FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal masuk : 29 oktober 2023

Jam masuk : 17.40

Ruang : Rosella

No Register : 13.86.71

Dx.medis : Hipertensi

Tanggal Pengkajian : 30 Oktober 2023

1. IDENTITAS PASIEN
a. Identitas Klien b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.N Nama : Tn.M
Umur : 46 tahun Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Kuli Bangunan
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Bugis Suku : Bugis
Alamat : Desa tegalrejo Alamat : Desa Tegalrejo
Hubungan dengan klien : Suami

2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama saat masuk RS
b. Riwayat keluhan utama
c. Keluhan utama saat pengkajian
: Lemas memberat seluruh tubuh
: Pasien masuk diRS POSO pada tanggal 29 oktober
2023 jam 17.40 dengan keluhan lemas memberat
diseluruh tubuh dirasakan 3 hari yang lalu sehingga
pasien mengalami mual,munta 2 hari yang lalu,
demam, nyeri dad kiri,tidak menjalar yang hilang
timbul,sesak hilang timbul,pusing.
: klien mengatakan nyeri pada bagian kepala, dara
sering tinggi dan sulit untuk melakukan aktifitas
 secara normal.
d. Keluhan lain yang menyertai : muntah, mual dan demam.
e. Riwayat kesehatan masa lalu : Klien mengatakan memimliki riwayat
penyakit hipertensi.
f. Riwayat kesehatan keluarga : Klien mengatakan bapak dari klien
memiliki riwayat penyakit hipertensi.
g. Riwayat alergi (obat dan makanan) : Klien mengatakan tidak memiliki alergi
obat dan makanan.
h. Genogram

Keterangan:

: Laki-Laki

: Perempuan

: Meninggal

: Garis Keturunan

: Tinggal Satu Rumah

: Klien
 3. Pengkajian pola fungsional kesehatan :

No Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Persepsi kesehatan Klien mengatakan jika sakit berobat di Klien mengatakan harus
pusat pelayanan terdekat. mengikuti anjuran petugas
Kesehatan.
2. Pola metabolik – nutrisi

frekuensi makan 3x1 Klien makan 3x1 dalam satu hari

dibantu oleh keluarga
Porsi Makan Dihabiskan Dihabiskan

Pantangan Makan Tidak ada Tidak ada

Pola Minum Klien minum sebanyak 4-6 gelas setiap Klien minum 3-5 gelas/hari di
hari bantu oleh keluarga

Jumlah Cairan/hari I,5 liter ± 2000 cc/24 jam

3. Pola istirahat /tidur : Tidur siang biasanya 1-2 jam dan malam Selama sakit tidak dapat dinilai

Siang hari 6 sampai 7 jam dan merasa tidur terganggu.

Malam

Gangguan tidur
4. Pola kebersihan diri : Mandi 2 kali sehari, menyikat gigi 3 kali Selama dirawat belum pernah

Mandi sehari, klien mencuci rambut 1x setiap 2- mandi, klien hanya dilap oleh
3 hari, klien putung kuku seminggu sekali keluarga, menyikat gigi dan
Sikat gigi
mengganti baju sehari sekali.
Cuci rambut

Kebersihan kuku
5. Pola eliminasi :
BAB :
Frekuensi BAB lancar, 1 kali/hari Warna kuning Klien belum BAB selama dirawat
Warna kecoklatan, feces padat

Konsistensisi
 BAK :
Frekuensi BAK lancar tidak ada gangguan, BAK 4-6 BAK tidak ada gangguan, frekuensi
Warna kali/hari, Warna urine kuning jernih ± 4-7 kali/hari, warna urine kuning
Jumlah urine 600-1000cc per hari jernih, jumlah urine ± 1000-
1300cc/hari
6. Pola aktivitas Klien merupakan seorang ibu rumah Klien hanya terbaring ditempat
tangga yang bekerja tiap harinya dirumah tidur
untuk memenuhi tanggung jawab sebagai
seorang istri.
7. Pola persepsi diri Klien mengatakan dirinya adalah ibu Reaksi saat interaksi dengan Klien

