua
kejadian yang terjadi dalam hidupnya sudahs esuai dengan kehendak Allah SWT.
Klien dan keluarga mengatakan jika menerima kondisinya yang sekarag dikarenakan
ini juga bukan merupakan kondisi yang pertama kali karena pernah mengalami
kondisi yang sama pada tahun 2010 dan 2015 lalu.
b. Data social
Klien merupakan seorang ibu rumah tangga, kegiatan sehari-hari klien hanya dirumah
saja. Klien mengatkan aktif melakukan sosialisai dengan tetangga sekitar rumah,
tetapi tidak ikut serta dalam kegiatan kelompok masyarakat. Selama di rumah sakit,
klien berinteraksi dengan baik dengan perawat, dokter , tenaga Kesehatan lain
maupun pada pasien sekamar.
c. Data spiritual
Ketika sebelum sakit, pasien melakukan solat 5 wakrtu. Ketika sakit pasien tetap
melakukan kewajiban solat dengan cara berbaring.

5. Pola aktivitas hidup sehari-hari

No Kebiasaan Di rumah Di rumah sakit
1. Nutrisi
Makan  Nasi, sayur,  Mengkonsumsi
 Jenis ayam, ikan makanan dari RS
 Frekuensi  3x/hari  3x/hari
 Porsi  1 porsi habis  Habis 1/2
 Keluhan  Tidak ada  Kesulitan makan
keluhan dan menelan
karenan rero
Minum  Air putih, susu,  Air putih
 Jenis the.  800 cc/hari
 Frekuensi  4-5 gelas/hari  Tidak ada
 Jumlah (cc)  800-100cc
 Keluhan kurang lebih
 Tidak ada
2. Eliminasi
BAB
 Frekuensi  1 x/hari  Belum BAB ketika
  Warna  Kuning khas masuk rumah sakit
 Konsentrasi  Lembek
 Keluhan  Tidak ada
BAK
 Frekuensi  5x/hari  5x/hari
 Warna  Kuning  Kuning
 Konsentrasi  Banyak  Banyak
 Keluhan  Tidak ada  Tidak ada keluhan
keluhan
3. Istirahat dan tidur
 Waktu tidur
o Malam, pukul  20.00 WIB  19.00 WIB
o Siang, pukul  Tidak tentu  Tidak tentu
 Lamanya  6-8 jam  8-10 jam
 Keluhan  Tidak ada  Tidak ada keluhan
4. Kebiasaan diri
 Mandi  1-2x/hari  Belum mandi
 Perawatan rambut  1 minggu 2 kali  Belum keramas
 Perawatan kuku  Apabila sudah  Kuku bersih dan
 Perawatan gigi Panjang pendek
 Ketergantungan  Mandiri  Dibantu
 Keluhan  Tidak ada  Keadaan klien
tampak bersih, klie
diseka sehari 2x,
gigi klien tampak
bersih, klien tidak
bau badan, rambut
klien tampak lepek.

