Pengkajian Keperawatan

Tanggal Masuk : 19 April 2024

Ruang : IGD
No Register : -
Dx Medis : -
Tanggal Pengkajian : 19 April 2024

A. Identitas Pasien
1. Identitas Klien
Nama : Ny. M
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Wirausaha
Agama : Islam
Suku : Kaili
Alamat : Kayumalue
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn R
Umur : 54 thn
Jenis Kelamin : Laki Laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : wiraswasta
Agama : Islam
Suku : Kaili
Alamat :Kayumalue
Hubungan dengan klien : Suami klien
B. Status Kesehatan
1. General Impression
- Kaji kondisi yang mengancam nyawa secara umum
Penurunan kesadaran Karena benturan terjatuh saat dikamar mandi
- Menentukan keluhan utama dan mekanisme cedera
Klien mengalami penurunan kesadaran kerena jatuh dan terbentur saat dikamar
mandi
- Keluhan Utama
Klien mengalami penurunan kesadaran
- Menentukan stsus mental dan orientasi (waktu, tempat dan orang)
GCS : 10 E:3 V:3 M:4
Kesadaran : Somnolen
2. Primary Survey
a. Airway + Cervical Spine Control:
1) Tanda tanda obstruksi jalan napas
Tidak ada cedera pada saluran pernafasan
2) Look and listen Masalah jalan nafas
Keluarga Mengatakan Klien muntah pada saat beberapa jam setelah jatuh,
tidak ada gigi lepas dank lien tidak menggunakan gigi palsu
3) Gunakan alat bantu kepatenan jalan nafas
Tidak dilakukan pemasanagan alat bantu kepatuhan jalan nafas
b. Breathing + Ventilation
1) Look listen feel
Inspeksi : Bentuk dada simetris,pengembangan dada baik, RR : 20x/m
Palpasi : tidak ada teraba retraksi dada
Perkusi: bunyi paru terdengar sonor
Auskultasi : Suara nafas terdengar vesikuler
2) Intervensi dengan ventilator adekuat
Tidak dilakukan bantuan ventilasi dan intubasi dilakukan pemasangan nasal
kanul 4 liter
c. Arculation + kontrol perdarahan
Inspeksi : tidak tampak tanda sianosis SPO2 98%
Palpasi : akral teraba hangat CRT <2 detik nadi 81x/m
Kontrol perdarahan : tidak dilakukan hecting
 d. Disabilitty dan level of Consciouneuss :
Gunakan skala ARPU
Arert : Klien tidak sadar penuh tapi msih merespon suara
Verbal : klien bereaksi terhadap suara
Pain : klien bereaksi terhadap nyeri
e. Exposure, Examin, Evaluatet :
Tidak terdapat luka robek
f. Follex cateter
Tidak dilakukan pemasangan kateter
g. Gastric tube
Tidak dilakukan pemasangan NGT
h. Heart monitor
Tidak Dilakukan pemasangan kontrol jantung
3. Secondary Survey
Pemeriksaan Head to toe
a. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama : penurunan kesadaran
Riwayat keluhan utama: Keluarga klien mengatakan klien berada di wc untuk
BAB setelah beberapa menit terdengar bunyi seperti orang jatuh kemudian
keluarga klien mendapati klien dalam posisi sudah terbaring Saat ditanya klien
mengatakan jika ia jatuh dan kepalanya terbentur setelah beberapa jam kemudian
klien muntah dan tidak sadarkan diri
4. Pemeriksaan Fisik ( Head To Toe)
a. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala oval, Penyebaran rambut merata,
rambut warna hitam, kulit kepala bersih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada luka dikepala,
tidak ada massa.

b. Mata
Inspeksi : konjuktiva berwarna pucat , pupil anisokor, sclera
tidak ikterik , reflek cahaya (-)
Palpasi : tidak dilakukan
c. Telinga
Inspeksi : Bentu ktelinga seperti huruf C, Tidak ada serumen
Palpasi : tidak ada benjolan

d. Hidung
Inspeksi : Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada secret
terpasang selang oksigen Nasal kanul 4 L

Palpasi : Tidak dilakukan

e. Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir Kering,Nampak pucat

f. Leher
Inspeksi : Tidak ada apembesaran kelenjartyroid, tidak ada
pembesaran vena jugularis.
Palpasi : Tidak dilakukan

g. Thoraks

Inspeksi : Bentuk dada normal, Tidak ada retraksi dinding

dada, , tidak ada jejas atau lesi.
Palpasi : Tidak dilakukan
perkusi : Bunyi Sonor pada lobus kanan kiri
Auskultasi: bunyi nafas vasikuler,

2. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak Nampak
Palpasi : Tidak ada massa ataupun benjolan
Perkusi : Terdengarp ekak di ics 3-5
 Auskultasi : Terdenga rbunyi jantung 1 dan 2 bunyi lup dup,
tidak ada bunyi suara tambahan

h. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan pada abdomen. Tidak ada
jejas atau lesi
Auskultasi : peristaltik usus 5 x/menit
Perkusi : terdapat suara timpani
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan.

i. Genetalia

Inspeksi : Tidak Terpasang kateter

j. Ekstemitas
1. Atas
Inspeksi : nampak terpasang infusRL 500cc 20 tpm ditangan
kanan, CRT <2 detik, jari jari lengkap. Kekuatan otot
kanan dan kiri 1, tonus otot kurang baik
Palpasi : tidak ada nyeri tekan .

