Asuhan keperawatan pada Ny.

S dengan gangguan neurologi stroke non hemorragic di r

uang Etha Rumah Sakit Panti Wilasa dr.Cipto Semarang

Disusun Oleh:

Dice Apriliana (120033)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

TELOGOREJO SEMARANG
TAHUN 2023
Unit : Etha Tanggal pengkajian : 12Juli 2023
Ruang/ kamar : 19.A Waktu pengkajian : 08.30
Tgl. Masuk : 11 Juli 2023 Auto anamneses :√
Jam : 09.30 WIB Allo anamneses :√

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama : Ny.S
Umur : 53 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Kawin
Agama/ suku : Islam/Jawa
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia/Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat rumah : Semarang
Dx. Medik : hemipharase dextra susp stroke non hemorragic, Hiper
tensi

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. A
Alamat : Semarang
Hubungan dengan pasien : Anak

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama : Sakit kepala.
1. Riwayat kesehatan sekarang: pada tanggal 11 juli 2023 pasien diantar
anaknya untuk memeriksakan diri di puskesmas terdekat dari rumahnya k
emudian pasien dirujuk pada instalasi rawat jalan di rumah sakit panti wil
asa dr.cipto, saat di igd pasien mengeluh sakit kepala, pusing dengan TD :
190/120mmHg dan perawat memberikan terapi obat penurun tensi
amplodipine 1x5mg, saat di rawat inap di ruang etha pasien mengatakan
dirinya mengalami kelemahan pada anggota gerak kanan yang terasa bera
t, perawat melakukan observasi TTVdengan hasil : Kesadaran
composmentis , TD : 160/105 mmHg, S : 36,60C, N : 70 x/menit, RR : 20
x/menit, SPO2 : 98 % dan terpasang nasal kanul 5 lpm dan perawat
 memberikan terapi obat Ceftriaxon 1x2 gr, Acerbose 2x1,Ranitidin 2X1,
Humalog 3x16, Januvia 1x100 mg, Citicolin 2x500 mg,
Metoclopramide 2x1

2. Riwayat kesehatan lalu : pasien memiliki riwayat hipertensi, diabetes militus

dan stroke 20 tahun yang lalu tetapi sudah sembuh dan sekarang kambuh.
3. Riwayat kesehatan keluarga : pasien mengatakan ayahnya memiliki riwayat h
ipertensi, tidak ada riwayat diabetes dalam keluarga

D. GENOGRAM (Tiga generasi)

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Laki-laki sudah meninggal

: Perempuan sudah meninggal

: Klien perempuan

: Garis keturunan

: Garis perkawinan

Keterangan :
 Pasien seorang perempuan Ny.S mengatakan bahwa ibu dan ayahnya sudah meningga
l .Pasien anak pertama dari dua bersaudara adek pasien laki laki. Pasien mengatakan
pasien sudah menikah dan mempunyai dua anak yang pertama anak perempuan, yang
ke dua anak laki laki .

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. TANDA – TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif: Compos mentis Somnolen
√
Soporocomatus Koma
Kuantitatif:
Skala Coma Glasgow:
- Respon motoric :6
- Respon bicara :5
- Respon membuka mata : 4
Kesimpulan: E4M6V5
2. -TD : 160/105 mmHg
- S : 36,60C
- N : 70 x/menit
- RR : 20 x/menit
- SPO2 : 98 %
- Oksigen : Nasal kanul 5 lpm
B. ANTROPOMETRI
1. Lingkar lengan atas : 26 cm
2. Tinggi badan : 162 cm
3. Berat Badan : 72 Kg
4. I.M.T (Indeks Masa Tubuh) :24,9 kg/m2
5. Z Score :
Kesimpulan : Normal

C. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)

1. Kepala:
- Bentuk : Mesochepal
- Kulit kepala : tidak terdapat keotmbe dan tidak terdapat lesi
- Rambut : pasien memiliki rambut lurus berwarna hitam dan me
miliki sedikit uban, rambut tidak bercabang

2. Mata:
 - Konjungtiva : non anemis, konjngtiva berwarna pink
- Skera : nampak ikterik pada kedua sklera pasien
- Kornea : nampak normal pada kedua kornea pasien

3. Hidung:
- Kebersihan : tidak terdapat secret pada hidung pasien dan indra pen
ciuman berfungsi dengan baik
- Cuping hidung : tidak nampak pernapasan menggunakan cuping hidung

