RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.Z DENGAN INFARK MIOKARD

AKUT (STEMI) DI ICU DR M JAMIL PADANG

Disusun Oleh :
Dede Rahma Aldany, S.Kep

NIM : 2114901031

Preceptor Akademik Preceptor Akedemik

(Ns. Revi Neini Ikbal, S. Kep, M. Kep) (Ns. Hidayatul Rahmi, S. Kep, M. Kep)
Preceptor Akademik Preceptor Klinik

(Ns. Willady Rasyid, S. Kep, M. Kep, Sp. Kep. MB) ()

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ALIFAH PADANG
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.Z DENGAN INFARK
MIOKARD AKUT (STEMI) DI RSUP DR M DJAMIL
PADANG

I. Pengkajian Primer (Primary Survey)

A (Airway):

1) Jalan nafas bersih

2) Secret (-)

3) Lidah jatuh (-)

B (Breathing):

1) Pola nafas tidak efektif

2) Terpasang oksigen nasal kanul 3 L/menit.

3) RR = 22 kali/menit

C (Circulation):

1) TD:140/90 mmHg

2) ND: 93 x/menit

3) RR: 22 x/menit

4) Suhu:36,3°C.

5) Sianosis: ada

6) Irama: teratur

7) Akral teraba dingin

8) Klien tampak pucat

D (Disability):

1) Tingkat Kesadaran Somnolen

 2) GCS 11 (E3 M4 V4)

3) KU Lemah

4) Reflek pupil: +/+

5) Ukuruan pupil: 2mm/2mm

E (Exposure):

1) Suhu: 36,3 C

II. Identitas Klien

Nama : Tn.Z
Tempat/tgl lahir : Kapalo Koto/ 04 April 1958
Umur : 67 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status kawin : menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kapalo Koto Lima puluh kota
Tgl Masuk RS : 19 Januari 2022
Tanggal Pengkajian : 20 Januari 2022
No. RM : 01.12.2579

III. Identitas Keluarga Klien

Nama : Ny.U
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Rumah Tangga (RT)
Alamat : Kapalo Koto Lima puluh kota
IV. Alasan Masuk

Klien masuk IGD RSUP Dr.M.djamil Padang tanggal 19 Januari 2022

diantar oleh keluarga, Saat di IGD klien mengalami peurunan kesadaran.

V. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat pengkajian tanggal 23 Desember 2021 Keluarga mengatakan
sejak dirawat klien tidak bisa bicara, tingkat rkesadarannya (E: 3, M: 4
Vifasia 4) GCS 11 keluaga mengatakan klien tidak bisa menggerakan
badan sebelah kanan, klien tampak lemah, klien tidak mampu
melakukan perawatan diri mandi/hygiene, berpakaian/berhias, makan
dan eliminasi karena mengalami gangguan mobilitas fisik klien tampak
bedrest di tempat tidur, seluruh kebutuhan dibantu oleh keluarga.
TD:140/90 mmHg, ND: 93 x/menit, RR: 22 x/menit, Suhu:36,3°C.
Klien tampak terpasang oksigen 3 liter /menit dengan nasal kanul dan
terpasang NGT pada salah satu lubang hidung
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga mengatakan ± 4tahun yang lalu klien mengalami penyakit
hipertensi dan ± 10 tahun yang lalu klien mengalami penyakit diabetes
melitus, hipertensi dan DM tidak terkontrol.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami
penyakit stroke, namun orang tua dari klien mengalami hipertensi.
Genogram

Keterangan:
Laki-laki : Pisah :
Perempuan : Kawin :

Pasien :

------- : Dalam satu rumah

X : Meninggal

Kedua orang tua pasien telah meninggal, klien mempunyai lima

orang anak, 1 orang perempuan dan 4 orang laki-laki, klien serumah
bersama anak perempuannya,anak laki-laki klien merantau semuanya
danorang terdekat klien anak-anaknya.

VI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum
KU : Lemah
IMT : 20,8 (Normal)
TD : 140/90 mmHg
ND : 93 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,3°C
 TB : 155
BB : 50
GCS : 11
: E: 3, M: 4 V4

2. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala bulat, tidak ada lesi dikepala
Karakteristik : Rambut berwarna putih, urus, tidak mudah dicabut
Kebersihan : Rambut kotor
Palpasi : Tidak terdapat masa/benjolan

3. Mata
Inspeksi : Pupil isokor kiri kanan simetris, tidak ada
peradangan, reaksi cahaya positif, konjungtiva
ananemis , penglihatan kabur/tidak tampak jelas.
Tanda radang : Tidak ada
Rasa sakit : Tidak ada
Edema palpebra : Tidak ada