6. Pemeriksaan fisik
Penampilan umum : Lemas
Kesadaran : Compos Mentis - GCS 15 (E4M6V5)
Tanda-tanda vital : TD = 163/85 mmHg
HR = 87 kali/menit
RR = 20 kali/menit
S = 37,7 OC
Status Anopometri : BB = 50 kg
: TB = 153cm
a. Kepala
Rambut oasiwen berwarna hitam dan terdapat uban, rambut pasien lepek, tidaka
terdapat nyeri tekan dan tidak ada krepitasi.
b. Mata
Bentuk mata pasien simetris, konjungtiva an anemis, skleras an ikterik, tiada ada
nyeri tekan, pergerakan bola mata baik ke segala arah, reflek pupis mengecil ketia
diberikan rangsangan cahaya. Pasien mengeluh spenglihatan sudah tidak terlalu
jelas.
c. Hidung
Hidung simetris, tidak ada secret, tidak ada pernapasn cuping hidung, tidak ada
nyeri tekan, fungsi penciuman baik, tidak terpasang oksigen.
d. Mulut
Mukosa bibir klien lembab, bibir tampak pucat, lidah klien berwarna putih, fungsi
pengecap baik, tidak ada caries gigi, sebagian gigi sudah ompong. Fungsi pengecap
baik.
e. Telinga
Bentuk telinga simetris, tidak ada edemas, tidak ada erdarahan, tidak ada nyeri,
lubang telinga bersih. Ketajaman pendengaran klien sudah menurun, klien dapat
menedengar dengan jelas asala dengan intonasi yang lebih tinggi.
f. Leher
Bentuk leher simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat hiperpigementasi kulit,
tidak ada pembengkakan kelenjar, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, klien
mengeluh sedikit susah menelan.
g. Dada anterior
Bentuk dada simetris antara kanan dan kiri, tidak terdapat otot bantu pernafasan,
tidak ada edema, tidak ada lesi, pergeirakan dadas iemetris, voval fremitus baik,
suara paru vesikuler, tidak terdapat nyeri tekan, perkusi dinding dada resonan, tidak
terdapat suara nafas tambahan.
h. Dada posterior
Tidak terdapat kelainan bentuk, pada saat diperkusi tersapat suara resonan, suara
nafas vesikuler, pasien mnegeluh hyero dan perih pada bagian belakang bahu
dikarenakan herpes yang diderita.
i. Abdomen
Bentuk abdomen simetris, tidak terdapat hiperpiemntasi, warna kulit kuning
langsat, tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat penumpukan cairan, tidak terba adanya
pembesraan hepar, tidak ada asites, ketika diperkusi terdapat suara tympan, bising
usus 7x/menit.
j. Ekstremitas atas
ROM tangan kiri dapat digerakan dengan bebas ke segala arah, untuk bagain
kanan, mengalami kesulitan dalam menggeraakan ke seglaa arah maupun melakuk
 gerakan fleksi dan ekstensi pada persendian tidak ada nyeri pada area tangan.
Kekuatan otot tangan kiri: 5/5. Kekuatan otot tangan kanan 4/5.
k. Ekstremitas bawah
Akral hangat, tidak ada edema, ROM kaki kiri dapat bergerak ke segala arah.
Terdapat kelemahan pada kaki kanan dengan kekuatan otot kaki kanan 3/5 dan
kekuatan otot kaki kiri 5/5.
l. Sistem Persarafan
 N1 (Olfaktorius): pasien tidak kesulitan mencium bau dan asih bisa mencium
aroma.
 N2 (Optikus): pasien kesulitan membaca papan nama perawat dalam jarak 30 cm
tanpa mengguanakan alat bantu dan mengalami penuruan penglihatan.
 N3, N4, N6 (Okulomotoris, Trokhealis, Abdusen): Gerak bola mata ke segala
arah, respon pupil miosis (mengecil)
 N5 (Trigeminus): mata klien berkedip saat diberi pilinan kapas yang diusapkan
pada kelopak mata, klien dapat membedakan sensasi kasar, halus, tajam, dan
tumpul pada area wajah. Reflek mengedip (+).
 N7 (Fasialis): wajah tidak simetris, terdapat kelumpuhan di muka, rero
 N8 (Auditorius): kemempuan mendengar (+) namun harus dengan suara dan
intonasi yang jelas dan agak keras agar dapat mendengar dengan baik.
 N9 dan N10 (Glosofaringeus): klien mengalami sedikit kesulitan menelan ketika
makan, tetapi tidak ketika minum.
 N11 (Asesorius): klien dapat menoleh ke kanan dan ke kiri dengan normal.
Kekuatan otot sternokleidomastoideus dan trapezius (+).
 N12 (Vagus): klien mengalami sedikit kesulitan dalam menggerakan wajah.

7. Pemeriksaan diagnostic
a. Pemeriksaan Rongten
Tanggal pemeriksaan : 25 November 2023
Kesan:
Kardiomegali tanpa bendungan paru
Tidak tampak TB paru aktif maupun pneumonia
b. Pemriksaan CT Scan
Tanggal pemeriksaan : 25 november 2023
Kesan :
- Multiple infark lakuner di daerah substansia alba periventrikuler lateralis bilateral
terutama kanan -Tidak tampak perdarahan
- Atrofi cerebri senilis disertai tanda-tanda Subcortical Arteriosclerotic
Encephalopathy (SAE)
c. Pemeriksaan labolatorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Tanggal 25 November 2023
Hematologi
- Hematokrit 45,2 P : 35-47 %
- Leukosit 5870 3.600-11.000 sel/uL
- Eritrosit 5,21 3,8 – 5,2 juta/ul
- Trombosit 238.000 150.000 – 440.000 sel/dL
- Hemoglobin 15,1 P = 11,7 – 15,5 g/dL

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Tanggal 26 November 2023
Kimia Klinik
- Kolestrol Total 161 <200 mg/dL
- Trigliserida 88 85-135 mg/dL
- Kolestrol HDL 51 >65 mg/dL
- Kolestrol LDL 95 <150 mg/dL
- Asam Urat 4,3 2,4 – 5,7 mg/dL