4. Telinga : bentuk telinga simetris, bersih dan tidak terdapat seru

men, indra pendengaran berfungsi dengan baik dan normal, pasien tidak men
ggunakan alat bantu dengar

5. Mulut:
- Rongga : rongga mulut sedikit kotor, dan tidak terdapat
stomatitis
- Gusi : tidak terdapat perdarahan dan pembengkakan
- Gigi : gigi pasien nampak kuning dan tidak terdapat caries
- Mukosa bibir : mukosa bibir pasien nampak kering

6. Leher : tidak terdapat pembesaran pada kelenjar tiroid di

kedua sisi leher pasien, dan tidak terdapat lesi

7. Thorax (paru-paru) :
Inspeksi: Dada simetris, tidak ada luka.
Palpasi: Pergerakan dada kanan dan kiri sama.
Perkusi: Sonor
Auskultasi: Irama pernafasan vesikuler

8. Jantung :
Inspeksi : Bentuk simetris, ictus cordis terlihat
Palpasi : Teraba ictus cordis
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Lup dup (bunyi jantung 1/S1 – bunyi jantung 2/S2
9. Abdomen :
- Inspeksi : perut pasien nampak sedikit buncit, tidak terdapat lesi.
- Auskultasi : bising usus terdengar 20x / menit
- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada semua kuadran
- Perkusi : pada kuadran 1 terdengar pekak, pada kuadran 2,3,4 te
rdengar tymphani.

10. Ekstremitas :
- Edema : tidak terdapat edema pada ekstremitas atas dan bawah
- Capillary refill :
- Turgor kulit : turgor kulit tidak elastis, dan nampak kering
- Kekuatan otot : 4 5
 -

4 5

11. Pemeriksaan Fisik pada neurologi

STATUS NEUROLOGIS
 Kesadaran : compos mentis
 Kuantitatif : E4M6V5
 Tingkah laku : hiperaktif
 Perasaan hati : gelisah
 Orientasi
 (tempat, waktu, orang sekitar) : baik
 Jalan pikiran : logic
 Kecerdasan : baik
 Daya ingat kejadian : baik
 Kemampuan bicara : baik
 Sikap tubuh : baik
 Cara berjalan : pasien berjalan dengan kaki kiri sedikit menyeret

Pemeriksaan Nervous Cranial

Nervous 1 (Olfaktorius) Dextra Sinistra

Daya Pembau Normal Normal

Nervous II (Optikus) Dextra Sinistra

Daya penglihatan Normal Normal
Pengenalan Warna Normal Normal
Perdarahan Tidak ada perdarahan Tidak ada perdarahan

Nervous III (Okulomotorius) Dextra Sinistra

Ptosis - -
Gerak Mata ke :

Medial + +
Atas + +

Bawah + +
Ukuran pupil 2 mm 2 mm
Bentuk pupil isokor isokor
Reflek Cahaya langsung + +
Reflek Cahaya konsensuil + +
Strabismus divergen negatif negatif
Diplopia - -

Nervous IV (Tokhlearis ) Dekstra Sinistra

Gerakan mata ke lateral baw + +
ah
Strabismus Konvergen negatif negatif
Diplopia - -

Nervous VI (Abdusen) Dekstra Sinistra

Gerak mata ke lateral + +
Strabismus Konvergen negatif negatif
Diplopia - -

Nervous V (Trigeminus) Dekstra Sinistra

Menggigit + lemah +
Membuka mulut + +
Sensibilitas muka

Atas + (Menurun) +

Tengah + (Menurun) +

Bawah + ( Menurun) +
Refleks Maseter Baik Baik
Trismus Negatif Negatif

Nevous VII ( Fasialis) Dextra Sinistra

Mengerutkan Dahi Kerutan Dahi + Kerutan dahi +
Bersiul - +
Mengedip - +
Meringis Sudut Nasolabialis (-) Sudut Nasolabialis (+)
Menutup Mata + +
Menggembungkan pipi + +

Nervous VIII (Akustikus) Dextra Sinistra

Mendengar suara berbisik + +

Nervus IX (Glosofaringeus) Dextra Sinistra

Arkus farings Tidak deviasi Tidak deviasi

Nervus X (Vagus) Dextra Sinistra

Arkus farings Tidak deviasi Tidak deviasi
Nadi Regular Regular
Bersuara Pelo
Menelan + +

Nervus XI (Aksesorius) Dextra Sinistra

Memalingkan kepala + +
Sikap bahu + +
Mengangkat bahu + +

Nervus XII (Hipoglosus) Dextra Sinistra

Sikap lidah Deviasi kanan
Artikulasi Terganggu
Tremor lidah - -
Menjulurkan lidah + +
Kekuatan lidah + +
Atrofi otot lidah - -
Fasikulasi lidah - -