4. Telinga
Inspeksi : Kedua telinga simetris lengkap dan terdapat kedua
lubang telinga, tidak ada lesi, terdapat serumen, tidak
terdapat pengeluaran darah atau cairan
Tes pendengaran : Baik
5. Hidung
Inspeksi : Posisi septum nasal simetris, tidak terdapat
pernafasan cuping hidung, tidak terdapat
pengeluaran lender atau darah, terpasang oksigen 3
liter /menit dengan nasal kanul dan terpasang NGT
pada salah satu lubang hidung.
 Palpasi : Tidak teraba pembengkakan pada hidung (sinus)
atau yang lainnya, tidak ada nyeri tekan atau lepas
di daerah hidung, terpasang O2 Nasal Kanul 3
liter/menit dengan nasal kanul, tidak ada nyeri tekan
atau lepas di daerah hidung
Membran mukosa: lembab
Tes penciuman : Baik
Alergi : Tidak ada
6. Mulut dan tenggorokan
Inspeksi : Mukosa bibir lembab, gigi klien tidak lengkap,
mulut kotor.
Tes rasa : Baik
7. Leher
Inspeksi : Leher Simetris, tidak terdapat jejas di leher
Palpasi :Tidak terdapat pembengkakan,tidak terdapat
pembesaran kelenjaran limfe, dan tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid.
8. Thorak
Inspeksi : Thoraks simetris, klien tidak menggunakan otot
bantu nafas dan tidak terdapat retraksi dinding dada
Palpasi : Gerakan paru saat inspirasi dan ekapirasi sama, tidak
terdapat massa, tidak terdapat fraktur pada daerah
thorak.
               Perkusi : Vesikuler pada kedua lapang paru, Ronchi -/-
               Auskultasi : whezing -/-
9. Jantung
Inspeksi : Tidak terdapat palpitasi, ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : Batas atas RIC II, kanan LSD, kiri 1 jari medial
LMCS RIC VII
Auskultasi : irama resular. mur mur (-), Gallop (-)
 Hasil Lab CK-MB 366,3 mg/dL, Troponin I 11,400
ng/mL, dan pada hasil EKG terdapat ST Elevasi
pada V2 dan V3
10. Abdomen
Inspeksi : Tidak acites, tidak terdapat lesi atau massa
Auskultasi : BU 13x/m
Palpasi : Tidak terdapat Asites
Perkusi : Timpani
11. Neurologi
Tingkat kesadaran : GCS 11
Pem.refleks : Bicep : kiri kanan = +/-, Tricep : kiri kanan =
+/-,patella : kiri kanan = +/-
Pem.motorik : Bagian sisi kanan terdapat kelemahan
Pem.sensorik :Bagian sisi kanan tidak bisa merasakan ransangan

12. Ekstermitas
Ekstremitas kanan : Turgor kulit baik, tidak ada
oedama, CRT < 2 detik, terdapat
hemparesis KO 1111
1111
Ekstrmmitas Kiri : Terpasang infus RL 20 tts/menit,
tidak ada oedama, CRT < 2 detik,
KO 5555
5555
13. Kulit : Pigmentasi kulit merata, warna
sawo matang, kulit keriput, turgot
kulit baik
14. Genetalia
Inspeksi : Terpasang selang kateter denga urin kuning jernih
Anus : Tidak ada hemorrhoid
VII. Pola Nutrisi

Keterangan Sehat Sakit

Berat Badan 60 kg 55 kg
Tinggi Badan 155 cm 155 cm
Frekuensi Makan 3 x sehari Mc 3 x sehari
Jenis Makan Nasi, sayur,lauk pauk Mc 300 cc
Makanan yang disukai Lauk pauk, ayam -
Nafsu/Porsi Makan Baik Menurun
Pola Makan Teratur Teratur

VIII. Pola Eliminasi

a. Buang Air Besar

Keterangan Sehat Sakit
Frekuensi 2 kali sehari 1 x sehari
Warna Kuning Kuning
Konsistensi Padat Lembek
Penggunaan pencahar - -

b. Buang Air Kecil

Keterangan Sehat Sakit
Frekuensi 5-8 x sehari 1500 cc
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Bau Pesing Pesing

IX. Pola Tidur dan Istirahat

Keterangan Sehat Sakit

Waktu tidur Jam 21.00 Tidak teratur
Lama tidur 6-8 jam Tidak teratur
Kebiasaan saat tidur - -
 Kesulitan tidur - -

X. Pola Aktivitas dan Latihan

Keterangan Sehat Sakit

Kegiatan dalam Pekerjaan rumah tangga -
pekerjaan
Olahraga - -
Kegiatan waktu luang Menonton TV -

XI. Pola Bekerja

 Jenis pekerkajaan : Wiraswasta

 Lama bekerjaan : Tidak menentu
 Jumlah jam kerja : Tidak menentu
XII. Aspek Psikososial

