ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. N.

M
DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT TIDUR
PADA KASUS CHF, GEERD, ANXIETY DI SOLDER
RUANGAN ROSELLA RSUD POSO

Di Susun Oleh :

Nama : Kartika Saselah

Nim : PO7120423106

POLTEKES KEMENKES PALU

JURUSAN KEPERAWATAN PRODINERS PALU
TAHUN 2023
 ASUHAN KEPERAWATAN
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal Masuk : 23 Oktober 2023
Jam Masuk : 18.00 Wita
Ruangan : Rosella
No Register : 08-38-91
Diagnosa Medis :CHF, GEERD, ANXIETY DI SOLDER
Tanggal Pengkajian : 24 Oktober 2023

A. IDENTITAS PASIEN
a. Identitas klien b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. N. M Nama : Tn. I
Umur : 44 thn Umur : 25 thn
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tani Agama : Hindu
Agama : Hindu Suku : Bali
Suku : Bali Alamat : Patiwunga
Alamat : Patiwunga Hubungan Dengan Klien : Anak

B. RIWAYAT PENYAKIT
a. Keluhan utama saat masuk RS :
Badan lemas dan susah tidur.
b. Riwayat Keluhan Utama :
klien masuk RS dengan keluhan susah tidur sejak kurang lebih 1 minggu,
badan lemas, nyeri uluh hati, sering terbangun di malam hari.
c. Keluhan Utama saat Pengkajian :
Susah Tidur.
d. Keluhan lain yang menyertai :
Badan lemas, nyeri uluh hati
e. Riwayat Kesehatan masa lalu :
Klien mengatakan mempunyai Riwayat penyakit hipertensi
f. Riwayat Kesehatan keluarga :
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami sakit seperti yang
dialami klien sekarang
g. Riwayat Alergi (Obat dan Makanan) :
Klien mengatakan tidak memiliki alergi pada obat dan makanan.
 C. GENOGRAM

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Meninggal

: Garis Kerunan

: Tinggal Serumah

D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL KESEHATAN :

NO Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
.
1. Persepsi Kesehatan Klien mengatakan jika sakit Klien menyatakan
berobat dipusat pelayanan harus mengikuti
terdekat anjuran petugas
kesehatan

2. Pola metabolik-nutrisi
Frekuensi makan 3x1 3x1
Porsi makan Dihabiskan Habis separuh
 Pantangan makanan Tidak ada Diet rendah garam
Pola minum 8-9 gelas/ hari 5-7 gelas/hari
Jumlah cairan/hari Tidak ditakar Tidak ditakar
3. Pola istirahat / tidur
Siang 2 jam/hari Setengah jam/hari
Malam 6 jam /hari Sering terbangun di
malam hari
Gangguan tidur Tidak ada Susah tidur
4. Pola kebersihan diri
Mandi 2x sehari Hanya menggunakan
Tissue Basah
Sikat gigi 2x sehari 2x sehari
Cuci rambut 2x seminggu Tidak pernah
Kebersihan kuku 1x seminggu Tidak pernah
5. Pola eliminasi :
BAB:
frekuensi 2x sehari 1x sehari
warna Kuning Kecoklatan
konsisten Lembek Padat

BAK:
Frekuensi sering sering(sedikit-sedikit)
Warna kuning kuning the tua
Jumlah urine tidak ditakar tidak ditakar
6. Pola Aktivitas Mampu melakukan aktivitas Mampu melakukan
dirumah aktivitas ringan
(duduk)
7. Pola persepsi diri Pasien mengatakan ingin Pasien mengatakan
(konsep diri) sembuh dari penyakitnya lebih tenang setelah
mendapatkan
perawatan.
8. Pola hubungan peran Klien berhubungan baik Klien terlihat
dengan keluarga dan berhubungan baik
dilingkungan sekitar dengan tenaga
Kesehatan dan dengan
pasien lainnya.
9. Pola koping toleransi Klien sering mengambil Dalam mengambil
stres keputusan dengan keluarga keputusan klien
berbicara dengan
keluarga
10. Pola kepercayaan dan Klien sering mengikuti Klien mengatakan
spiritual kegiatan ibadah selalu berdoa sama
Tuhan agar diberi
kesembuhan