MOTORIK
 1. Kekuatan otot

4 5

4 5

2. Tonus

Normal Normal

Normal Normal

3. Atropi

- -

- -

4. Klonus
Kaki : -/-
Patella : -/-

SENSORIK

Nyeri : Ekstremitas atas : Hemihipalgesia dextra

Ekstremitas bawah : Hemihipalgesia dextra
Raba : Ekstremitas atas : Hipestesia dextra
Ekstremitas bawah : Hipestesia dextra
Suhu : Dalam rentang normal yai
tu 36,6℃

1. Fungsi vegetative

Miksi : baik
Defekasi : baik
Keringat : baik

2. Fungsi luhur
MMSE : tidak dilakukan
3. Reflek fisiologis dan reflek patologis

Reflek fisiologis Reflek patologis

Reflek bisep : ++/++ Babinski : -/-
Reflek trisep : ++/++ Chaddock : -/-
Reflek brachiora ++/++ Oppenheim : -/-
dialis :
Reflek patella : ++/++ Gordon : -/-
Reflek Achilles : ++/++ Hoffman trommer : -/-

4. CT-Scan :
kesan:
tampak lesi hipodens maupun hiperdens patologis intraparenkim otak
5. radiologi thorax
tgl: 11/07/2023
kesimpulan:
cardiomegaly
gambaran pneumonia
6. laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI

Hemoglobin 12.6 g/dL 11.7-15.5

Leukosit H 11.4 10^3/L 4.0-10.0
Eritrosit 4.5 10^6/L 3.80-5.20
Hematokrit 38 % 35 - 47
Trombosit 246 10 ^3/L 150-400
DIFF COUNT
Eosinophil% L 1.20 % 2.00-4.00
Basophil% 0.30 % 0-1
Netrofil% 61.90 % 50-70
Limfosit% 31.10 % 25-40
Monosit% 5.50 % 2-8
KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu H 175 Mg/dL 70-140
 Kalium 3.70 mmol/L 3.5-5.0
Natrium 141.0 mmol/L 135.0-147.0
Chlorida 105.0 mmol/L 95.0-105.0

7. Status neurologis :
- N. V sensibilitas dextra kurang dari sinistra
- N. VII sudut nasolabialis asimestris
- N. XII didapatkan deviasi lidah ke kanan dan artikulasi terganggu (disartria)
- kekuatan otot pada ekstremitas dextra lebih lemah dibandingkan dengan ekstremitas
sinistra

8. Diagnosa
- Diagnosa Klinis : Hemiparese, hipertensi
- Diagnosa Topis : hemisfer dextra
- Diagnosa Etiologik : susp. Stroke non hemoragik

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN
Di Rumah : Pasien mengatakan saat pasien masih sehat pasien kurang gerak dan
pasien tidak pernah olahraga, setiap selesai makan tidur tidak ada aktivitas Pasie
n tidak mengetahui dampak dari perilakunya.
Di Rumah Sakit : Saat pasien di Rumah Sakit pasien mengatakan bahwa pasien m
engalami gejala stroke , tangan dan kaki pasien tidak bisa di gerakan.

B. POLA NUTRISI METABOLIK

Di Rumah : Saat dirumah dan sebelum sakit pasien mengatakan makan nasi sehar
i 3 kali terkadang sampai 4 kali dengan porsi makan yang banyak tidak ada gangg
uan menelan saat dirumah. Tidak ada masalah dengan nafsu makan, mau minum a
ir putih banyak sebelum sakit.
Di Rumah sakit : Saat Dirumah sakit pasien makan bubur 3 kali sehari dan minu
m hanya sedikit sedikit karena terkadang saat minum sering tersedak akibat susah
menelan makanan dan minuman yang diminum,tidak ada penurunan nafsu makan.
Masih bisa merasakan makanan yang di makan. Berat badan pasien saat ini 70kg
dengan tinggi 160 cm.
Keterangan:
A: Antropometri
 1) Lila : 26 cm
2) BB : 72 kg
3) TB : 170 cm