2. Bawah
Inspeksi : Tidak ada cacat. Jari jari lengkap. Kekuatatan otot kanan
kiri 0, tonus otot kurang baik
Palpasi : :tidak ada nyeri tekan

5. Pemeriksaan TTV
TD : 140/69 mmHg
S : 37,5 ᴼC

N : 110 x/ menit
R : 22x/ menit
Spo2 : 98%
KU: Sakit
 GCS : 10 ( E: 3 V:3 M:4)
- Pemeriksaan sampel
S : Alasan masuk karena mengalami penurunan kesadaran
A : Tidak ada riwayat alergi antibiotic
M : klien tidak sedang mengkonsumsi obat obatan atau minuman beralkohol
P : klien tidak menderita penyakit menular
E : Mengalami penurunan kesadaran akibat terbentur saat di kamar mandi
L : Klien makan dan minum terakhir jam 8 malam

6. Pengumpulan Data
- Keluarga klien mengatakn setelah beberapa jam saat klien jatuh dan terbentur
dikar mandi klien mengalami muntah beberapa kali
- Klien mengalami penurunan kesadaran kerena jatuh dan terbentur saat dikamar
mandi
- TTV
- TD: 140/69 mmHg
- S : 37,5 ᴼC
- N : 110 x/ menit
- R : 22x/ menit
- Spo2 : 98%
- KU: Sakit
- GCS : 10 ( E: 3 V:3 M:4)
- Mukosa bibir Kering,Nampak pucat
- Seluruh tubuh terasa hangat
- Eksteremitas atas
- Kekuatan otot kanan dan kiri 1, tonus otot kurang baik
- Ekstremitas Bawah
- Kekuatatan otot kanan kiri 0, tonus otot kurang baik

7. Klasifikasi Data
Data subjektif
- Keluarga klien mengatakn setelah beberapa jam saat klien jatuh dan terbentur dikar
mandi klien mengalami muntah beberapa kali
Data Objektif
- Klien mengalami penurunan kesadaran kerena jatuh dan terbentur saat dikamar
mandi
 - TTV
TD: 140/69 mmHg
S : 37,5 ᴼC

- N : 110 x/ menit
- R : 22x/ menit
- Spo2 : 98%
- KU: Sakit
- GCS : 10 ( E: 3 V:3 M:4)
- Mukosa bibir Kering,Nampak pucat
- Seluruh tubuh terasa hangat
- Eksteremitas atas
- Kekuatan otot kanan dan kiri 1, tonus otot kurang baik
- Ekstremitas Bawah
- Kekuatatan otot kanan kiri 0, tonus otot kurang baik

H. Analisa Data

Data Penyebab Masalah

DS :

- Keluarga klien mengatakn setelah

beberapa jam saat klien jatuh dan Faktor risiko Risiko perfusi serebral
terbentur dikar mandi klien mengalami Cedera kepala tidak efektif

muntah beberapa kali

DO:

- Klien mengalami penurunan kesadaran

kerena jatuh dan terbentur saat dikamar
mandi
- TTV
TD: 140/69 mmHg
S : 37,5 ᴼC
- N : 110 x/ menit
 - R : 22x/ menit
- Spo2 : 98%
- KU: Sakit
- GCS : 10 ( E: 3 V:3 M:4)
- Mukosa bibir Kering,Nampak pucat
- Seluruh tubuh terasa hangat
- Eksteremitas atas
- Kekuatan otot kanan dan kiri 1,
tonus otot kurang baik
- Ekstremitas Bawah
- Kekuatatan otot kanan kiri 0,
tonus otot kurang baik

I. DiagnosaKeperawatan Berdasarkan Prioritas

 Risiko Perfusi serebral tidak efektif ditandai dengan faktor risiko Cedera kepala
 Nama : An. A
DxMedis :

Perencanaan Keperawatan
No Diagnosa
Tujuan Intervensi
1. Risiko perfusi serebral tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatam Manajemen peningkatan intrakarnial (I.08238)
(D.0017) 1x24 jam
ditandai dengan faktor risiko Cedera Diharapkan perfusi serebral meningkat Observasi
Kepala 1. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
2. Monitor status pernapasan
Terapeutik
3. Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan
yang tenang
Kolaborasi
4. Kolaborasi pemberian sedasi dan antikonvulsan,jika perlu
DibuktikanDengan Dengan Kriteria hasil
1. Tingkat kesadaran meningkat
DS :

- Keluarga klien mengatakn

setelah beberapa jam saat klien
jatuh dan terbentur dikar mandi
klien mengalami muntah
beberapa kali

DO:

- Klien mengalami penurunan

 kesadaran kerena jatuh dan
terbentur saat dikamar mandi
- TTV
TD: 140/69 mmHg
S : 37,5 ᴼC
- N : 110 x/ menit
- R : 22x/ menit
- Spo2 : 98%
- KU: Sakit
- GCS : 10 ( E: 3 V:3 M:4)
- Mukosa bibir
Kering,Nampak pucat
- Seluruh tubuh terasa hangat
- Eksteremitas atas
- Kekuatan otot kanan
dan kiri 1, tonus otot
kurang baik
- Ekstremitas Bawah
- Kekuatatan otot kanan
kiri 0, tonus otot kurang
baik
N
Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
O
1. Kamis, 11.40 Manajemen peningkatan intrakarnial (I.08238) Selasa 26/03/2024 14.00
1. Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK
19/04/2024 S-
- Hasil: Tidak ada peningkatan tekanan darah
11.50 TTV : O:
TD : 140/70
12.00 - Penurunan kesadaran
N: 100x/m
R: 24x/m -KU : sakit
S: 37,5
12.10 - GCS : 10
2. Monitor status pernapasan
- Hasil : Pernafasan 22x/m - TTV :
Tidak Ada retraksi dinding dasa TD : 130/80
Bunyi nafas vasikuler N: 80x/m
3. Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang R: 22x/m
- Hasil : Pengunjung dibatasi hanya 2 orang saja S: 37.0C
A: Risiko perfusi serebral tidak efektif
belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan, 1,2 3 dan 4