d. Program terapi
Nama obat Cara Dosis Indikasi
pemberian
Citicoline IV 2x500mg Pencegahan mual dan
muntah.
Pantoprazole IV 2x1mg Mengurangi produksi jumlah
peningkatan asam lambung
Ketorolac IV 3x1 Meredakan rasa nyeri
Aspilet Oral 1x8 Mengatasi kecemasan,
disertai gejala permasalahan
pada pencernaan
Amlodipine Oral 1x10mg Amlodipine, suatu
penghambat saluran kalsium,
juga saat ini digunakan dan
telah terbukti efektif dalam
mengobati pasien stroke.
Amlodipine adalah obat
untuk menurunkan tekanan
darah pada penderita
hipertensi.
Candesartan Oral 1x16 bat antihipertensi golongan
penghambat reseptor
angiotensin / Angiotensin
 Reseptor Blocker (ARB)
yang bermanfaat untuk
menurunkan tekanan darah.
Obat ini bekerja dengan cara
menghambat pengikatan
angiotensin II ke reseptor
AT1 pada jaringan tubuh..
Gabafentine Oral 1x16 merupakan obat yang
digunakan untuk mengontrol
atau mencegah kejang
ulangan dalam pengobatan
epilepsi serta meredakan
nyeri neuropati (nyeri yang
disebabkan oleh kerusakan
atau penyakit pada sistem
saraf).
Acyclovir 5x800 obat generik yang
mengandung zat aktif
Acyclovir yang digunakan
untuk mengobati infeksi
akibat virus seperti
pengobatan infeksi herpes
simpleks pada kulit &
membran mukosa, obat
antivirus yang berfungsi
untuk mengurangi tingkat
keparahan dan lamanya
infeksi.
Micobalamin Oral 1x1 Mecobalamin adalah salah
satu bentuk dari vitamin B12
yang berguna untuk menjaga
kesehatan sistem saraf dan sel
darah. Vitamin B12 sendiri
berperan penting dalam
pembentukan sel darah
merah, metabolisme sel
tubuh, dan juga sel
saraf.Mecobalamin adalah
salah satu bentuk dari vitamin
B12 yang berguna untuk
menjaga kesehatan sistem
saraf dan sel darah. Vitamin
B12 sendiri berperan penting
dalam pembentukan sel darah
merah, metabolisme sel
tubuh, dan juga sel saraf.
B. ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Masalah
1 DS: Tekanan Darah Resiko perfusi
- Pasien mengeluh lemas Tinggi serebral tidak
- Pasien mengeluh sulit ↓ efektif
menggerakan bagian Kerja jantung
ekstremitas atas dan bawah meningkat
sebelah kanan ↓
- Keluarga pasien mengatakan Metabolisme
jika pasien memiliki Riwayat terganggu
oenyakit hipertensi sudah lama ↓
dan rutin mengkonsumsi obat Suplai darah dan O2
- Pasien juga pernah mengalami berkurang
kondisi yang sama sebelumnya ↓
pada tahun 2010 dan 2015. Resiko Perfusi
Serebral tidak
efektif
DO:
- Pasien tampak lemas
- Kekuatan otot ekstremitas
pasien bagian kiri 5/5
- Kekuatan otot ekstremitas atas
pasien bagian kanan 4/5
- Kekuatan otot ekstremitas
bawah pasien bagian kanan 3/5
- TD = 163/85 mmHg
- HR = 87 kali/menit
- RR = 20 kali/menit
- S = 37,7 OC
2 DS: Hipertensi Gangguan
- Pasien mengatakan sulit ↓ mobilitas fisik
menggerakan bagian Stroke infark
ekstremitas atas dan bawah ↓
bagian kanan Kelemahan pada
- Klien menegatakan lemas dan anggota gerak
selalu dibantu jika ingin ↓
bergeser dari tempat tidur Hemiprase / plegi
↓
DO: Gangguan
- Pasien tampak lemas Mobilitas Fisik
- Kekuatan otot ekstremitas
pasien bagian kiri 5/5
 - Kekuatan otot ekstremitas atas
pasien bagian kanan 4/5
- Kekuatan otot ekstremitas
bawah pasien bagian kanan 3/5
- TD = 163/85 mmHg
- HR = 87 kali/menit
- RR = 20 kali/menit
- S = 37,7 OC
3 DS: Kerusakan Gangguan
- Keluarga pasien mengatakan beurocerebbrospinal komunikasi verbal
bahwa pasien mengalami ↓
kesulitan berbicara 1 hari Kerupasakan pada
SMRS N,VIII (Fasialis)
↓
DO: Kerusakan N,IX
- Pasien tampak pelo saat bicara (Glossofaringeus)
- Suara pasien terdengar namun ↓
kurang jelas mengenai kata Control otot facial /
yang diucapkan oral melemah
- Pasien sesekali menggunakan ↓
bahasa verbal sebagai bentuk Ketidakmampuan
komunikasi berbicara
↓
Gangguan
Komunikasi Verbal
4 DS: Herpes Simplek Nyeri akut
- Keluarga pasien mengatakan Virus (HSV)
pasien mengalami nyeri ↓
dibagian bahu belakang Kontak lansung ke
- Nyeri dirasakan hilang timbul dalam membrane
disertasi rasa perih mukosa
- Skala nyeri 2/0 ↓
- Nyeri terasa seperti cekat-cekit Infeksi primer
- ↓
DO: Timbul vesikerl-
- Pasien tampak lemas dan vesikel
meringis ↓
- Pasien tampak menunjukan Lesi berbentuk
bagian nyeri menggunakan macula / papula
bahasa verbal ↓
- TD = 163/85 mmHg Pustula
- HR = 87 kali/menit ↓
- RR = 20 kali/menit Pecah menjadi ulkus
- S = 37,7 OC ↓
Edema kulit
↓
 Nyeri Akut