B: Biochemical : -
C: Klinis : Senyum tidak simetris, tangan kiri tidak bisa digerakan , kaki kiri tida
k bisa digeerakan , Susah menelan.
D: Diet : Bubur atau makanan halus
E: Energy
C. POLA ELIMINASI
Di Rumah: Sebelum sakit klien Buang air kecil mandiri, Dan buang air besar seca
ra mandiri 1 kali sehari
Di Rumah sakit: Saat dirumah sakit pasien Buang air kecil dan buang air besar di
bantu suaminya untuk ke kamar mandi, pasien buang air besar 1 kali sehari
D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
Di Rumah:
Sebelum sakit pasien melakukan aktivitas sehari hari seperti makan , minum dan
ke kamar mandi secara mandiri. Sebelum masuk RS pasien hanya sering merasa
nyeri di tengkuk leher akan tetapi tidak mengganggu aktivitas sehari hari pasien.
Akan tetapi pasien saat dirumah sering merasakan kebas pada tangan bagian kiri.
Di Rumah sakit:
Saat di RS pasien melakukan aktivitas sehari – hari seperti toileting, makan,minu
m dan duduk dibantu oleh suaminya karena eksterminitas atas dan bawah pasien s
ebelah kiri tidak bisa di gerakan.
Sebelum sakit

Kemampuan 0 1 2 3 4
Makan √
Minum √
Toileting √
Mobilitas di √
tempat tidur
Berpakaian √
 Aktivitas har √
ian
Sesudah sakit

Kemampuan 0 1 2 3 4
Makan √
Minum √
Toileting √
Mobilitas di √
tempat tidur
Berpakaian √
Aktivitas har √
ian
Keterangan:

 Level 0: mandiri
 Level 1: membutuhkan penggunaan alat bantu
 Level 2: membutuhkan supervisi/pengawasan orang lain
 Level 3: membuthkan bantuan dari orang lain
 Level 4: ketergantungan/tidak berpartisipasi

E. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Di Rumah:
Pasien tidak mengalami kesulitan saat tidur , pasien tidur malam jam 22.00 dan
bangun jam 06.00 pagi, pasien tidur 8 jam sehari , saat siang hari sering tidur sia
ng.
Di Rumah sakit:
Saat dirumah sakit pasien mengalami kesulitan tidur saat malam hari terganggu
akibat nyeri pada leher belakang yang menjalar ke tangan , sering terbangun saat
tidur karena merasakan nyeri, dan jam tidur tidak pasti. Pasien hanya tidur 5
jam.

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

Di Rumah :
 Sebelum sakit pasien tidak ada gangguan pada indra pendengar , penglihat ,perasa,
penciuman. Nyeri pada tengkuk akan tetapi tidak dirasa dan sudah di priksakan k
e doter syaraf.
Di Rumah sakit:
Saat di RS ada masalah pada ekterminitas pasien bagian kiri mengalami kelemaha
n , tidak bisa digerakan dan nyeri skala 5 pasien menangis kesakitan, ada ganggua
n menelan pada pasien, dan senyum tidak simetris.
P : Saat aktivitas
Q : Seperti di iris iris
R : Ekstermitas kanan
S:5
T : Hilang timbul

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

Di Rumah
Pasien mengatakan malu dengan tetangganya karena sakit. Pasien jarang keluar d
an beraktivitas di luar rumah , lebih sering di rumah makan tidur saja.
Di Rumah sakit:
Pasien mengatakan malu dengan orang di sekitarnya, pasien tampak gelisah dan c
emas menangis kesakitan karena nyeri pada tangan,kaki pada bagian kiri.

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN

Di Rumah
Pasien mengatakan memiliki hubungan baik dengan keluarga dan saudara pasien ,
akan tetapi pasien jarang berbaur dengan tetangga pasien karena malu sering dieje
k
Di Rumah sakit:
Pasien mengatakan selalu di damping oleh anaknya ,hubungan pasien dengan kel
uarga dan dengan tenaga medis baik.

I. POLA REPRODUKSI-SEKSUAL
Di Rumah:
Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada masalah reproduksi , pasien mengata
kan memiliki 2 anak perempuan dan laki-laki.
 Di Rumah sakit:
Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada masalah reproduksi pasien mengatak
an selalu ditemani oleh suaminya

J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

Di Rumah:
Pasien dan keluarga mengatakan sudah mencari informasi mengenai keluhan yan
g dirasakan pasien akan tetapi tidak mengetahui bahwa pasien mengalami gejal st
roke lagi . jika ada masalah pasien selalu berkomunikasi dengan keluarganya , saa
t ada masalah atau stress pasien tidak pernah minum obat.
Di Rumah sakit:
Pasien selalu membicarakan tentang penyakitnya kepada anak dan tenaga medis y
ang ada dirumah sakit dan Upaya kesembuhannya. Pasien selalu ber istigfar saat
gellisah.