E. PENGKAJIAN FISIK
Berat Badan sebelum sakit :604 Kg
Berat Badan saat ini : 54 Kg
Tinggi Badan : 155 cm
 Kesadaran : composmentis
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,1° C
Spo2 : 98%

1. Kepala dan Rambut : Rambuk tampak kering, tampak beruban sedikit

Tidak ada teraba pembengkakan
2. Telinga : Simetris Kiri dan Kanan, tidak ada Serumen
Tidak ada peradangan pada telinga, fungsi pendengaran
baik.
3. Mata : mata simetris kanan dan kiri, pupil isokor. Kelopak
tidak ada kelainan, kunjungtiva tidak anemis.
pada mata tidak ada udem, pandangan mata kabur
4. Hidung : simetris kiri dan kanan
5. Mulut : mukosa mulut kering, terdapat karies pada gigi, lidah
tampak bersih
6. Leher : simetris kiri dan kanan, tidak ada pembesaran lympha
vena jugularing traba, tidak ada kelenjar tiroid
7. Dada : simetris kiri dan kanan
(jantung dan paru-paru) tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak teraba
pembengkakan
8. Abdomen : simetris tidak ada lesi dan oedeme
Tidak ada bising usus
9. Genetalia : tidak terpasang kateter
10. Ekstermitas atas dan : kekuatan ekstrimitas atas dan bawah masih lemah
11. Kulit : kulit klien sawo matang, kulit tampak kering

F. DATA PENUNJANG
a. Hasil Laboratorium :
Jenis pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan
Hematologi
Hemoglobin (HGB) 12,3 g/dl 12-16
Eritrocit (RBC) 4,34 juta/dl 4,1-5,1
Hematocrit (HCT) 38 % 36-47
Leukosit ( WBC) 6,0 ribu/ul 4,0-11,0
Thrombosit ( PLT) 180 ribu/ ul 150-450

Kolestrol Total 163 mg/dl ˂190

Urium 20,7 mg/dl ˂50
Kreatinin 0,31 mg/dl 0,80-1,30
GDS 101 mg/dl 70-125
albumin 3,4

Elektrolit
 K 3,20 Mmol/L 3,5-5,0
CL 101 Mmol/L 98-106
Na 139 Mmol/L 136-146
b. Hasil Rontgen : tidak ada
c. Hasil USG : tidak ada

G. PENATALAKSANAAN TERAPI MEDIS :

1. Ivfo C. Rl 20 tpm
2. Injeksi omeprazole 40 mg/12 j
3. Injeksi ordansentuoa 4 mg/8j
4. Injeksi ketorolac 30mg/8jam
5. Aspilet 80mg 1-0-0
6. Alprazolam 0,25mg 0-0-1
7. Cliad 1x1

H. KLASIFIKASI DATA
Data subjektif :
Ds :
- klien mengatakan susah tidur
- klien mengatakan pola tidur berubah
- klien mengatakan istirahat tidak cukup
- klien mengatakan sering terbangun di malam hari

Do :
- Klien tampak lemas
- Klien tampak sering menguap
- Klien tampak lesuh
- TTV :
o TD : 140/80 mmHg
o N : 80x/menit
o R : 22x/menit
o S : 36,1° C
o Spo2 : 98%
ANALISIS DATA
DATA PENYEBAB MASALAH
DS : Kurang kontrol tidur Gangguan pola
- Klien mengatakan susah tidur tidur
- Klien mengatakan pola tidur berubah
- Klien mengatakan istirahat tidak
cukup
- Klien mengatakan sering terbangun di
malam hari

Do :
- Klien tampak lemas
- Klien tampak sering menguap
- Klien tampak lesu
- TTV :
o TD : 140/80 mmHg
o N : 80x/menit
o R : 22x/menit
o S : 36,1° C
o Spo2 : 98%
-