(konsep diri) rumah tangga yang bertanggung jawab kooperatif dan tidak ada gangguan
mengurus rumah dan keluarganya konsep diri.
sehingga klien harus cepat sembuh
8. Pola hubungan peran Klien mengatakan interaksi dengan orang Klien mengatakan interaksi
lain baik dan tidak ada masalah dengan orang lain baik dan tidak
ada masalah.
9. Pola koping-toleransi stres Klien mengatakan selama ini sering Klien khawatir dengan penyakit
cemas dengan penyakit hipertensi yang hipertensi jika tidak sembuh
diderita. dengan baik
10. Pola nilai-kepercayaan Klien sholat 5 waktu selama sakit klien beribadah sholat
spiritual sambil berbaring

4. Pemeriksaan fisik
BB sebelum sakit : 70 Kg
BB saat ini : 70 Kg
TB : 160 cm
Kesadaran : composmentis
Tekana Darah : 207/104 mmHG
Nadi : 75 x/mnt
Respirasi : 22 x/mnt
Suhu : 36,2 °C

a. Kepala dan rambut :

Inspeksi : kepala berbentuk mesoshepal, rambut tertutup oleh jilbab, tampak
memeganggi daerah kepala yang terasa berat.
Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada pembengkakan pada daerah
 Kepala
b. Telinga :
Inspeksi : kedua telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serume, tidak
ada kelainan
Palpasi : tidak terdapat pembengkakan pada daerah telinga.
c. Mata :
Inspeksi : simetris kiri dan kanan,pupil isokor,kelopak mata tidak
ada kelainan,kunjungtiva tidak anemis
Palpasi : tidak teraba pembengkakan pada kelopak mata.
d. Hidung :
Inspeksi : simetris kiri dan kana, tidak ada sekret.
Palpasi : tidak teraba pembengkakan
e. Mulut :
Inspeksi : mukosa mulut kering ,tidak terdapat karies pada gigi,
lidah tampak bersih.
f. Leher :
Inspeksi : simetris kiri dan kanan,tidak ada pembesaran lymphe.vena
jugularis teraba,tidak ada kelenjar thyroid.
Palpasi : vena jugularis teraba, tidak terdapat pembengkakan.
g. Dada (jantung dan paru-paru) :
Inspeksi : simetris kiri dan kana pergerakan dinding dada
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba pembengkakan.
Perkusi : sonor/normal
Auskultasi : tidak terdengar napas tambahan pada paru kiri dan kanan.
Jantung
Inspeksi : ictus cordi tidak terlihat
Palpasi : ictus cordi tidak teraba
Perkusi : pekek (normal)
Auskultasi : tidak terdengar suara jantung tambahan
h. Abdomen :
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi dan odema
Palpasi : tidak teraba pembengkakan
Perkusi : tympany
Auskultasi : terdengar bunyi peristaltik usus 20 x/menit
i. Genetalia :
Inspeksi : berjenis kelamin perempuan, tidak terpasang kateter.
 j. Ekstrimitas atas & bawah :
Inspeksi : terpasang cairan RL 20 tetes/menit, pada tangan sebelah kiri
dankanan tidak terdapat edema, pada daerah kaki kanan dan
kaki kiri tidak terdapat edema kekuatan otot baik, CRT >2 detik
Palpasi : tidak terdapat pembengkakan dan tidak ada nyeri tekan.
k. Integumen : kulit berwarna putih, tidak terdapat kelainan pada daerah kulit.

5. Data penunjang

Tanggal : 29 Oktober 2023

a. Hasil laboratorium :
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan/Normal
Dara Lengkap

Hemaglobin (HGB) 13.0 g/dl 12-16 g/dl

Eritrosi (RBC) 4.48 juta/ul 4.1-5.1 juta/ul

Hematokrit (HCT) 40% 36-47%

Leukosit (WBC) 5.4 ribu/ul 4.0-11.0 ribu/ul

Thrombosit (PLT) 264 ribu/ul 150-450 ribu/ul

Fungsi Ginjal
20.8 mg/dl <50 mg/dl
Ureum
0.65 mg/dl 0.50-0.90 mg/dl
Kreatinin

Elektrolit
K
3.91 mmol/L 3.5-5.0 mmol/L
Cl
104.6 mmol/L 98-106 mmol/L
Na
144.8 mmol/L 136-146 mmol/L
b. Hasil rontgen : tidak ada pemeriksaan
c. Hasil USG : tidak ada pemeriksaan
6. Penatalaksanaan terapi medis :

a. Infus cairan RL 20 tpm

b. Omeprazol 40 mg/12 jam
c. Captopril 25 mg subling
d. Candesartan 16 mg 1-0-0
e. Adalat oros 2x30 mg
f. Htc 1x25 mh
g. Alprozolam 0,25 mg

7. Klasifikasi Data
Data subyektif
▪ Klien mengatakan nyeri pada bagian kepala seperti ditusuk-tusuk
▪ Klien mengatakan kepala terasa berat
▪ Klien mengatakan tekanan darah sering tinggi
▪ Klien mengatakan susah beraktifitas normal.