K. POLA SISTEM KEPERCAYAAN

Di Rumah:
Pasien mengatakan beragama islam , pasien melaksanakan sholat dan berdoa.
Di Rumah sakit:
Pasien mengatakan sekarang tidak menjalankan ibadah sholat karena keterbatasan
kelemahan pada tubuh sebelah kanannya,pasien selalu ber istigfar ketika gelisah

IV. DATA PENUNJANG

1. CT-Scan :
kesan:
tampak lesi hipodens maupun hiperdens patologis intraparenkim otak
2. Radiologi thorax
tgl: 11/07/2023
kesimpulan:
cardiomegaly
gambaran pneumonia
3. Laboratorium
 PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI

Hemoglobin 12.6 g/dL 11.7-15.5

Leukosit H 11.4 10^3/L 4.0-10.0
Eritrosit 4.5 10^6/L 3.80-5.20
Hematokrit 38 % 35 - 47
Trombosit 246 10 ^3/L 150-400
DIFF COUNT
Eosinophil% L 1.20 % 2.00-4.00
Basophil% 0.30 % 0-1
Netrofil% 61.90 % 50-70
Limfosit% 31.10 % 25-40
Monosit% 5.50 % 2-8
KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu H 175 Mg/dL 70-140
Kalium 3.70 mmol/L 3.5-5.0
Natrium 141.0 mmol/L 135.0-147.0
Chlorida 105.0 mmol/L 95.0-105.0

4. TERAPI OBAT
NO OBAT DOSIS CARA PEMB INDIKASI
ERIAN
1 Candesartan 16mg/24jam Oral Candesartan adalah salah satu
obat untuk mengatasi tekanan
darah tinggi ( hipertensi)

2 Omeprazole 10mg/12 jam Injeksi Omeprazole adalah obat yang

digunakan untuk mengatasi
masalah perut dan
kerongkongan yang diakibatkan
oleh asam lambung. Obat ini
bekerja dengan menurunkan
kadar asam yang diproduksi
oleh perut/lambung.
Omeprazole juga digunakan
untuk meredakan gejala perut
panas, kesulitan menelan, dan
batuk yang tak kunjung hilang.

3 Amlodipine 10mg x 24 ja Oral Amlodipine adalah obat untuk

m menurunkan tekanan darah
pada penderita hipertensi.

4 RL 20 tpm Injeksi Terapi infus ringer laktat digun

akan untuk mempertahankan hi
drasi pada pasien rawat inap ya
ng tidak dapat menahan cairan.
Mengembalikan cairan tubuh se
telah kehilangan darah yang sig
nifikan atau luka bakar yang pa
rah sangat diperlukan.

5 Flunarizine 5mg/12jam Oral Flunarizine adalah obat yang

digunakan untuk mengatasi
serangan pusing, sakit kepala
yang terjadi pada satu sisi
kepala (migrain), serta sakit
kepala.

6 Betahistine 6mg/12 jam Oral Betahistine adalah obat yang u

mum digunakan untuk mengob
ati berbagai gejala penyakit Me
niere seperti pusing yang berkai
 tan dengan vertigo, telinga berd
enging (tinnitus), dan gangguan
pendengaran atau kesulitan me
ndengar. Obat ini bekerja denga
n mengurangi tekanan dan meni
ngkatkan aliran darah di dalam
telinga.
7 Ketorolac 10mg/12jam. Injeksi Ketorolac adalah obat untuk
meredakan nyeri sedang hingga
berat. Obat ini sering
digunakan setelah operasi atau
prosedur medis yang bisa
menyebabkan nyeri. Ketorolac
merupakan obat golongan
antiinflamasi nonsteroid
(OAINS) yang memiliki bentuk
sediaan tablet dan suntik.

V. ANALISA DATA
NO HARI/TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Senin,11 juli 2023 DS : Pasien mengatakan Hipertensi Resiko Perfusi

memiliki Riwayat Hiperte Serebral Tidak
nsi sejak usia 20 tahun Efektif
lalu dan sudah sembuh,
tetapi sekarang kambuh
DO : dilakukan pemeriksa
an Tekanan darah didapat
kan hasil :
TD : 160/105 mmHg

2. DS : Pasien mengatakan k Agen pencede Nyeri akut

epala nyeri dan pusing ber ra fisiologis
putar-putar.

