ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN D DENGAN

DIAGNOSA MEDIS TUMOR BULI DI RUANG TERATAI II

KELAS III PRIA RSUD. UNDATA PALU

Disusun Oleh :

NAMA: BAYU PRASETIYO S. MANSUR

NIM : PO7120423008

Preceptor Ruangan Preceptor Institusi

Dermis Pahawang, S.Kep, Ns

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES PALU
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2023
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN D DENGAN
DIAGNOSA MEDIS TUMOR BULI DI RUANG TERATAI II
KELAS III PRIA RSUD. UNDATA PALU

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal masuk : 02 November 2023

Jam Masuk : 14.00
Ruangan : TERATAI
No. Register : 01.07.77.60
Dx Medis : Tumor Buli
Tanggal Pengkajian : 6 November 2023

A. IDENTITAS PASIEN
1. Identitas Klien
Nama :Tn. D
Umur : 56 thn
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : SD/Sederajat
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Suku : Kaili
Alamat : JL. Batusuya RT.000 RW.000
Kel/Desa.Batusuya Go’o
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. V
Umur : 18 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Belum Bekerja
Agama : Islam
Suku : Kaili
Alamat : JL. Batusuya RT.000 RW.000, Kel/Desa.Batusuya Go’o
Hubungan dengan Keluarga : Anak
B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama saat Masuk RS
Klien masuk Ugd pada tanggal 2 November 2023 pada pukul 14:00 dengan
keluhan Nyeri di perut bagian bawah dan sulit untuk BAK( buang air kecil)
2. Riwayat Keluhan Utama
Klien masuk rumah sakit tanggal 2 November 2023 jam 14.00 dengan keluhan
nyeri di perut bagian bawah dan sulit untuk BAK ( Buang air Kecil) atau klien
mengatakan berkemih seperti terbakar dan setiap berkemih tidak tuntas dan
menetes di akhir.
3. Keluhan utama Saat Pengkajian
Saat dikaji pada tanggal 6 November 2023, klien mengatakan sulit buang air
kecil
4. Keluhan Lain Yang Menyertai
Klien mengeluh takut dan cemas karna baru pertama kali di oprasi dan klien
mengeluh mengkhawatirkan keberhasilan dan tidaknya oprasi nanti dan klien
mengtakan HB menurun dan perlu tranfusi darah.
5. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Saat dikaji klien mengatakan klien belum pernah di rawat rumah sakit
sebelunya hanya saja klien mengtakan keluhan yang di rasakan saat ini kurang
lebih 5 Tahun lamanya dan belum berani memeriksaan ke tenaga kesehatan.
6. Riwayat kesehatan keluarga
Dikeluarga klien tidak pernah mengalami penyakit yang sama seperti klien.
7. Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki Riwayat alergi obat-obatan juga makanan.
 C. GENOGRAM

Keterangan :

: Laki-laki : Meninggal : Tinggal Serumah

: Perempuan : Keturun

: Klien : Menikah

Klien mengatakan ayah, ibu, kake dan nenek klien sudah

meninggal dan klien tidak mengetahui penyebabnya, klien bersodara
delapan dua sudah meninggal.

C. Pengkajian Pola Fungsional Kesehatan

No Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Persepsi Menurut klien sehat Menurut klien sakit