Data obyektif
▪ Memegang kepala yang terasa berat
▪ Tampak meringis
▪ Skala nyeri sedang (6)
▪ TTV
Td : 207/104 mmHg
N : 75 x/menit
P : 22 x/menit
S : 36,2 ºC
▪ Tampak lemas dan lesuh
▪ Tampak di bantu keluarga untuk makan an minum
 Analisa data
Data Etiologi Masalah
DS Agen pencedera fisiologis Nyeri akut
▪ Klien mengatakan nyeri pada
bagian kepala seperti ditusuk-tusuk
▪ Klien mengatakan kepala terasa
berat
DO
▪ Skala nyeri sedang (6)
▪ Memegang kepala yang terasa
berat
▪ TTV
Td: 207/104
N : 75 x/menit
P : 22 x/menit
S : 36,2 ºC
DS Hipertensi Resiko perfusi
▪ Klien mengatakan tekanan dara selebra tidak
sering tinggi efektif
DO
▪ TTV
Td: 207/104
N : 75 x/menit
P : 22 x/menit
S : 36,2 ºC
DS Kelemahan Intoleransi
▪ Klien mengatakan susah aktivitas
beraktivitas normal
DO
▪ Tampak lemas dan lesuh
▪ Tampak di bantu keluarga untuk
makan dan minum
 PERENCANAAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi
keperawatan (SLKI) (SIKI)
(SDKI)
1. Nyeri akut Kontrol nyeri (L.08063) Manajemen nyeri (I.08238)
berhubungan dengan Setalah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam 1. Identifikasi lokasi karakteristik durasi, frekuensi
agen pencedera diharapkan tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil: kualitas intensitas nyeri
fisiologis (D.0077) 1. Melaporkan nyeri terkontrol 2. Identifikasi skala nyeri
Dari skala 1 ke skala 5 3. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
2. Dukungan dari orang tertedak dari skala 1 ke skala 5 4. Anjurkan monitor nyeri secara mandiri.
3. Tekanan darah dari skala 1 ke skala 5
Keterangan :
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat
2. Resiko perfusi Perfusi selebra (L.02014) Manajemen peningkatan tekanan intrakrania
selebra tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam di (I.06194)
berhubungan dengan harapakan perfusi selebra menurun dengan kriteria hasil: 1. Monitor tanda dan/gejala peningkatan TIK (mis.
hipertensi (D.0017) 1. Sakit kepala dari skala 1 ke skala 5 Tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar,
 2. Tekanan darah sistolik dari skala 1 ke skala 5 bradikarida, pola nafas reguler, kesadaran
3. Tekanan darah diastolik dari skala 1 ke skala 5 menurun)
2. Berikan posisi semi folwer
3. Pertahankan suhu tubuh Normal
3. Intoleransi aktivitas Toleransi Aktivitas (L.05015) Manajemen energi (I.05178)
berhubungan dengan Setelah di lakukan tindakan keperawatan sealama 1 x 24 jam 1. Monitor pola dan jam tidur
kelemahan (D.0056) di harapkan Intoleransi aktivitas menurun dengan 2. Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah
kriteria hasil : stimulus (mis. Cahaya, suara, kunjungan )
1. Frekuensi nadi dari skal 1 ke skala 4 3. Anjurkan melakukan aktivitas secara
2. Kemudahan dalammelakukan aktivitas sehari-hari dari sekala
1 ke skala 5
 IMPLEMENTASI
Hari/tng/jam No DX Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd
Senin D.0077 1. mengidentifikasi lokasi karakteristik durasi, frekuensi Jam 14.00
31/10/2023 kualitas intensitas nyeri S:
Jam 10.00 Hasil: ▪ Klien mengtakan masi merasakan nyeri
nyeri yang dirasakan dikepala, nyeri hilang timbul, kepala
dirasakan berdenyut-denyut. ▪ Klien mengatakan kepala terasa berat
2. mengidentifikasi skala nyeri O:
Hasil : ▪ Tampak meringis
skala nyeri 5 (0-10) ▪ Memegang kepala yang berat.
3. mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri A:
Hasil: Masalah belum teratasi
nyeri dirasakan saat aktivitas dan cukup meredah saat P:
beristirahat. Lanjutkan intervensi (1,2, dan 3)
4. menganjurkan monitor nyeri secara mandiri.
Hasil:
Paham dan mengerti cara mengontrol nyeri sacara
mandiri.
Senin D.0017 1. Monitor tanda dan/gejala peningkatan TIK (mis. Jam 14.00
31/10/2023 Tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar, S:
Jam 10.30 bradikarida, pola nafas reguler, kesadaran menurun) Klien mengatakan jarang mengonsumsi obat, sering
Hasil: mengonsumsi garam dan tinggi lemak.
 TD: 207/104 O:
N: 75 x/menit Tampak gelisa apabila tekanan darah tinggih
P: 22x/menit TD: 207/104 mmHg
Kesadaran: composmestis N: 75 x/menit
2. Berikan posisi semi folwer P: 22 x/menit
Hasil: S: 36,2 ºC
Dalam posisi semi fowler A:
3. Pertahankan suhu tubuh normal Masalah belum teratasi
Hasil : P:
36,2 ºC Lanjutkan intervensi (1 dan 2)
Senin D.0056 1. Memonitor pola dan jam tidur Jam 14.00
30/10/2023 Hasil : S:
Jam 11.15 Jam tidur terganggu Klien mengatakan sulit tidur dimalam hari dan sulit
2. menyediakan lingkungan yang nyaman dan rendah beraktivitas normal.
stimulus (mis. Cahaya, suara, kunjungan ) O:
Hasil : Tampak lemas
tidak bisa tidur karena cayaha lampu dan kebisingan. A:
3. menganjurkan melakukan aktivitas secara Masalah belum teratasi
Hasil : P: lanjutkan intervensi (1,2 dan 3)
dibantu oleh keluarga.
Selasa D.0077 1. mengidentifikasi lokasi karakteristik durasi, frekuensi Jam 14.00
31/10/2023 kualitas intensitas nyeri S:
Jam 08.35 Hasil: Klien mengatakan nyeri kepala yang dirasakan
Nyeri kepala yang dirasakan hilang timbul. sudah tidak berat
2. mengidentifikasi skala nyeri O:
Hasil : Klien nampak meringis
skala nyeri 3 (0-10) A:
3. mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri Masalah belum teratasi
Hasil: P:
saat beraktivitas nyeri sudah hilang. Lanjutkan intravensi (1 dan 2)