1. Diagnosa keperawatan berdasarkan kebutuhan dasar manusia

 Gangguan pola tidur berhubungan dengan control tidur
DS :
o Klien mengatakan susah tidur
o Klien mengatakan pola tidur berubah
o Klien mengatakan istirahat tidak cukup
o Klien mengatakan sering terbangun di malam hari
DO:
o Klien tampak lemas
o Klien tampak sering menguap
o Klien tampak lesu
o TTV :
 TD : 140/80 mmHg
 N : 80x/menit
 R : 22x/menit
 S : 36,1° C
 Spo2 : 98%

2. Rencana Keperawatan
Diagnosa perencanaan
keperawatan
Tujuan Intervensi
Gangguan pola Setelah dilakukan Tindakan Dukungan tidur ( I. 05174)
tidur keperawatan selama 1x24 Observasi :
berhubungan jam gangguan pola tidur - Identifikasi pola aktifitas
dengan kurang (L.05045) membaik dengan dan tidur
control tidur kriteria hasil : - Identifikasi factor
1. Keluhan sulit tidur pengganggu tidur ( fisik/
menurun psikologi )
2. Keluhan sering terjaga - Identifikasi makanan atau
menurun minuman yang mengganggu
3. Keluhan tidak puas tidur tidur ( mis : makan
menurun mendekati waktu tidur, dan
4. Keluhan pola tidur minum banyak air )
berubah menurun - Identifikasi obat tidur yang
di konsumsi
 Terapeutik :
- Modifikasi lingkungan ( mis
: pencahayaan, kebisingan,
suhu, matras/ tempat tidur )
- Batasi waktu tidur siang bila
perlu.
- Sesuaikan jadwal pemberian
obat dan atau Tindakan
untuk menunjang siklus
tidut-terjaga.

Edukasi :
- Jelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
- Anjurkan menghindari
makanan/ minuman yang
mengganggu tidur
- Anjurkan penggunaan obat
tidur yang berkontribusi
terhadap gagngguan pola
tidur.
- Anjurkan relaksasi otot
autogenic atau cara non
farmakologi lainnya.

3. Implementasi dan evaluasi keperawatan

Diagnosa Implementasi keperawatan Evaluasi
Keperawatan
24/ 10/ 2023 1.1 Mengidentifikasi pola dan aktifitas S:
Jam : 11.00 wita tidur. Dan Mengidentifikasi factor -klien mengatakan susah
pengganggu tidur. tidur
Hasil : klien mengatakan susah -klien mengatakan tidak
tidur karna khawatir dengan mengkonsumsi makanan
kondisinya, dan perubahan dan minuman yang
lingkungan yang ada di RS mengganggu tidur,
mengeluh sering terjaga di di -klien mengatakan merasa
malam hari. lebih nyaman setelah
1.2 Mengidentifikasi makanan dan lampu di matikan, dan
minuman yang mengganggu tidur, berkurangnya kebisingan,
dan Mengidentifikasi obat tidur O:
yang di konsumsi -Ku: Sedang
Hasil : Klien mengatakan tidak -Klien tampak lemas
mengkonsumsi makanan dan -TTV :
minuman yang mengganggu tidur TD : 140/80 mmHg
dan sedang mengkonsumsi obat N : 80x/ menit
tidur ( Alprazolam 0,25mg) R : 22x/ menit
S : 36,1 °C
1.3 Modifikasi lingkungan ( menutup SpO2 : 98 %
tirai, mematikan lampu, A : Masalah Sebagian
mengurangi kebisingan) teratasi
Hasil : Klien mengatakan merasa P : Lanjutkan intervensi
lebih nyaman setelah lampu di 1.1, 1.2, 1.3, 1,4
matikan dan berkurangnya
kebisingan.
1.4 membatasi waktu tidur siang.
Hasil : Klien mengatakan akan
membatasi waktu tidur siangnya.