ANALISIS KASUS

1. Identitas Klien
Nama : NY “Y”
Umur : 54 thn
Alamat : Pala-Pala
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
No. RM : 17-86-33
Tgl. Masuk : 05-06-2021
Tgl. Pengkajian : 05-06-2021
2. Tindakan Pra Hospital : O2 lpm
NaCL: 20 tpm
3. Triage
a. Keluhan utama : Bagian tubuh sebelah kiri tidak dapat digerakan
b. Riwayat keluhan utama :
Pada pagi hari tanggal 05 Juni 2021 sebelum klien datang ke rumah sakit
klien merasakan nyeri kepala , mual dan muntah serta klien mengatakan tubuh
bagian kiri tiba-tiba tidak dapat di gerakkan. Hal ini membuat klien tidak dapat
beraktivitas seperti biasanya, karena kondisi tersebut maka keluarga klien
memutuskan untuk membawa klien ke RS Fatimah untuk mendapatkan
pengobatan.
Saat dikaji klien mengatakan bagian tubuh sebelah kiri tidak dapat
digerakkan dan sakit kepala dan terasa berat disertai tegang pada tengkuk, nyeri
kepala yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk dengan skala nyeri 5(0-10) yang
sifatnya hilang timbul dengan durasi 2-3 menit, ekspresi wajah meringis, terdapat
nyeri tekan pada kepala. Karena kondisi ini klien tidak dapat melakukan
aktivitasnya tanpa dibantu. Klien mengatakan aktivitasnya dibantu oleh
keluarganya, Hal yang meringankan klien adalah saat klien berbaring dan tidak
beraktivitas.
c. TTV : TD: 180/1100mmhg S : 36,3°C SPO2: 97%
N : 84x/mnt RR : 22x/mnt
4. Pengkajian Primer
a. Airway : Terdapat sumbatan pada jalan nafas
 b. Breathing : Frekuensi pernafasan 22x/mnt, klien tidak sesak, tidak
ada pernafasan cuping hidung, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan
c. Circulation : TD: 180/110 mmhg, N: 84x mnt, S: 36,3°C,
P: 22x/mnt SPO2 97%
d. Disintegrity : Tingkat kesadaran Composmentis
GCS: 15(E:4 M:6 V:5)
5. Pengkajian Sekunder
a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala mesochepal, tidak tampak adanya benjolan dan
lesi, kulit kepala bersih dan distribusi rambut merata
Palpasi : Terdapat nyeri tekan di kepala
b. Rambut
Inspeksi : warna rambut hitam, terdapat uban, tidak ada dandruf
Palpasi : rambut berminyak
c. Kulit kepala
Inspeksi : tidak ada lesi dan terdapat dandruf
Palpasi : tidak ada massa
d. Wajah
Inspeksi : tampak meringis, lemah, simetris kiri dan kanan,
warna kulit sawo matang
Palpasi : dapat merasakan sentuhan, tidak ada nyeri tekan
e. Mata
Inspeksi : sklera berwarna putih, konjungtiva berwarna merah, refleks
pupil baik
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
f. Telinga
Inspeksi : daun telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada gangguan
pendengaran
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
g. Hidung
Inspeksi : terpasang O2 nassal kanul 3 liter, hidung sebelah kanan dan
kiri simetris, terdapat sumbatan pada hidung, penciuman baik
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
h. Mulut
Inspeksi : bibir atas dan bawah simetris, bewarna merah kehitaman,
bibir kering, tidak ada stomatitis, jumlah gigi tidak lengkap,
gusi berwarna kerahan, mukosa berwarna pink, tidak ada lesi
i. Leher
Inspeksi : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat
vena jugularis
Palpasi : tidak ada tanda-tanda pembesaran kelenjar getah bening
j. Dada (thorax)
 Inspeksi : bentuk dada simetris kiri dan kanan, gerakan dada mengikuti
irama pernapasan yaitu irreguler, kulit sawo matang, aevola
berwarna coklat
Palpasi : kulit kering, tidak terasa hangat, tidak terdapat massa
payudara, tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : suara resonan
Auskultasi : bunyi nafas mengi
k. Daerah abdomen
Inspeksi : bentuk perut cembung, kulit kering,
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi tidak ada pembesaran hepar
Auskultasi : bunyi peristaltik usus 8x/menit
l. Ekstremitas
Atas
Inspeksi dan palpasi : tidak ada edema, turgor kulit baik, tangan kanan dan kiri
simetris, tidak terdapat nyeri tekan,
kekuatan otot 4 5
Bawah
Inspeksi dan palpasi : tidak ada edema, kulit tampak kering, kaki kanan, dan kiri
simetris, tidak terdapat nyeri tekan,
kekuatan otot
4 5

m. Daerah genitalia
Palpasi : tidak dikaji
6. Pemeriksaan penunjang : - EKG
7. Terapi medikasi : - IVFD NaCL 20 tpm
- Pemasangan O2 nasal kanul 3 liter
- Ondasetron 4mg/IV
- Catapres 150mg/ml/drips
- Diphenhydramine 0,5mg/ml/IV
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