DO : KU Sedang, pasien s
ulit tidur, pasien tampak
meringis dan gelisah.
 - Pengakajian nyeri:
P : Saat aktivit
as
Q : Seperti di
iris iris
R :
Ekstermitas
kanan
S:5
T : Hilang
timbul

- Pengukuran TTV

 TD : 160/90
mmHg
 Suhu : 36,4◦C
 Frekuensi napas :
20x/menit
 Frekuensi nadi : 8
4x/menit
 Spo2 : 98%
(Menggunakan nasal k
anul 5lpm)

3. DS : Pasien mengatakan Penurunan ke Gangguan mo

masih lemah ketika meng kuatan otot Re bilitas fisik
gerakan ekstermitas siko
kanan.

DO : Ku sedang
Tingkat kesadaran pasien:
Composmetis
GCS : E4V5M6
VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DX DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. D. 0017 Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif b.d Hipertensi

Gangguan mobilitas fisik b.d Penurunan kekuatan otot ditan
dai dengan mengeluh sulit menggerakan ekstremitas, Geraka
n terbatas, kekuatan otot menurun, dan rentang gerak ROM
menurun.

2. D.0077 Nyeri Akut b.d Agen pencedera fisiologi ditandai dengan me

ngeluh nyeri, tampak meringis

3. D.0017 Gangguan mobilitas fisik b.d Penurunan kekuatan otot ditan

dai dengan mengeluh sulit menggerakan ekstremitas, Geraka
n terbatas, kekuatan otot menurun, dan rentang gerak ROM
menurun.(D.0054)

VII. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO SDKI SLKI SIKI

(D.001 Resiko Perfusi Sereb Setelah dilakukan interv Manajemen peningkatan

7) ral Tidak Efektif b.d ensi keperawatan selam
Hipertensi a 3 x 24 jam, maka Perf tekanan intrakranial
usi serebral meningkat,
(I.06194)
dengan kriteria hasil:
1. Sakit kepala me Observasi
nurun
a. Identifikasi penyebab pe
2. Gelisah menuru
ningkatan TIK (misalnya: l
n
esi, gangguan metabolism,
3. Tekanan arteri ra
ta-rata (mean art edema serebral)
erial pressure/M
AP) membaik b. Monitor tanda/gejala pen
ingkatan TIK (misalnya: te
kanan darah meningkat, tek
anan nadi melebar, bradika
rdia, pola napas ireguler, k
esadaran menurun)

c. Monitor MAP (mean art

erial pressure) (LIHAT: Ka
lkulator MAP)

d. Monitor status pernapasa

n

e. Monitor intake dan outp

ut cairan

f. Monitor cairan serebro-s

pinalis (mis. Warna, konsis
tensi)

Terapeutik

a. Minimalkan stimulus de
ngan menyediakan lingkun
gan yang tenang

b. Berikan posisi semi fowl

er

c. Hindari manuver valsava

d. Cegah terjadinya kejang

e. Hindari penggunaan PE
EP
 f. Hindari pemberian cairan
IV hipotonik

g. Atur ventilator agar PaC

O2 optimal

h. Pertahankan suhu tubuh

normal

Kolaborasi

a. Kolaborasi pemberian se
dasi dan antikonvulsan, jik
a perlu

b. Kolaborasi pemberian di
uretik osmosis, jika perlu

c. Kolaborasi pemb
erian pelunak tinja,
jika perlu

D.0119 Nyeri Akut b.d Agen Setelah dilakukan Manajemen energi

pencedera fisiologi d tindakan asuhan
(I.08238).
itandai dengan meng keperawatan selama
eluh nyeri, tampak m 3x24 jam pada pasien Observasi :
eringis diharapkan Tingkat
 Observasi ganggua
nyeri menurun. Kriteria
n fungsi tubuh yang
hasil untuk
menyebabkan kelel
membuktikan bahwa
ahan
tingkat nyeri menurun
adalah:  Monitor kelelahan f
isik dan emosional
 Keluhan nyeri m
enurun  Monitor pola dan ja
m tidur
 Meringis menur
un Terapeutik :
 Gelisah menuru  Sediakan lingkunga
n n yang nyaman dan
rendah stimulus
 Kesulitan tidur
 menurun  Berikan aktivitas di
straksi yang menen
angkan

 Fasilitasi duduk di s
isi tempat tidur, jika
tidak dapat berpind
ah atau berjalan
Edukasi :

 Anjurkan tirah bari

ng

 Anjurkan melakuka
n aktivitas secara b
ertahap
Kolaborasi :