kesehatan adalah ketika bisa adalah ketika tidak
melakukan aktivitas berdaya melakukan
sehari-hari seperti aktivitas seperti biasanya,
biasanya klien hanya terbaring
lemah ditempat tidur.
2. Pola metabolik Makan : Makan :
nutrisi Klien makan 3x sehari, Klien makan 3x sehari,
- Frekuensi nafsu makan baik, porsi dengan porsi makan tidak
makan makan dihabiskan, pasien di habiskan.
tidak alergi terhadap
- Nafsu makan makanan apapun. Minum :
- Porsi makan Minum : Klien minum dibatasi 2-3
- Pantangan Klien minum 6-7 gelas gelas perhari (± 500 ml)
makan perhari (± 1800 ml)
Pola minum
- Fekuensi
minum
3. Pola istirahat Klien tidur siang pukul Klien mengatakan saat
/tidur 13.00-15.00 dan tidur sakit ini, klien sulit tidur,
- Siang malam pukul22.00-06.00. sering merasa tidak
- Malam klien mengatakan tidak nyaman, merasa gelisah.
Gangguantidur ada gangguan tidur
4. Pola kebersihan Klien mengatakan mandi Klien mengatakan selama
diri 3x sehari, klien dirumah sakit klien hanya
- Mandi menggosok gigi dengan dilap dengan kain basah
- Sikat gigi pasta gigi 2x sehari, klien oleh keluarga atau belum
- Cuci rambut mencuci rambut hamper pernah keramas.
setiap mandi.
5. Pola eliminasi BAB : BAB :
BAB: Klien mengatakan BAB Klien mengatakan klien
- Frekuensi 1x sehari, konsistensi belum pernah BAB
- Warna padat, feses berwarna selama di rawat di rumah
- Konsistensi kuning kecoklatan sakit.
BAK : BAK : BAK :
- Frekuensi Klien mengatakan BAK Klien nampak terpasang
- Warna 4-6x perhari dan kateter, warna urin kuning
merasakan kesakitan di keruh tercampur warna
saat BAK, warna urine merah ( seperti Darah)
 kuning, bau khas urine. takan urin 500 ml/hari

6. Pola aktivitas Klien dapat melakukan Klien mengatakan saat

aktivitas mandi, sakit, klien hanya di bantu
berpakaian dan mobilitas oleh anaknya untuk
secara mandiri aktivitas.

7. Pola persepsi diri Klien mempersepsikan Klien mengatakan cemas

dirinya sebagai seorang terhadap penyakit yang di
yang sehat deritanya dan klien ingin
cepat sembuh sehingga
klien menerima semua
tindakan perawatan
selama dirawat dirumah
sakit.
8. Pola Hubungan Klien mengatakan Klien mengatakan selama
peran perannya sebagai anaknya sakit masih mampu
untuk selalu memnuhi bersosialisasi dengn baik
setiap kebutuhan ayahnya dengan orang lain atau
perawat yang bertugas.
9. Pola koping- Klien mengatakan klien Klien tampak cemas
toleransi stres selalu mengungkapkan dengan sakit yang
hal-hal yang dirasakan dideritanya.
ataupun masalah yang
dialaminya kepada istri
dan anaknya.
10 Pola nilai Klien beragama islam, Klien mengatakan selama
kepercayaan klien menjalankan ibadah di RS klien hanya bisa
spiritual dengan baik berdoa di atas tempat
tidur untuk kesembuhan
dirinya.

D. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : compass mentis.

Kesadara umum : Baik

GCS : E4 V5 M6

CRT : ≥ 2 detik

Berat badan : 60kg

Tanda- tanda vital :

Tekanan Darah : 130/70 mmHg

Nadi : 83 x/m

Respirasi : 22 x/m

Suhu Badan : 35,80C

SPO2 : 98 %

1. Kepala dan rambut

Inspeksi : Bentuk kepala normochepal, tidak ada lesi di bagian kepala, rambut

berwarna hitam bercampur uban, rambut tidak berketombe, tidak ada

rambut yang rontok.

Palpasi : Tidak terdapat benjolan di kepala, tidak ada nyeri tekan

2. Telinga

Inspeksi : daun telinga berbentuk huruf C, Terdapat serumen, tidak ada lesi

Palpasi : Tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan

3. Mata

Inspeksi : Tidak ada pembengkakan di kedua mata, konjungtiva anemis,

sklera putih, pupil isokor, klien tidak menggunakan alat bantu

penglihatan.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

4. Hidung
 Inspeksi :Tidak ada deviasi septum, tidak terjadi perdarahan pada hidung,

tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

5. Mulut

Inspeksi : Warna bibir pucat, mukosa mulut tapak kering lidah bersih.

6. Leher

Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,

distensi vena jugularis

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

7. Dada (Jantung dan paru-paru)

paru-paru

Inspeksi : Bentuk dada normoces, tidak ada retaksi dinding dada.

Palpasi : Pergerakan dada simetris kiri dan kanan, tidak ada massa, tidak ada

nyeri tekan

Perkusi : terdapat suara sonor semua lapang paru.