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif b.d Hipertensi d.d pasien terdiagnosa medis
stroke infark.
2. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot d.d pasien mengalami
kesulitan menggeran ekstremitas atas dan bawah bagian kanan.
3. Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan neuromuskuler d.d pasien pelo berbicara
rero.
4. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d adanya luka herpes pada bagian bagu
belakang.
 D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. E Ruangan : UBA 1
No. Medrek : 00887109 Diagnosa Medis : Stroke Infark

Diagnosis
NO Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Resiko perfusi Setelah dilakukan Manajemen Peningkatan Tekanan
serebral tidak tindakan keperawatan Intrakranial 1. Mengetahui adanya perubahan tingkat
efektif 3x24 jam gangguan Observasi kesadaran dan potensi peningkatan TIK
resiko perfusi serebral 1. Identifikasi peningkatan TIK adalah sangat berguna dalam menentukan
tidak efektif sebagian 2. Monitor efek stimulus lingkungan lokasi, penyebaran, luas dan perkembangan
teratasi dengan kriteria terhadap TIK dari kerusakan.
hasil : 3. Monitor status pernapasan 2. Pemantauan TIK dapat menentukan tindakan
1. Kognitif (5) 4. Monitor intake dan ouput cairan yang perlu dilakukan agar terhindar dari
2. TTV dalam batas Terapeutik cedera otak selanjutnya (Kayana, Maliawan,
normal (5) 5. Catat perubahan respon pasien dalam & Kawiyana, 2019)
merespon stimulus 3. Aliran darah yang tidak lancar pada pasien
6. Berikan posisi semi Fowler stroke mengakibatkan gangguan suplay
7. Hindari pemberian cairan IV oksigen sehingga perlu dilakukan pemantauan
hipotonik dan penanganan yang tepat(Mustikarani &
8. Pertahankan parameter hemodinamik. Mustofa, 2020)
Edukasi 4. Untuk mengetahui balance cairan pada pasien
9. Edukasi Dietary Approaches to Stop 5. mengetahui peningkatan respon pasien dalam
Hypertension (DASH) merespon stimulus.
Kolaborasi 6. untuk memaksimalkan pasokan oksigen
10. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang kedalam paru paru dimana apabila pasokan
diet makanan yang diberikan untuk oksigen masuk secara maksimal maka dapat
pasien. (bahan makanan yang meningkatkan nilai saturasi oksigen pada
mengandung lemak tak jenuh, nasi, pasien tersebut(Utami, Siwi, & Nurya, 2022).
nasi tim, sumber protein dari tempe 7. Cairan hipotonik menyebabkan
tahu kacang-kacangan, sayur yang pembengkakan sel sehingga berbahaya pada
tidak menimbulkan gas seperti bayam kondisi cedera kepala dan peningkatan TIK
buncis, makanan yang tidak berlemak 8. Memastikan perfusi jatingan dan pengiirman
 dan menggunakan santan encer, oksigen yang optimal sambal
makanan ditumis lebih dianjurkan). mempertahankan tekanan darah.
11. Kolaborasi dengan dokter untuk 9. Diet Dietary Approaches to Stop
pemberian obat Hypertension (DASH) merupakan alternatif
dalam memodifikasi pola nutrisi seimbang
bagi penderita hipertensi. Prinsip dari diet
DASH adalah mengkonsumsi banyak sayuran
dan buah, serat pangan (30 gram per hari),
mineral (kalium, magnesium, dan kalsium),
serta membatasi konsumsi garam(Fatmawati,
Suprayitna, & Prihatin, 2023)
10. Citicoline obat Untuk menangani gangguan
serebrovaskular, gangguan kognitif, cedera
kepala, stroke iskemik.
2 Gangguan Selama dilakukan Dukungan mobilisasi
mobilitas fisik Tindakan keperawatan Observasi 1. Untuk memantau keluhan pasien yang akan
3x24 jam , mobilitas fisik 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan memperberat mobilisasi.
meningkat dengan fisik 2. mengetahui toleransi fisik terhadap
kriteria hasil : 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan.
1. Pergerakan pergerakan 3. untuk mengetahui kondisi kesehatan
ekstremitas meningkat 3. Monitor nadi dan tekanan darah hemodinamik pasien
2. Kekuatan otot 5/5 sebelum memulai ROM 4. range of Motion (ROM) jika di lakukan pada
Terapeutik pasien stroke non hemoragik dapat
4. Fasilitasi melakukan Rom meningkatkan fleksibilitas dan luas gerak
5. Libatkan keluarga untuk membantu sendi pada pasien stroke. Latihan ROM dapat
pasien dalam meningkatkan kekustan menimbulkan rangsangan sehingga
otot meningkatkan aktivitas dari kimiawi
Edukasi neuromuskuler dan muskuler
6. Jelaskan tujuan dan prosedur ROM 5. sebagai support system agar pasien semangat