 Kolaborasikan deng
an ahli gizi tentang
cara meningkatkan
asupan makanan

D.0054 Gangguan mobilitas Setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi (I.05

fisik b.d Penurunan tindakan asuhan 173)
kekuatan otot ditand keperawatan selama
Observasi
ai dengan mengeluh 3x24 jam pada pasien
sulit menggerakan e diharapkan Mobilitas fis  Identifikasi adanya
kstremitas, Gerakan ik meningkat berarti ke nyeri atau keluhan f
terbatas, kekuatan ot mampuan dalam Geraka isik lainnya
ot menurun, dan rent n fisik dari satu atau leb
 Identifikasi tolerans
ang gerak ROM men ih ekstremitas secara ma
i fisik melakukan p
urun. ndiri meningkat.
ergerakan
 Pergerakan
 Monitor frekuensi j
ekstremitas
antung dan tekanan
meningkat
darah sebelum mem
 Kekuatan otot ulai mobilisasi
meningkat
 Monitor kondisi um
 Rentang gerak um selama melakuk
(ROM) an mobilisasi
Terapeutik
  Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan a
lat bantu (mis: paga
r tempat tidur)
 Fasilitasi melakuka
n pergerakan, jika p
erlu
 Libatkan keluarga u
ntuk membantu pas
ien dalam meningk
atkan pergerakan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
 Anjurkan melakuka
n mobilisasi dini
 Ajarkan mobilisasi
sederhana yang har
us dilakukan (mis:
duduk di tempat tid
ur, duduk di sisi te
mpat tidur, pindah
dari tempat tidur ke
kursi)

VIII. IMPLEMENTASI

TANGGAL DX IMPLEMENTASI RESPON PASIEN PARAF

dan
 JAM

11 Juli 2023 1,2,3 Memonitor TTV DS : Pasien mengatakan pu dice

sing , sesak saat terlalu berger
10.30
ak, pasien memiliki Riwayat
darah tinggi dan ekstermitas
kanan

DO : Keadaan lemah
TD : 120/80 mmHg
HR : 84 kali/menit
SPO2 : 95%

10.45 1,2,3 Memberikan oksige DS : Pasien mengatakan sesa dice

n knya berkurang

DO : Keadaan lemah
RR : 20 kali/menit
Spo2 : 98% (Kanul 5lpm)

11.00 1,2,3 Berkolaborasi pemb DS : Pasien mengatakan masi dice

erian terapi farmako h nyeri pada kepala
logi

DO : Pemberian injeksi Ketor

olac 10mg/12 jam, Injeksi A
mlodipine 10mg/24jam, Oral
Flunarizine 5mg/12 jam
Injeksi Omeprazole 10mg/12j
am

11.55 2 Melakukan pengkaji DS : Pasien mengatakan sang dice

an nyeri at pusing dan nyeri pada kepa
la
Pengakajian nyeri:
P : Saat aktivitas
Q : Seperti di iris iris
 R : Ekstermitas kanan
S:5
T : Hilang timbul

DO : Pasien tampak mering

is dan gelisah

12.10 1 mengidentifikasi pe DS : Pasien mengatakan mem dice

nyebab peningkatan iliki Riwayat Hipertensi sejak
usia 20 tahun lalu dan sudah
TIK (misalnya: lesi,
sembuh, tetapi sekarang
gangguan metabolis kambuh
m, edema serebral) DO : dilakukan pemeriksaan
Tekanan darah didapatkan ha
Monitor tanda/gejal
sil :
a peningkatan TIK
TD : 160/105 mmHg

12.20 3 mengajarkan mobili DS : Pasien mengatakan le dice

sasi sederhana yang mah pada ekstermitas kanan
harus dilakukan
( uduk ditempak tid
ur) DO : Pasien belum dapat m
elakukan mobilisasi secara m
andiri

13.30 1,2,3 Berkolaborasi pemb DS: Pasien mengatakan masi dice

erian terapi farmako h pusing , nyeri kepala
logi

DO : Pemberian Oral Betahist

ine 6mg/12jam dan Oral Can
desartan 16mg/24jam, Injeksi
Omeprazole 10mg/12jam

12 Juli 2023 1,2,3 Berkolaborasi pemb DS: Pasien mengeluh sulit tid dice
erian terapi farmako ur
08.30
logi
 DO : Pemberian injeksi Ketor
olac 10mg/12 jam, Oral Fluna
rizine 5mg/12 jam