Auskultasi : irama pernapasan ireguler bunyi napas terdengar suara vesikuler

Jantung :

Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis, Tidak ada pembesaran

jantung

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, ictus cordis teraba di ICS V

Perkusi : Batas Kanan atas : ICS II Linea Para Sternalis Dextra

Batas kanan Bawah : ICS IV Linea Para Sternalis Dextra

Batas Kiri Atas : ICS II Linea Para Sternalis Sinistra

Batas Kiri Bawah : ICS IV Linea Medio Clavicularis Sinistra

 Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, tidak ada bunyi jantung

tambahan

8. Abdomen

Inspeksi : Bentuk abdomen bulat normal, tidak ada lesi, tidak ada luka bekas

operasi, tidak ada strecmach.

Auskultasi : Peristaltik usus 26 x/m

Perkusi : Bunyi timpani pada kuadran 1, 2 bunyi timpani pada kuadran 3,4

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen, tidak ada massa.

9. Genetalia

Inspeksi : tidak di periksa (hanya saja terlihat klien terpasang Kateter)

10. Ekstremitas atas

Inspeksi : Tangan kiri klien pasien terpasang infus NACL 20 Tpm akral

hangat tidak terdapat edema pada extremitas atas. Kekuatan otot

5 5

4 4

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada extremitas atas

11. Ekstremitas bawah

Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada fraktur,Terdapat Edema pada kedua kaki

klien kiri dan kanan 5 5

4 4

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

12. Kulit

Inspeksi : Tidak terdapat luka di bagian kulit, kulit nampak pucat, akral

teraba dingin

Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada bagian kulit klien.

F. Data Penunjang

Tanggal : 2 November 2022

a. Hasil Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan/Normal

Pemeriksaan Satuan

Darah Lengkap

Hemoglobin 5.0* g/dl 14-18

Leokosit 7.5 ribu/ul 4.0-11.0

Eritrosit 2.28* juta/ul 4.1-5.1

Hematokrit 14.3* % 36-47

Thrombosit 206 Ribu/ul 150-450

MCV 62.7* Fl 81-99

MCH 21.9* Pg 27-31

MCHC 35.0 g/dl 31-37

RDW-Cv 34.2* % 11.5-14.5

MPV 6.2* Fl 6.5-9.5

Fungsi Ginjal

Ureum 21 <50

Kreatinin 0.79 Mg/dl 0.6-1.1

Fungsi Hati Mg/dl

SGOT 31 ≤45

SGPT 18 U/L ≤35

 Glukosa Darah U/L

Glukosa Sewaktu 194.8 70-200

2. Penatalaksanaan terapi medis :

 Paracetamol 3x1
 Ranitidin 2x1
 IV Nacl 20 tpm
 Trafusi Darah
 KLASIFIKASI DATA
Data Subjectif Data Objektif
 Klien mengatakan kencing seperti terbakar  Pola berkemih berubah sedikit-sedikit.
 Klien mengatakan sering BAK tapi tidak Warna urin kuning keruh bercampur darah
tuntas dan menetes di akhir sekitar 500cc/11jam
 Klien mengatakan ada rencana tranfusi  Warna kulit klien nampak pucat
darah  Akral klien teraba dingin
 Klien mengatakan takut dioprasi pertama  Klien tampak gelisah
kalinya  Klien Nampak terpasang kateter
 Klien merasa khawatir terhadap  Klien Nampak tegang
keberhasilan dan tidaknya di oprasi nanti.  HB : 5.0 dan Crt : ≥ 2 detik
 Klien mengatakan nyeri perut di bagian  Klien Mengeluh masih takut dioprasi
bawah  Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 130/70 mmHg
Nadi : 83 x/m
Respirasi : 22 x/m
Suhu Badan : 35,80C
SPO2 : 98 %
 ANALISA DATA
Nama Klien : Tn D
Diagnosa Medis : Tumor Buli
No Data Etiologi Masalah
1. Data Subjektif : Batu Kandung Kemih Ganguang Eliminasi
 Klien mengatakan kencing Urien b/d Penurunan
Leher Kandng Kemih
seperti terbakar kapasitas kandungan
 Klien mengatakan sering BAK kemih
Retensi Urin
tapi tidak tuntas dan menetes di
akhir
Ganguang Eliminasi Urien