Selasa D.0017 1. Monitor tanda dan/gejala peningkatan TIK (mis. Jam 14.00
31/10/2023 Tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar, S:
Jam 09.00 bradikarida, pola nafas reguler, kesadaran menurun) Klien mengatakan sudah mengonsumsi obat, jarang
Hasil: berolahraga, sering mengonsumsi garam berlebihan
TD: 150/90 mmHg dan makanan tinggi lemak.
2. Berikan posisi semi folwer O:
Hasil: Klien nampak gelisa apabila tekanan darahnya tiggi
posisi semi fowler A:
Masalah belum teratasi
P:
 Lanjutkan intervensi (1)
Selasa D.0056 1. Memonitor pola dan jam tidur Jam 14.00
31/10/2023 Hasil : S:
Jam 11.25 Jam tidur terganggu Klien mengatakan sulit tidur dan sulit beraktivitas
2. menyediakan lingkungan yang nyaman dan rendah normal
stimulus (mis. Cahaya, suara, kunjungan ) O:
Hasil : Klien nampak lemas
sudah bisa tidur karena lampu dimatikan saat tidur dan A:
sudah tidak ada kebisingan. Masalah belum teratasi
3. menganjurkan melakukan aktivitas secara P:
Hasil : Intervensi dilanjutkan (1 dan 3)
aktivitas masi dibantu oleh keluarga.
Rabu D.0077 1. mengidentifikasi lokasi karakteristik durasi, frekuensi Jam 14.00
01/11/2023 kualitas intensitas nyeri S:
Jam 08.00 Hasil: Klien mengatakan nyeri kepala yang dirasakan
nyeri kepala sudah tidak terasa berat. sudah tidak terasa berat.
2. mengidentifikasi skala nyeri O:
Hasil : Klien tampak tidak meringis
skala nyeri 2 (0-10) A:
Masalah belum teratasi
P:
 Lanjutkan intervensi (1)
Rabu D.0017 1. Monitor tanda dan/gejala peningkatan TIK (mis. Jam 14.00
01/11/2023 Tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar, S:
Jam 09.15 bradikarida, pola nafas reguler, kesadaran menurun) Klien sudah mengonsumsi obat dan mengurangi
Hasil: mengonsumsi garam.
TD: 130/80 mmHg O:
Klien gelisa apabila tekanan daranya tinggi
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intevensi (1)
Rabu D.0056 1. Memonitor pola dan jam tidur Jam 14.00
01/11/2023 Hasil : S:
Jam 10.00 Pola tidur sudah mulai membaik, tidur jam 8. Klien mengatakan mulai tidur cepat dimalam hari
2. menganjurkan melakukan aktivitas secara dan masi bertahap dalam melakukan aktivitas
hasil : O:
aktivitas sudah mulai bisa dilakukan sendiri terka tapi Klie tampak lema
masi bantu oleh keluaraga. A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi (1)
 EVALUASI