 KU: lemah
 Klien mengatakan tubuh bagian sebelah
 Ekspresi wajah meringis
kiri tidak dapat digerakkan
 Nyeri tekan pada kepala
 Klien mengatakan sakit kepala dan terasa
 Skala nyeri 5(0-10)
berat disertai tegang pada tengkuk
 Tanda-tanda vital:
 Klien mengatakan nyeri kepala yang
 TD: 180/110
dirasakan seperti tertusuk-tusuk yang
 N: 84
sifatnya hilang timbul 2-3menit
 P: 22
 Klien mengatakan aktivitanya dibantu
 S: 36,30C
oleh keluarganya
 SPO2: 97%
 Aktivitas klien dibantu oleh
keluarga
 Kekuatan otot : 4 5
4 5

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan

peredaran darah ke otak
2. Nyeri berhubungan dengan agen cedera biologis
3. Intoleransi aktivitas berhungan dengan kelemahan umum
 INTERVENSI KEPERAWATAN

N Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

O
1. Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda-tanda
jaringan cerebral b/d gangguan 1x24 jam ketidakefektifan vital
peredaran darah ke otak.
perfusi jaringan cerebral 2. Monitor tanda dan
DS:
 Klien mengatakan tubuh dapat teratasi dengan kriteria gejala peningkatan TIK
bagian kiri tidak dapat hasil: 3. Identifikasi penyebab
digerakkan
1. Status neurologis dalam TIK
DO:
 Klien tampak kaku batas normal 4. Berikan posisi supinasi
 TTV 2. Sensorik : Klien dapat 5. Kolaborasi dalam
TD: 180/110mmgh
berbicara dengan jelas pemberian terapi
N: 84x/menit
P: 22x/menit 3. Tanda-tanda vital normal
S: 36,3°C 4. Kemampuan kognitif
Spo2: 97x/menit pasien meningkat,
5. Sakit kepala berkurang