Data Objektif :
 Pola berkemih berubah sedikit-
sedikit
 Warna urin kuning keruh
bercampur darah sekitar
500cc/11jam
 Adanya tekanan kandungan
kemih sekala nyeri 5
 Klien Nampak terpasang
kateter
2. Data Subjektif : Resiko Perfusi Pesifer Tidak Resiko Perfusi Pesifer
 Klien mengatakan ada rencana Efektif Tidak Efektif
tranfusi darah
Data Objektif :
 Warna kulit klien nampak pucat
 Akral klien teraba dingin
 HB : 5.0 dan Crt : ≥ 2 detik
 Tanda-tanda vital
TD: 130/70 mmHg
Nadi : 83 x/m
Respirasi : 22 x/m
Suhu Badan : 35,80C
SPO2 : 98 %
Data Subjektif :
3.  Klien mengatakan takut
dioprasi pertama kalinya Batu Kandung Kemih Ansietas b/d Kurang
 Klien merasa khawatir terhadap Terpapar informasi
keberhasilan dan tidaknya di Respond Obstruksi
oprasi nanti.
 Klien mengatakan nyeri perut Prosudur bedah
di bagian bawah
Cystolitholapaxy transurethral
Data Objektif : Cystolitholapaxy suprapubik
perkutas
 Klien Nampak gelisah Cystolitholapaxy suprapubik
 Klien Nampak tegang terbuka
 Tanda-tanda vital
TD : 130/70 mmHg Pemenuhan Informasi
ANSIETAS
Nadi : 83 x/m
Respirasi : 22 x/m
Suhu Badan : 35,80C
SPO2 : 98 %
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ganguang Eliminasi Urien b/d Penurunan kapasitas kandungan kemih

2. Resiko Perfusi Perifer Tidak Efektif b/d Status Sirkulasi menurun
3. Ansietas b/d Kurang Terpapar informasi
 Rencana Keperawatan (7 November 2023)

N Standar Diagnosa Keperawatan Standar Luaran Keperawatan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
O Indonesia (SDKI) Indonesia (SLKI) (SIKI)

1 Ganguang Eliminasi Urien b/d Setelah dilakukan tindakan Dukungan Perawtan Diri (I.1349)
Penurunan kapasitas kandungan kemih keperawatan selama 3 x 8 jam, Observasi
No.Dx (D.0040) diharapkan Ganguang Eliminasi urine 1. Identifikasi kebiasaan BAK/BAB sesuai usia.
Data Subjektif : berkurang kriteria hasil : 2. Monitor integritas kulit pasien
 Klien mengatakan kencing seperti Terapeutik
1. Kotinensi Urien
terbakar 1. Buka pakaian yang di perlukan untuk memudahkan
2. Kontrol Gejala
 Klien mengatakan sering BAK tapi eliminasi
3. Status Neurologis
tidak tuntas dan menetes di akhir 2. Dukung penggunaan toilet/commode/pispot/urinal
4. Tingkat Infeksi
secara kosisten
Data Objektif : 3. Jaga privasi Pasien selama eliminasi
 Pola berkemih berubah sedikit-sedikit 4. Ganti pakaiaan pasien setelah melakukan
 Warna urin kuning keruh bercampur eliminasi(jika Perlu)
darah sekitar 500cc/11jam 5. Bersihkan alat bantu BAK/BAB setelah di gunakan
 Adanya tekanan kandungan 6. Latih BAK/BAB sesuai jadwal
kemih sekala nyeri 5 7. Sediakan alat bantu (mis, Kateter ksternal,urinal)
 Klien Nampak terpasang kateter Edukasi
1. Ajurkan BAK?BAB secara rutin
2. Ajurkan ke kamar mandi/toilet
2 Resiko Perfusi Perifer Tidak Efektif
b/d Status Sirkulasi menurun
No.Dx (D.0015)
Data Subjektif :
 Klien mengatakan ada
tranfusi darah
Data Objektif :
 Warna kulit klien nampak pucat
 Akral klien teraba dingin
 HB : 5.0 dan Crt : ≥ 2 detik
 Tanda-tanda vital
TD: 130/70 mmHg
Nadi : 83 x/m
Respirasi : 22 x/m
Suhu Badan : 35,80C
SPO2 : 98 %
Setelah dilakukan tindakan Terapi relaksasi
keperawatan selama 3 x 24 jam, Observsi :
maka diharapkan Resiko Perfusi 1. Monitor status oksigenasi
Perifer Tidak Efektif berkurang 2. Monitor status cairan
rencana dengan criteria hasil: 3. Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
Terapeutik
1. Warna kulit membaik.
4. Pasang jalur IV
2. Tugor kulit mebaik
5. Pasang kateter urine untuk menilai produksi
3. Akral klien membaik
urine.
Edukasi
6. Jelaskan penyebab/factor resiko syok
7. Jelaskan tand adan gejala awal syok
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian IV
9. Kolaborasi Tranfusi Darah
3 Ansietas b/d Kurang Terpapar informasi Setelah dilakukan tindakan Terapi relaksasi
No.Dx (D.0080) keperawatan selama 3 x 24 jam, Observsi :
Data Subjektif : maka diharapkan intoleransi 1. Identifikasi penurunan tingkat energy, ketidak
 Klien mengatakan takut dioprasi aktivitas berkurang dengan criteria mampuan berkonsentrasi, atau gejala lain yang
pertama kalinya hasil: mengaggu kemampuan koknitif.
 Klien merasa khawatir terhadap Terapeutik
1. Verbalisasi khawatir akibat
keberhasilan dan tidaknya di oprasi 2. Ciptakan lingkungan tenang dan tampa
kondisi yang di hadapi
nanti. gangguan dengan pencahayaan dan suhu
menurun.
 Klien mengatakan nyeri perut di ruangan yang nyaman.
2. Perillaku gelisah menurun
bagian bawah Edukasi
3. Perilaku tegang menurun
Data Objektif : 3. Anjurkan mengambil posisi yang nyaman.
4. Tekanan darah menurun
 Klien Nampak gelisah
 Klien Nampak tegang
 Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 130/70 mmHg
Nadi : 83 x/m
Respirasi : 22 x/m
Suhu Badan : 36,10C
SPO2 : 98 %
 Implementasi/Catatan Perkembangan Dan Evaluasi