7. Ajarkan pergerakan ROM untuk segera pulih
6. agar pasien mengetahui manfaat dari
melakukan mobilisasi
7. untuk menguatkan otot-otot ekstremitas
 melatih dan meningkatkan klien dalam
rentang gerak.
3 Gangguan Setelah dilakukanPromosi Komunikasi Defisit Bicara 1. Untuk mengetahui hal-hal yang mengganggu
komunikasi tindakan asuhan Observasi bicara pasien
verbal keperawatan 3x24 jam 1. Monitor frustasi, marah, depresi, atau hal 2. Untuk mengetahui bentuk komunikasi pasien
diharapkan komunikasi lain yang mengganggu bicara 3. Untuk mengetahui metode komunikasi lain
verbal meningkat dengan 2. Identifikasi perilaku emosional dan fisik yang digunakan pasien
kriteria hasil: sebagai bentuk komunikasi 4. Agar kondisi psikologis pasien meningkat
1. Kemampuan Terapeutik 5. Untuk memverifikasi kembali yang sudah
berbicara meningkat 3. Gunakan metode komunikasi alternative diucapkan pasien
2. Kemampuan (mis: menulis, mata berkedip, isyarat 6. Agar mempermudah jalan komunikasi dengan
mendengar meningkat tangan) pasien
3. Kesesuaian ekspresi 4. Berikan dukungan psikologis 7. Agar kata/kalimat yang diucapkan pasien
wajah/ tubuh5. Ulangi apa yang disampaikan pasien terdengar dengan jelas
meningkat 6. Gunakan juru bicara 8. Agar pasien dan keluarga mengetahui proses
4. Pelo menurun Edukasi kognitif dan kemampuan bicara pada pasien
5. Pemahaman 7. Anjurkan berbicara perlahan Untuk melatih pasien bicara
komunikasi membaik 8. Ajarkan pasien dan keluarga proses
kognitif dengan kemampuan berbicara
Kolaborasi
9. Rujuk keahli patologi bicara atau terapis
4 Nyeri akut Setelah dilakukan MANAJEMEN NYERI (I. 08238) 1. Untuk mengetahui dimana lokasi,karakter nyeri
tindakan keperawatan Observasi : tersebut nyeri adalah pengalaman sensorik dan
selama 3x24 jam 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, emosional yang tidak menyenangkan akibat
diharapkan tingkat nyeri frekuensi, kualitas, intensitas nyeri kerusakan jaringan, baik aktual maupun potensial
menurun, dengan kriteria 2. Identifikasi skala nyeri atau yang digambarkan dalam bentuk kerusakan
hasil: 3. Identifikasi faktor yang memperberat dan tersebut dan penurunan hambatan. antara
- keluhan nyeri menurun memperingan nyeri stimulus cedera jaringan dan pengalaman
- meringis menurun Terapeutik : subjektif nyeri terdapat empat proses terdiri:
- skala nyeri menurun 4. Berikan teknik nonfarmakologis untuk tranduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi (M.
- sikap ptotektif merun mengurangi rasa nyeri (mis. Teknik Bahrudin, Jurnal Ilmu Kesehatan Dan
relaksasi, distraksi, berdzikir) Kedokteran Keluarga, Vol. 13 No.1 (2017)).
5. Kontrol lingkungan yang memperberat 2. Untuk mengetahui perkembangan nyeri yang
rasa nyeri dirasakan menggunakan skala nyeri. (Journal Of
6. Fasilitasi istirahat dan tidur Health, Education and Literacy 1(2))
Edukasi 3. Agar mengetahui apa saja yang memperburuk
7. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu dan memperingan keadaan nyeri.
nyeri 4. Untuk mengurangi rasa nyeri pada pasien dengan
8. Jelaskan strategi meredakan nyeri memberikan teknik nonfarmakologis yaitu terapi
9. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk relaksasi dan distraksi.
mengurangi rasa nyeri (Teknik relaksasi 5. Untuk mengetahui faktor lingkungan yang
dan distraksi memperberat rasa nyeri klien. Pemberian posisi
Kolaborasi : yang tepat dan dirasa nyaman oleh klien dapat
10. Kolaborasi pemberian terapi mengurangi resiko klien terhadap nyeri (Khanza,
farmakologi ketorolac et al, 2017).
6. Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur sangat
penting terutama bagi orang yang sedang sakit
agar lebih cepat memperbaiki kerusakan pada
sel(Alimul, 2006).
7. Agar klien dapat mengetahui penyebab dari sakit
yang dirasakan klien.
8. Untuk meredakan nyeri dapat menggunakan
beberapa strategi, salah satunya dengan aktifitas
keperawatan nonfarmakologi yang dapat
membantu menghilangkan nyeri (Smeltzer &
Bare, 2002).
9. Pemberian teknik non farmakologis Tarik napas
dalam dapat membantu klien dalam mengurangi
nyeri (Zakiyah,
10. Ketorolac adalah obat yang digunakan dalam
pengelolaan dan pengobatan nyeri akut sedang
hingga berat.
 E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. E Ruangan : UBA 1
No. Medrek : 00887109 Diagnosa Medis : Stroke Infark