1. Pola pikir & Persepsi

Alat bantu yang digunakan : Tidak ada
Kesulitan yang dialami : sering pusing

2. Persepsi Diri
 Hal yang amat dipikirkan saat ini : keluarga mengatakan klien
cepat sembuh dari penyakitnya dan bisa berkumpul kembali
dengan keluarga
 Harapan setelah menjalani perawatan : keluarga mengatakan
setelah dilakukan perawatan klien mampu mengatur pola kebiasaan
sehari-hari
  Perubahan yang dirasakan setelah sakit: keluarga mengatakan jika
klien merasakan penyakitnya kembali cepat dibawa ke pelayanan
kesehatan
3. Hubungan / komunikasi
 Bahasa utama : Minang
 Bicara : tidak bisa berkomunikasi
 Kehidupan keluarga
 Adat istiadat yang dianut : minang
 Pembuat keputusan dalam keluarga : musyawarah
 Pola komunikasi : dua arah
 Keuangan : cukup
 Kesulitan dalam keluarga : tidak ada, hubungan klien dengan
anak-anaknya baik
4. Kebiasaan seksual
Gangguan hubungan seksual : Tidak ada
5. Spiritual
 Keyakinan agama : keluarga mengatakan apa yang
terjadi terhadap klien sudah rencana dari Allah SWT
 Kegiatan agama yg dilakukan : shalat 5 waktu sehari semalam dan
mengaji
 Kegiatan selama d RS : klien tidak mampu untuk melakukannya
seperti biasa

XIII. Informasi Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium
19 Januari 2022
Analisa Gas Darah
 pH : 7,41
 pCO2 : 36 mmHg
 pO2 : 68 mmHg
  Na+ : 135 mmol/L
 HC03- :22,8 mmol/L

20 Januari 2022
Analisa Gas Darah
 pH : 7,37
 pCO2 : 26 mmHg
 pO2 : 81 mmHg
 Na+ : 141 mmol/L
 HC03- :15,0 mmol/L
NO Jenis Hasil Ket. Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan Pemeriksaan
1 Hemoglobin 12,8 gr/dl Normal 12 – 16 / 13 – 18
gr/dl
2 Leukosit 7,500 sel/mm3 Normal 5000–10000
sel/mm3
3 Ht 40% Normal 38-43/40-48 %
4 Trombosit 233.000 Normal 150.000-
sel/mm3 400.000sel/mm3
5 LED 1 jam 80 mm/jam Meningkat 0-10/0-15 mm/jam
6 Kolesterol 230 mg/dl Meningkat <220mg/dl
7 Creatinin 0,7mg/dl Normal 0,6-1,1
8 Triglycerides 207mg/dl Meningkat <150

Hasil Lab CK-MB 366,3 mg/dL, Troponin I 11,400 ng/mL, dan pada hasil EKG
terdapat ST Elevasi pada V2 dan V3

XIV. Tindakan Pengobatan

 Aspilet : 2x 8 gr
 PCT : 3 x 650
 Citicolin :2 x 50 gr
 Bromhexim :3x1
 Amlodipin : 1 x 10
 Vaisartan : 1 x 160
 Meropenem : 3 x 1 gr
 Lovemir : 1 x 8 gr
 Novarapid :3x8u
 O2 : 3 liter/i
 IVFD : Asering 12 tts/i
XV. Analisa Data

Analisa data Etiologi Masalah

DS : Hipertensi Ketidakefektifan
 Keluarga mengatakan klien perfusi jaringan
mengalami penurunan Aneurisme serebral
kesadaran waktu dibawa
kerumah sakit Rupture arteri
 Keluarga mengatakan ± 4 serebri
tahun yang lalu klien
mengalami penyakit Vasospasme
hipertensi dan ± 10 tahun arteri
yang lalu klien juga
mengalami penyakit
diabetes melitus Perdarahan
DO: serebri
 tingkat kesadarannya (E: 4,
V: 3, M: 4) GCS 11 Iskemia

 TTV
Penurunan
 TD : 140/90 mmHg
perfusi jaringan
 ND : 93 x/menit
serebral
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,3°C
 Klien tampak lemah
 Pupil isokor, diameter
kanan/kiri 2mm/2mm,
reaksi cahaya +/+.
 Hasil Lab CK-MB 366,3
mg/dL, Troponin I 11,400
ng/mL, dan pada hasil
EKG terdapat ST Elevasi
 pada V2 dan V3
DS : Kematian Gangguan
 Keluarga mengatakan klien progresif sel otak mobilitas fisik
hanya terbaring ditempat
tidur
 Keluarga mengatakan klien Lesi di medula
tidak sadar spinalis
 keluaga Klien mengatakan
tubuh klien sebelah kanan
tidak bisa digerakkan Lesi upper &
DO : lower motor