Hari/Tgl Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi

Selasa 1. Ganguang Eliminasi 1. Mengidentifikasi kebiasaan BAK/BAB sesuai Jam :

07/11/2023 Urien b/d Penurunan usia.dengan Hasil :
kapasitas kandungan DS:-Klien Mengatakan Sudah tidak bisa di
kemih hitung/di lihat berapa kali BAK
DO:- Klien Nampak menggunakan Kateter
2. Menjaga privasi Pasien selama eliminasi
dengan Hasil:
DS: Klien mengtakan Sudah siap di lakukan
tindakan
DO : Tirai Klien Nampak Sudah Tertutup
3. Membuka pakaian yang di perlukan untuk
memudahkan eliminasi dengan Hasil :
DS : Klien Mengatakan bersedia di bantu untuk
membuka pakaian bawah
DO : Pakaian Klien Nampak terbuka
4. menyediakan alat bantu (mis, Kateter
ksternal,urinal) dengan Hasil :
DS: Klien Mengatakan Bersedia Di Pasang
Kateter
S:
 Klien mengatakan kencing seperti
terbakar
 Klien mengatakan sering BAK tapi
tidak tuntas dan menetes di akhir
O:
 Pola berkemih berubah sedikit-sedikit
 Warna urin kuning keruh bercampur darah
sekitar 500cc/11jam
 Adanya tekanan kandungan
kemih sekala nyeri 5
 Klien Nampak terpasang kateter
A : Masalah Ganguan eliminasi urine belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Identifikasi kebiasaan BAK/BAB sesuai
Usia
 DO : Klien Nampak Terpasang kateter dan 1. Jaga privasi Pasien selama eliminasi
cairan untuk spuling 2. Buka pakaian yang di perlukan untuk
memudahkan eliminasi
3. Menyediakan alat bantu (mis, Kateter
ksternal,urinal)
Selasa 2.Resiko Perfusi
07/11/2023 Perifer Tidak Efektif 1. Memonitor status cairan dengan hasil : S:
b/d Status Sirkulasi DS : Klien mengatakan caran IV habis Klien mengatakan ada rencana tranfusi
menurun DO :Klien mengatakan terimaksih sudah darah
mengangti cairan IV yang baru O:
Warna kulit klien nampak pucat
2. Memasangkan jalur IV Dengan Hasil Akral klien teraba dingin
DS: Klien Mengatakan bersedi di pasang jalur HB : 5.0 dan Crt : ≥ 2 detik
IV Tanda-tanda vital
DO: Klien nampak terpasang jaur IV TD: 130/70 mmHg
3. Memaasang kateter urine untuk menilai Nadi : 83 x/m
produksi urine dengan hasil Respirasi : 22 x/m
DS: Klien mengatakan bersedia di pasang Suhu Badan : 35,80C
kateter SPO2 : 98 %
DO: urin klien Nampak kuring keruh A. Masalah Resiko Perfusi Perifer tidak
bercampu darah efektif blum teratasi
4. Menjelaskan penyebab/factor resiko syok
 dengan hasil. P. Lanjutkan intervensi :
DS : Klien mengatakan bahwa tidak paham 1. monitor status cairan
dengan kondisi klien saat ini 2. pasang jalur IV Dengan Hasil
DO : Klien nampa megerti dan paham dengan 3. pasang kateter urine untuk menilai
apa yang di jelaska perawat dan mengetahui produksi urine
HB menurun 4. jelaskan penyebab/factor resiko
5. Mengkolaborasi Tranfusi Darah dengan hasil syok
DS : Klien mengatakan bersedia di lakukan 5. kolaborasi Tranfusi Darah dengan
transfuse darah hasil
DO : Klien Nampak Terpasang Atau sedang
di lakukan transfuse darah