No Dx Kep Impelementasi Evaluasi Paraf

1. Resiko Perfusi Senin 27 November 2023 (15.00 WIB) Senin 23 November 2023 (15.00WIB)
Serebral Tidak - Catat perubahan respon pasien dalam merespon S :
Efektif stimulus - Keluarga mengatakan bahwa
- Memberikan posisi semi Fowler makanan pasien sudah yang rendah
- Hindari pemberian cairan IV hipotonik garam
- Mempertahankan parameter hemodinamik. - Keluara pasien mengatakan jika
- Meberikan edukasi Dietary Approaches to Stop tekanan darah terakhir masih tinggi
Hypertension (DASH) O:
Kolaborasi - Pasien tampak lemas
- Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk - Terpasang infus wida 2A
NS. S
pemberian obat - GCS : 15 E4V5M6 : compos menitis
- Pasien telah diberikan kolaborasi
pemberian obat
- TD = 158/83 mmHg
- HR = 82 kali/menit
- RR = 20 kali/menit
- S = 36,4 OC
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
Selasa 28 November 2023 (15.00 WIB) Selasa 28 November 2023 (15.00 WIB) NS. S
- Catat perubahan respon pasien dalam merespon S :
stimulus - Keluarga mengatakan bahwa
- Memberikan posisi semi Fowler makanan pasien sudah yang rendah
- Hindari pemberian cairan IV hipotonik garam
- Mempertahankan parameter hemodinamik. - Keluarga pasien mengatakan jika
- Meberikan edukasi Dietary Approaches to Stop tekanan darah terakhir sudah
 Hypertension (DASH) menurun
- Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk O :
pemberian obat - Pasien tampak lemas
- Terpasang infus wida 2A
- GCS : 15 E4V5M6 : compos menitis
- Pasien telah diberikan kolaborasi
pemberian obat
- TD = 140/83 mmHg
- HR = 89 kali/menit
- RR = 20 kali/menit
- S = 36,8 OC
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

Rabu 29 November 2023 (15.00 WIB) Rabu, 29 November 2023 (12.00 WIB) NS. S
- Catat perubahan respon pasien dalam merespon S :
stimulus - Keluarga mengatakan bahwa
- Memberikan posisi semi Fowler makanan pasien sudah yang rendah
- Hindari pemberian cairan IV hipotonik garam
- Mempertahankan parameter hemodinamik.
- Meberikan edukasi Dietary Approaches to Stop O :
Hypertension (DASH) - Pasien tampak lemas
- Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk - Terpasang infus wida 2A
pemberian obat - GCS : 15 E4V5M6 : compos menitis
- Pasien telah diberikan kolaborasi
pemberian obat
- TD = 129/76 mmHg
- HR = 82 kali/menit
- RR = 20 kali/menit
- S = 36,1 OC
A : Masalah teratasi
 P : Hentikan Intervensi

2. Gangguan Senin 27 November 2023 (15.00 WIB)
Mobilitas Fisik - Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan S :
fisik
- Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
- Memonitor nadi dan tekanan darah sebelum
memulai ROM
- Memfasilitasi melakukan Rom
- Melibatkan keluarga untuk membantu pasien O :
dalam meningkatkan kekuatan otot
- Menjelaskan tujuan dan prosedur ROM
- Mengajarkan pergerakan ROM
Senin 27 November 2023 (17.30WIB)
- Pasien mengatakan susah
menggerakan bagian ekstremitas atas
dan bawah sebelah kanan
- Pasien mengatakn lemas dan harus
dibantu jika ingin bergerak
- Pasien tampak lemas dan hanya bisa
berbaring
- Terpasang Infus wida 2A 500ml
- Konjungtiva pasien ananemis
- GCS : 15 E4V5M6 : compos menitis
- Pasien telah diberikan kolaborasi NS. S
pemberian obat oral
- Pasein mnegikuti latiahn Gerakan
ROM
- Kekuatan otot ektrmitas atas sebelah
kanan 4/5
- Kekuatan otot ekstremitas bawah
sebelah kanan 3/5
- Kekuatan otot ekstremitas atas dan
bawah sebelah kiti 5/5.