No Hari/tgl No DX Evaluasi Ttd

1. Senin D.0077 Jam 14.00
30/10/2023 S:
▪ Klien mengtakan masi merasakan nyeri kepala
▪ Klien mengatakan kepala terasa berat
O:
▪ Tampak meringis
▪ Memegang kepala yang berat.
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi (1,2, dan 3)

2. Senin D.0017 Jam 14.00

30/10/11/2023 S:
Klien mengatakan jarang mengonsumsi obat, sering mengonsumsi garam dan tinggi lemak.
O:
Tampak gelisa apabila tekanan darah tinggih
TD: 207/104 mmHg
 N: 75 x/menit
P: 22 x/menit
S: 36,2 ºC
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi (1 dan 2)
3. Senin D.0056 Jam 14.00
30/10/2023 S:
Klien mengatakan sulit tidur dimalam hari dan sulit beraktivitas normal.
O:
Tampak lemas
A:
Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi (1,2 dan 3)
4. Selasa D.0077 Jam 14.00
31/10/2023 S:
Klien mengatakan nyeri kepala yang dirasakan sudah tidak berat
O:
Klien nampak meringis
A:
 Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intravensi (1 dan 2)
5. Selasa D.0017 Jam 14.00
31/10/2023 S:
Klien mengatakan sudah mengonsumsi obat, jarang berolahraga, sering mengonsumsi garam
berlebihan dan makanan tinggi lemak.
O:
Klien nampak gelisa apabila tekanan darahnya tiggi
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi (1)
6. Selasa D.0056 Jam 14.00
31/10/2023 S:
Klien mengatakan sulit tidur dan sulit beraktivitas normal
O:
Klien nampak lemas
A:
Masalah belum teratasi
P:
 Intervensi dilanjutkan (1 dan 3)
7. Rabu D.0077 Jam 14.00
01/11/2023 S:
Klien mengatakan nyeri kepala yang dirasakan sudah tidak terasa berat.
O:
Klien tampak tidak meringis
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi (1)
8. Rabu D.0017 Jam 14.00
01/11/2023 S:
Klien sudah mengonsumsi obat dan mengurangi mengonsumsi garam.
O:
Klien gelisa apabila tekanan daranya tinggi
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intevensi (1)
9. Rabu D.0056 Jam 14.00
01/11/2023 S:
Klien mengatakan mulai tidur cepat dimalam hari dan masi bertahap dalam melakukan
aktivitas
O:
Klie tampak lemas
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi (1)
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.N DENGAN GANGGUAN SISTEM
KARDIOVASKULER PADA KASUS HIPERTENSI DI RUANGAN
ROSELLA RSUD POSO

DISUSUN OLEH:

SALMA MARISHA MOGUNCU

NIM PO7120423097

POLTEKES KEMENKES PALU

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI NURSE
TAHUN AJARAN 2023-2024