Selasa 3. Ansietas 1. Mengidentifikasi penurunan tingkat energy,

07/11/2023 ketidak mampuan berkonsentrasi, atau gejala S :
 lain yang mengaggu kemampuan koknitif.  Klien mengatakan takut
dengan hasil : dioprasi pertama kalinya
DS : -klien Kmengatakan mampu berkonsentrasi  Klien merasa khawatir
kembali setelah nyeri berkurang. terhadap keberhasilan dan
DO : Klien Nampak sudah tidak gelisah tidaknya di oprasi nanti.
2. Ciptakan lingkungan tenang dan tampa  Klien mengatakan nyeri perut
gangguan dengan pencahayaan dan suhu di bagian bawah
ruangan yang nyaman dengan hasil O:
DS : - klien Mengatakan dapat beristirahat  Klien Nampak gelisah
dan suhu tubuh masih di batas normal.  Klien Nampak tegang
DO : Kilen Nampak berbaring di tempat tidur  Tanda-tanda vital
3. Menganjurkan mengambil posisi yang Tekanan Darah : 130/70 mmHg
nyaman. dengan hasil Nadi : 83 x/m
DS : klien mengtakan bersedia di ajarkan Respirasi : 22 x/m
posisi yang aman nyaman. Suhu Badan : 35,80C
DO : Klien mematuhi perintah atau saran yang SPO2 : 98 %
perawat di lakukan dan klien dapat melakukan A. Masalah Diagnosa Ansietas blum
sendiri Teratasi
P. Lanjutkan intervensi :
1. Identifikasi penurunan tingkat
energy, ketidak mampuan
berkonsentrasi, atau gejala lain
 yang mengaggu kemampuan
koknitif.
2. Ciptakan lingkungan tenang dan
tampa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruangan
yang nyaman
3. Anjurkan mengambil posisi yang
nyaman..