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

Selasa 28 November 2023 (15.30 WIB) Selasa 28 November 2023 (17.48 WIB) NS. S
- Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan S :
 fisik
- Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
- Memonitor nadi dan tekanan darah sebelum
memulai ROM
- Memfasilitasi melakukan Rom
- Melibatkan keluarga untuk membantu pasien O :
dalam meningkatkan kekuatan otot
- Menjelaskan tujuan dan prosedur ROM
- Mengajarkan pergerakan ROM
Rabu 29 November 2023 (15.30 WIB)
- Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan S :
fisik
- Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
- Memonitor nadi dan tekanan darah sebelum
memulai ROM
- Pasien mengatakan masih susah
menggerakan bagian ekstremitas atas
dan bawah sebelah kanan
- Pasien mengatakn lemas dan harus
dibantu jika ingin bergerak
- Pasien tampak lemas dan hanya bisa
berbaring
- Terpasang Infus wida 2A 500ml
- Konjungtiva pasien ananemis
- GCS : 15 E4V5M6 : compos menitis
- Pasien telah diberikan kolaborasi
pemberian obat oral
- Pasein mnegikuti latiahn Gerakan
ROM
- Kekuatan otot ektrmitas bawah
sebelah kanan 3/5
- Kekuatan otot ekstremitas atas
sebelah kanan 5/5
- Kekuatan otot ekstremitas atas dan
bawah sebelah kiti 5/5.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Rabu 29 November 2023 (17.30WIB) NS. S
- Pasien mengatakan sduah sedikit
bisa menggerakan bagain ekstremitas
bagian atas dan bawah
- Pasien mengatakan masih lemas
 - Memfasilitasi melakukan Rom
- Melibatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan kekuatan otot
- Menjelaskan tujuan dan prosedur ROM
- Mengajarkan pergerakan ROM
Senin 27 November 2023 (15.30 WIB)
3. Gangguan - Mengidentifikasi perilaku emosional dan fisik S :
Komunikasi sebagai bentuk komunikasi
Verbal - Menggunakan metode komunikasi alternative
- Mengulangi apa yang disampaikan pasien
- Menganjurkan berbicara perlahan
- Mengajarkan pasien dan keluarga proses
kognitif dengan kemampuan berbicara
Selasa 28 November 2023 (15.30 WIB)
- Mengidentifikasi perilaku emosional dan fisik S :
sebagai bentuk komunikasi
- Menggunakan metode komunikasi alternative
- Mengulangi apa yang disampaikan pasien
O:
- Pasien tampak lemas
- Terpasang Infus wida 2A 500ml
- Konjungtiva pasien ananemis
- GCS : 15 E4V5M6 : compos menitis
- Pasien telah diberikan kolaborasi
pemberian obat oral
- Pasein mnegikuti latiahn Gerakan
ROM
- Kekuatan otot ektrmitas bawah
sebelah kana 4/5
- Kekuatan otot ekstremitas atas
sebelah kanan 5/5
- Kekuatan otot ekstremitas atas dan
bawah sebelah kiti 5/5.
Senin 27 November 2023 (17.30 WIB)
- Keluarga pasien mengatakan jika
pasien masih mengalami kesulitan
berbicara
O:
- Pasien tampak lemas NS. S
- Pasien berkomunikasi menggukan
komuikasi verbal
A : Maslah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Selasa 28 November 2023 (15.30 WIB) NS.S
- Keluarga pasien mengatakan jika
pasien sudah dapar berbicara
beberapa kata
 - Menganjurkan berbicara perlahan
- Mengajarkan pasien dan keluarga
kognitif dengan kemampuan berbicara
Rabu 29 November 2023 (15.30 WIB)
- Mengidentifikasi perilaku emosional dan fisik S :
sebagai bentuk komunikasi
- Menggunakan metode komunikasi alternative
- Mengulangi apa yang disampaikan pasien
- Menganjurkan berbicara perlahan
- Mengajarkan pasien dan keluarga proses
kognitif dengan kemampuan berbicara
4. Nyeri Akut Senin 27 November 2023 (15.30 WIB)
- Mengientifikasi lokasi, karakteristik,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
O:
proses - Pasien tampak lemas
- Pasien berkomunikasi menggukan
komuikasi verbal dan berbicara
dengan beberapa kata
- Pasien mampu menjawab pertanyaan
dengan jawaban singkat
A : Maslah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Rabu 29 November 2023 (15.30 WIB)
- Keluarga pasien mengatakan jika
pasien sudah dapar berbicara lebih
Panjang
- Pasien dapat menjawab pertanyaan
yang perawta berikan
O:
- Pasien sudah dapat berkomunikasi
NS. S
secara lisan
- Pasien sesekali berkomunikasi
menggukan komuikasi verbal dan
berbicara dengan beberapa kata
A : Masalah sudah teratasi
P : Hentikan Intervensi
Senin 27 November 2023 (17.30 WIB) NS. S
durasi, S :
- Keluarga pasien mengatakan jika
- Mengidentifikasi skala nyeri pasien nyeri pada bagian bahu
belakang
- Mengientifikasi faktor yang memperberat dan
- Nyeri dirasakan hilang timbul
memperingan nyeri disertai rasa perih
- Skala nyeri 2/10
- Memberikan teknik nonfarmakologis tarik napas
- Nyeri dirasakan seperti cekit-cekit
dalam untuk mengurangi rasa nyeri
O:
- Memfasilitasi istirahat dan tidur
- Pasien tampak lemas dan meringis
- Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri - Pasien menunjukan nyeri yang
dirasakan menggunakan bahasa
- Memberikan pemberian terapi farmakologi
verbal
ketorolac - Kolaborasi pemberian ketorolac
untuk meredakan nyeri