 Klien tampak terbaring neuron

ditempat tidur
 Klien tampak lemas
 Klien tampak tidak sadar Kerusakan
Neurotransmiter
 Aktivitas klien tampak
dibantu keluarga dan
perawat
E

Diagnosa Keperawatan
1. Ketidak efektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan
vaskulerisasi aliran darah selebral
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurotransmiter
No SDKI SLKI SIKI

1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Monitorang neurologis

Perfusi jaringan keperawatan selama 3 x 24 jam,
serebral diharapkan suplai aliran darah
keotak lancar dengan kriteria
hasil:
 Nyeri kepala / vertigo
berkurang sampai de-ngan
hilang
 Berfungsinya saraf dengan
baik
Terapi oksigen
 Tanda-tanda vital stabil
 Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk 
pupil
 Monitor tingkat kesadaran klien
 Monitir tanda-tanda vital
 Monitor keluhan nyeri kepala, mual, muntah
 Monitor respon klien terhadap pengobatan
 Hindari aktivitas jika TIK meningkat
 Observasi kondisi fisik klien
 Bersihkan jalan nafas dari sekret
 Pertahankan jalan nafas tetap efektif
 Berikan oksigen sesuai intruksi
 Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem
humidifier
 Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya
pemberian oksigen
  Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
 Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen
 Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen
selama aktifitas dan tidur
2 Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas
efektif keperawatan ...x... jam, maka pola 1. Observasi
nafas tidak efektif menigkat  Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha
dengan kriteria hasil :
 Penggunaan otot bantu nafas)
nafas menurun  Monitor bunyi nafas tambahan (mis. Gurgling,
 Dispnea menurun mengi, wheezing, ronkhi)
 Pemanjangan fase
2. Terapeutik
ekspirasi menurun
 Posisikan semi fowler
 Frekuensi nafas membaik
 Kedalaman nafas  Berikan minuman hangat
membaik  Berikan oksigen
3. Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 200 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
 Ajarkan teknik batuk efektif
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
 mukolitik, jika perlu
Pemantauan respirasi
1. Observasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya
nafas
 Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes, ataksisk)
 Monitor saturasi oksigen
 Auskultasi bunyi nafas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray thoraks
2. Terapeutik
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
3. Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
1 Ketidak efektifan perfusi  Memonitor TTV Jam : 08.00 -14.00 WIB
jaringan serebral  Memonitor GCS, ukuran pupil, ketajaman, S:
berhubungan dengan kesimetrisan dan reaksi  Keluarga mengatakan klien
gangguan vaskulerisasi  Memonitor adanya diplopia, pandangan mengalami penurunan kesadaran
aliran darah selebral kabur, nyeri kepala O:
 Memonitor level kebingungan dan  TTV
orientasi TD : 140/90 mmHg
 Memonitor tonus otot pergerakan ND : 93 x/menit
 Mempertahankan pemberian O2 RR : 22 x/menit
 Mencatat perubahan pasien dalam Suhu : 36,3°C
merespon stimulus  Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi
 Memonitor status cairan +/+
 Berkolaborasi pemberian obat  Input IVFDA sering( jam 10.05)
neuroprotektif  Output Urine = 150 cc( jam
13.45)
 O2 3 liter/menit
 Hasil Lab CK-MB 366,3 mg/dL,
Troponin I 11,400 ng/mL, dan
 pada hasil EKG terdapat ST
Elevasi pada V2 dan V3
  A :
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dihentika klien meninggal

2. Gangguan mobilitas fisik  Mengkaji kemampuan pasien dalam S:

berhubungan dengan mobilisasi  Keluarga mengatakan sejak
kerusakan  Mengajarkan pasien bagaimana merubah dirawat klien tidak bisa
neurotransmiter posisi dan berikan bantuan jika diperlukan menggerakkan badan sebelah
kanan nya
 Memonitoring vital sign sebelm/sesudah
 Keluarga mengatakan klien hanya
latihan dan lihat respon pasien saat latihan
terbaring ditempat tidur
 Mengkonsultasikan dengan terapi fisik
tentang rencana ambulasi sesuai dengan
O:
kebutuhan
 Klien tampak tidak bisa
 Mengajarkan teknik ROM pasif menggerakkan badan sebelah kanan
nya
 Bagian kanan klien tampak lemas
 Input IVFDA sering( jam 10.05)
 Output Urine = 150 cc( jam 13.45)
 O2 3 liter/menit
 Hasil Lab CK-MB 366,3 mg/dL,
Troponin I 11,400 ng/mL, dan pada
hasil EKG terdapat ST Elevasi pada
V2 dan V3

A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dihentika klien meninggal