2. Nyeri b/d agen cidera biologis Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian
1x24 jam klien tidak nyeri yang kompretensif
DS:
mengalami nyeri dengan meliputi lokasi,
 Klien mengatakan sakit kriteria hasil:
karakteristik, durasi dan
1. Menunjukkan tingkat
kepala dan terasa berat frekuensi.
nyeri
disertai tegang pada tengkuk 2. Monitor tanda-tanda
2. Memperlihatkan teknik
vital
 Klien mengatakan nyeri relaksasi secara
3. Ajarkan tentang teknik
kepala seperti tertusuk-tusuk individual yang efektif
nonfarmakologis(relaksa
3. Melaporkan bahwa nyeri
dengan durasi 2-3 menit si nafas dalam)
berkurang dengan
4. Atur posisi tidur pasien
DO: menggunakan
5. Kolaborasi dalam
 KU: lemah manajemen nyeri
pemberian terapi
4. Mampu mengenali nyeri
 Ekspresi wajah klien analgesik untuk
(skala,intensitas,
tampak meringis mengurangi nyeri
frekuensi dan tanda
 Nyeri tekan pada kepala nyeri)
5. Menyatakan rasa nyaman
 Skala nyeri 5 (0-10)
setelah berkurang
 Tanda-tanda vital:
TD: 180/10 mmHg
 N: 84 x/mnt
S: 36,3°C
P: 22 x/mnt
Spo2 :97%
3. Intoleransi aktivitas b/d Setelah dilakukan tindakan 1. Bantu klien
kelemahan umum 1x24 jam intoleransi mengidentifikasi
DS: aktivitas dapat teratasi aktivitas yang mampu
 Klien mengatakan dengan kriteria hasil: dilakukan
aktivitasnya dibantu oleh 1. Berpartisipasi dalam 2. Bantu klien untuk
keluarganya aktivitas fisik tanpa mendapatkan alat
DO: disertai peningkatan bantuan aktivitas seperti
 Ku : lemah tekanan darah,nadi,dan kursi roda
 Aktivitas klien di bantu pernafasan 3. Latih klien dalam
oleh keluarga dan perawat 2. Mampu melakukan pemenuhan kebutuhan
 TTV: aktivitas sehari-hari ADL secara mandiri
TD: 180/110mmgh secara mandiri sesuai kemampuan
N: 84x/menit 3. Tanda-tanda vital normal 4. Anjurkan keluarga klien
P: 22x/menit 4. Mampu berpindah untuk selalu
S: 36,3°C dengan/tanpa bantuan mendampingi klien saat
Spo2: 97x/menit mobilisasi
 Kekutan otot: 5. Anjurkan klien untuk
4 5 memenuhi kebutuhan
4 5 ADL klien
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
No Implementasi Evaluasi
1. Memonitor tanda-tanda vital S:
H: Klien mengatakan bagian tubuhnya
TD: 180/110 mmHg sebelah kiri sudah mulai bisa digerakkan
N: 84 x/mnt O:
S: 36,3°C  Klien terbaring lemah ditempat tidur
P: 22 x/mnt  Bagian tubuh klien masih terasa kaku
Spo2 :97%  TTV
2. Memonitor tanda dan gejala TD: 130/80mmgh
peningkatan TIK N: 82x/menit
H: P: 20x/menit
Klien mengatakan tubuh bagian S: 36°C
sebelah kiri tidak dapat digerakkan Spo2: 99x/menit
3. Mengidentifikasi penyebab TIK A: Gangguan perfusi cerebral
H: (belum teratasi)
 Klien mengatakan susah tidur P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
4. Memberikan posisi supinasi
H: klien berbaring terlentang di tempat
tidur
5. Mengkolaborasi dalam pemberian
terapi
H:
 Klien di beri obat injeksi
 Catapres 150mg/ml/drips
 Diphenhydramine 0,5mg/ml/IV
2. 1. Melakukan pengkajian nyeri yang S:
komprehensif meliputi lokasi,  Klien mengatakan nyeri yang dirasakan
karakteristik, durasi dan frekuensi sudah berkurang
H:  O:
 Klien mengatakan sakit kepala dan  KU: lemah
terasa berat disertai tegang pada  Ekspresi wajah klien tampak tenang
tengkuk  Skala nyeri 4 (0-10)
 nyeri kepala yang dirasakan seperti  Tanda-tanda vital:
tertusuk-tusuk, dengan skala nyeri TD: 130/80 mmHg
5(0-10) durasi 2-3 menit N: 82 x/mnt
2. Memonitor tanda-tanda vital S: 36°C
H: P: 20 x/mnt
TD: 180/110 mmHg Spo2 :99%
N: 84 x/mnt A: Nyeri (belum teratasi)
S: 36,3°C P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,
P: 22 x/mnt
Spo2 :97%
 3. Mengajarkan tentang teknik
nonfarmakologis(relaksasi nafas dalam)
H: klien mengerti dan mau melakukan
relaksasi nafas dalam
4. Mengatur posisi tidur pasien
H : Klien diberi posisi supinasi
5.Mengkolaborasi dalam pemberian
terapi analgesik untuk mengurangi
nyeri
H:pemberian ketorolac 30mg/IV
3. 1. Mengkaji kemampuan klien dalam S:
mobilisasi  klien mengatakan aktivitasnya sudah
H: klien mengatakan aktivitasnya mulai bisa dilakukan sendiri
dibantu oleh keluarganya O:
2. Membantu klien mengidentifikasi  Ku : lemah
aktivitas yang mampu dilakukan  Aktivitas klien di bantu oleh keluarga
H: klien mengatakan belum mampu dan perawat
melakukan aktivitasnya secara mandiri  TTV:
3. Membantu klien untuk mendapatkan TD: 130/80mmgh
alat bantuan aktivitas seperti kursi roda N: 82x/menit
H: Klien dibantu menggunakan kursi P: 20x/menit
roda S: 36,°C
4. Melatih klien dalam pemenuhan Spo2: 99x/menit
kebutuhan ADL secara mandiri sesuai  Kekutan otot:
kemampuan 4 5
4 5
H: klien mengerti dan melakukan
A: Intoleransi aktivitas( belum teratasi)
5. Menganjurkan keluarga klien untuk
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
selalu mendampingi klien saat
mobilisasi
H: keluarga klien mengerti dan
melakukan anjuran yang diberikan