A : Maslah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

Selasa 28 November 2023 (15.30 WIB) Selasa 28 November 2023 (17.30 WIB) NS. S
- Mengientifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S :
- Nyeri masih dirasakan
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Skala nyeri 1/1
- Mengidentifikasi skala nyeri
O:
- Mengientifikasi faktor yang memperberat dan
- Pasien dapat menunjukan bagian
memperingan nyeri nyeri dengan komunikasi verbal
- Kolaborasi pemberian ketorolac
- Memberikan teknik nonfarmakologis tarik napas
untuk meredakan nyeri
dalam untuk mengurangi rasa nyeri - Membersihkan area luka dengan
kompres nacl dan kassa
- Memfasilitasi istirahat dan tidur
- Pemberian salep Acyclovir disekitar
- Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri luka herpes
- Memberikan pemberian terapi farmakologi
A : Maslah belum teratasi
ketorolac
P : Lanjutkan Intervensi

Rabu 29 November 2023 (15.30 WIB) Rabu 29 November 2023 (17.30 WIB)
- Mengientifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S :
- Nyeri sudah tidak ada
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Keluarga pasien mengatakan luka
- Mengidentifikasi skala nyeri sudah mengering
- Mengientifikasi faktor yang memperberat dan
O:
memperingan nyeri - Kolaborasi pemberian ketorolac
untuk meredakan nyeri
- Memberikan teknik nonfarmakologis tarik napas NS. S
- Membersihkan area luka dengan
dalam untuk mengurangi rasa nyeri kompres nacl dan kassa
- Pemberian salep Acyclovir disekitar
- Memfasilitasi istirahat dan tidur
luka herpes
- Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
A : Maslah belum teratasi
- Memberikan pemberian terapi farmakologi
ketorolac P : Lanjutkan Intervensi
 DAFTAR PUSTAKA
Ivan, M., Rahmadian, R., Puar, N., & Machmud, R. (2020). Perbandingan Efek Samping
Pemberian Ketorolac 30 mg Intravena dengan Tramadol 100 mg Intravena pada Nyeri
Pasca Bedah terhadap Perubahan Kadar Hemoglobin Pasien Fraktur Shaft Femur yang
Dilakukan Reduksi Terbuka dan Fiksasi Dalam di RS M. Djamil. Health and Medical
Journal, 3(1), 01–08. https://doi.org/10.33854/heme.v3i1.476
Pranata, I. W. A. (2017). Gambaran Pola Penatalaksanaan Demam Berdarah Dengue (DBD)
Pada Anak Di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Buleleng Tahun
2013. E-Jurnal Medika, 6(5), 21–27.
SDKI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Dewan pengurus pusat PPNI.
SIKI. (2017). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Dewan pengurus pusat PPNI.
SLKI. (2017). Standar Luaran Keperawata Indonesia. Dewan pengurus pusat PPNI.
Suherman, dkk 2021. (2021). Pola Penggunaan Obat Pada Pasien Gastroesophageal Reflux
Disease (Gerd) Di Salah Satu Rumah Sakit Di Bandung. 4(2), 1–12.
Wianti, A., & Karimah, M. M. (2018). Perbedaan Efektivitas Teknik Relaksasi Nafas Dalam dan
Kompres Hangat Dalam Penurunan Nyeri Dysmenorhea. Jurnal Keperawatan Silampari,
2(1), 315–329. https://doi.org/10.31539/jks.v2i1.342