Hari/Tgl Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi

 Rabu 1. Ganguang Eliminasi 1. Mengidentifikasi kebiasaan BAK/BAB Jam :
08/11/2023 Urien b/d Penurunan sesuai usia.dengan Hasil : S:
kapasitas kandungan DS:-Klien Mengatakan Sudah tidak bisa di  Klien mengatakan kencing seperti
kemih hitung/di lihat berapa kali BAK terbakar
DO:- Klien Nampak menggunakan Kateter  Klien mengatakan sering BAK tapi
2. Menjaga privasi Pasien selama eliminasi tidak tuntas dan menetes di akhir
dengan Hasil: O:
DS: Klien mengtakan Sudah siap di lakukan  Pola berkemih berubah sedikit-sedikit
tindakan  Warna urin kuning keruh bercampur darah
DO : Tirai Klien Nampak Sudah Tertutup sekitar 500cc/11jam
3. Membuka pakaian yang di perlukan untuk  Adanya tekanan kandungan
memudahkan eliminasi dengan Hasil : kemih sekala nyeri 5
DS : Klien Mengatakan bersedia di bantu untuk  Klien Nampak terpasang kateter
membuka pakaian bawah A : Masalah Ganguan eliminasi urine belum
DO : Pakaian Klien Nampak terbuka teratasi
4. menyediakan alat bantu (mis, Kateter P : lanjutkan intervensi
ksternal,urinal) dengan Hasil : 1. Jaga privasi Pasien selama eliminasi
DS: Klien Mengatakan Bersedia Di Pasang 2. Buka pakaian yang di perlukan untuk
Kateter memudahkan eliminasi
DO : Klien Nampak Terpasang kateter dan
cairan untuk spuling
 Rabu 2.Resiko Perfusi
08/11/2023 Perifer Tidak Efektif 1. Memonitor status cairan dengan hasil : S:
b/d Status Sirkulasi DS : Klien mengatakan caran IV habis 1. Klien mengatakan ada rencana
menurun DO :Klien mengatakan terimaksih sudah tranfusi darah
mengangti cairan IV yang baru O:
-Warna kulit klien nampak pucat
2. Memasangkan jalur IV Dengan Hasil - Akral klien teraba dingin
DS: Klien Mengatakan bersedi di pasang jalur - HB 6.3 dan Crt : ≥ 2 detik
IV - Tanda-tanda vital
DO: Klien nampak terpasang jaur IV TD: 120/70 mmHg
3. Memaasang kateter urine untuk menilai Nadi : 83 x/m
produksi urine dengan hasil Respirasi : 22 x/m
DS: Klien mengatakan bersedia di pasang Suhu Badan : 35,80C
kateter SPO2 : 98 %
DO: urin klien Nampak kuring keruh A. Masalah Resiko Perfusi Perifer tidak
bercampu darah efektif blum teratasi
4. Menjelaskan penyebab/factor resiko syok P. Lanjutkan intervensi :
dengan hasil. 1. monitor status cairan
DS : Klien mengatakan bahwa tidak paham 2. jelaskan penyebab/factor resiko
dengan kondisi klien saat ini syok
DO : Klien nampa megerti dan paham dengan 3. kolaborasi Tranfusi Darah
apa yang di jelaska perawat dan mengetahui
 HB menurun
5. Mengkolaborasi Tranfusi Darah dengan hasil
DS : Klien mengatakan bersedia di lakukan
transfuse darah
DO : Klien Nampak Terpasang Atau sedang
di lakukan transfuse darah

Rabu 3. Ansietas 1. Mengidentifikasi penurunan tingkat energy,

08/11/2023 ketidak mampuan berkonsentrasi, atau gejala S :
lain yang mengaggu kemampuan koknitif.  Klien mengatakan takut
dengan hasil : dioprasi pertama kalinya
DS : -klien Kmengatakan mampu berkonsentrasi  Klien merasa khawatir
kembali setelah nyeri berkurang. terhadap keberhasilan dan
DO : Klien Nampak sudah tidak gelisah tidaknya di oprasi nanti.
2. Menciptakan lingkungan tenang dan tampa  Klien mengatakan nyeri perut
 gangguan dengan pencahayaan dan suhu di bagian bawah
ruangan yang nyaman dengan hasil O:
DS : - klien Mengatakan dapat beristirahat  Klien Nampak gelisah
dan suhu tubuh masih di batas normal.  Klien Nampak tegang
DO : Kilen Nampak berbaring di tempat tidur  Tanda-tanda vital
3. Menganjurkan mengambil posisi yang Tekanan Darah : 130/70 mmHg
nyaman. dengan hasil Nadi : 83 x/m
DS : klien mengtakan bersedia di ajarkan Respirasi : 22 x/m
posisi yang aman nyaman. Suhu Badan : 35,80C
DO : Klien mematuhi perintah atau saran yang SPO2 : 98 %
perawat di lakukan dan klien dapat melakukan A. Masalah Diagnosa Ansietas blum
sendiri Teratasi
P. Lanjutkan intervensi :
1. Ciptakan lingkungan tenang dan
tampa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruangan
yang nyaman
2. Anjurkan mengambil posisi yang
nyaman..
Hari/Tgl Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi

Kamis 1. Ganguang Eliminasi Jam :

09/11/2023 Urien b/d Penurunan 1. Menjaga privasi Pasien selama eliminasi
kapasitas kandungan dengan Hasil:
kemih DS: Klien mengtakan Sudah siap di lakukan
tindakan
DO : Tirai Klien Nampak Sudah Tertutup
2. Membuka pakaian yang di perlukan untuk
memudahkan eliminasi dengan Hasil :
DS : Klien Mengatakan bersedia di bantu untuk
membuka pakaian bawah
DO : Pakaian Klien Nampak terbuka
S:
 Klien mengatakan kencing seperti
terbakar
 Klien mengatakan sering BAK tapi
tidak tuntas dan menetes di akhir
O:
 Pola berkemih berubah sedikit-sedikit
 Warna urin kuning keruh bercampur darah
sekitar 500cc/11jam
 Adanya tekanan kandungan
kemih sekala nyeri 5
 Klien Nampak terpasang kateter
A : Masalah Ganguan eliminasi urine belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Jaga privasi Pasien selama eliminasi

Kamis 2.Resiko Perfusi

09/11/2023 Perifer Tidak 1. Memonitor status cairan dengan hasil : S:
 Efektif b/d Status DS : Klien mengatakan caran IV habis - Klien mengatakan ada rencana
Sirkulasi menurun DO :Klien mengatakan terimaksih sudah tranfusi darah
mengangti cairan IV yang baru O:
2. Menjelaskan penyebab/factor resiko syok - Warna kulit klien nampak pucat
dengan hasil. - Akral klien teraba dingin
DS : Klien mengatakan bahwa tidak paham - HB 10.5 Crt : ≤ 2 detik
dengan kondisi klien saat ini 2. Tanda-tanda vital
DO : Klien nampa megerti dan paham dengan TD: 120/70 mmHg
apa yang di jelaska perawat dan mengetahui Nadi : 83 x/m
HB menurun Respirasi : 22 x/m
Suhu Badan : 36,80C
3. Mengkolaborasi Tranfusi Darah dengan hasil SPO2 : 98 %
DS : Klien mengatakan bersedia di lakukan A. Masalah Resiko Perfusi Perifer tidak
transfuse darah efektif blum teratasi
DO : Klien Nampak Terpasang Atau sedang P. Lanjutkan intervensi :
di lakukan transfuse darah 1. monitor status cairan
2. kolaborasi Tranfusi Darah

Kamis 3. Ansietas 1. Mengidentifikasi penurunan tingkat energy,

ketidak mampuan berkonsentrasi, atau gejala S :
09/11/2023 lain yang mengaggu kemampuan koknitif.  Klien mengatakan takut
dengan hasil : dioprasi pertama kalinya
DS : -klien Kmengatakan mampu berkonsentrasi  Klien merasa khawatir
kembali setelah nyeri berkurang. terhadap keberhasilan dan
DO : Klien Nampak sudah tidak gelisah tidaknya di oprasi nanti.
2. Menciptakan lingkungan tenang dan tampa  Klien mengatakan nyeri perut
gangguan dengan pencahayaan dan suhu di bagian bawah
ruangan yang nyaman dengan hasil O:
DS : - klien Mengatakan dapat beristirahat  Klien Nampak gelisah
dan suhu tubuh masih di batas normal.  Klien Nampak tegang
DO : Kilen Nampak berbaring di tempat tidur  Tanda-tanda vital
3. Menganjurkan mengambil posisi yang Tekanan Darah : 130/70 mmHg
nyaman. dengan hasil Nadi : 83 x/m
DS : klien mengtakan bersedia di ajarkan Respirasi : 22 x/m
posisi yang aman nyaman. Suhu Badan : 36,80C
DO : Klien mematuhi perintah atau saran yang SPO2 : 98 %
perawat di lakukan dan klien dapat melakukan A. Maslah diagnosa ansietas belum
sendiri teratasi
P. Lanjutkan intervensi :
1. Ciptakan lingkungan tenang dan
tampa gangguan dengan pencahayaan
 dan suhu ruangan yang nyaman
2. Anjurkan mengambil posisi yang
nyaman..