09.00 3 Memonitor TTV seb DS : Pasien mengatakan masi dice

elum memulai mobi h merasa pusing berputar
lisasi

DO : Keadaan lemah
TD : 130/90 mmHg
HR : 82 x/mnt
SPO2 : 97%
S : 36,2 OC

09.30 1 memonitor DS : Pasien mengatakan mem dice

tanda/gejala iliki Riwayat Hipertensi sejak
peningkatan TIK usia 20 tahun lalu dan sudah
sembuh, tetapi sekarang
kambuh
DO : dilakukan pemeriksaan
Tekanan darah didapatkan ha
sil :
TD : 160/105 mmHg

10.00 3 Melibatkan keluarga DS : Keluarga pasien mengat dice

untuk membantu pa akan pasien masih lemas jika
sien dalam meningk melakukan aktivitas
atkan pergerakan

DO : Pasien tampak lemas

10.15 3 Mengajarkan mobili DS : Pasien mengatakan masi dice

sasi sederhana yang h lemas ketika duduk
harus dilakukan dud
 uk di tempat tidur DO : Pasien tampak sudah da
pat melakukan mobilisasi sed
erhana

11.00 1,2,3 Berkolaborasi pemb DS : Pasien mengatakan masi dice

erian terapi farmako h nyeri kepala dan pusing
logi
- Pasien memiliki Riwayat da
rah tinggi sejak 20 tahun lalu
DO : Pemberian injeksi Ketor
olac 10mg/12 jam, Injeksi A
mlodipine 10mg/24jam, Oral
Flunarizine 5mg/12 jam

11.30 2 Memonitor nyeri DS : Pasien nyeri pada kepa dice

la sudah mulai berkurang

- Pengakajian nyeri:
P : Saat aktivitas
Q : Seperti di iris
iris
R : Ekstermitas
kanan
S:5
T : Hilang timbul

DO : Pasien tampak lebih t

enang

12.20 2 Memberikan aktivit DS : Pasien mengatakan nyeri dice

as distraksi yang me nya berkurang
nenangkan

DO : Pasien tampak lebih ten

ang
13.00 1,2,3 Berkolaborasi pemb DS: Pasien pusingnya sedikit dice
erian terapi farmako berkurang
logi

DO :Pemberian Oral Betahisti

ne 6mg/12jam dan Oral Cand
esartan 16mg/24jam

13 Juli 2023 1,2,3 Berkolaborasi pemb DS : Pasien sudah tidak mera dice
erian terapi farmako sa nyeri dan pusing pada kep
08.00 logi ala

DO :Pemberian injeksi Ketor

olac 10mg/12 jam, Oral Fluna
rizine 5mg/12 jam

09.00 1,2,3 Memonitor TTV DS : Pasien mengatakan suda dice

h sedikit-sedikit dapat mengg
erakan ekstermitas kanan, wal
aupun masih kesulitan

DO : Keadaan umum baik

TD : 125/86 mmHg
Spo2 : 99%
HR : 85x/menit
Suhu : 36,2 C

09.30 1 Memonitor DS : Pasien mengatakan mem dice

tanda/gejala iliki Riwayat Hipertensi sejak
peningkatan TIK usia 20 tahun lalu dan sudah
sembuh, tetapi sekarang
kambuh
DO : dilakukan pemeriksaan
Tekanan darah didapatkan ha
sil :
 TD : 160/120 mmHg

10.00 3 Mengajarkan mobili DS : Pasien mengatakan sedi dice

sasi sederhana yang kit kesulitan, namun masih bi
harus dilakukan du sa duduk disisi tempat tidur
duk di sisi tempat ti
dur
DO : Pasien tampak dapat me
lakukan mobilisasi sederhana

11.00 1,3 Memberikan edukas DS : Pasien mengatakan mula dice

i aktivitas secara ber i dapat melakukan aktivitas se
tahap derhana dengan mandiri

DO : KU baik
RR : 20x/menit
Suhu : 36,2 cm

11.30 1,2,3 Berkolaborasi pemb DS: Pasien pusingnya sedikit dice

erian terapi farmako berkurang
logi

DO :Pemberian Oral Betahisti

ne 6mg/12jam dan Oral Cand
esartan 16mg/24jam

IX. EVALUASI

NO HARI / TA DX EVALUASI PARAF

NGGAL

1. Selasa, 11 J 1,2,3
uli 2023
SOAP DATANG
07.00 Wib S : Pasien mengatakan sudah tidak merasa pus
ing dan nyeri pada kepalanya

O: Keadaan umum baik

TD : 125/86 mmHg
HR : 85x/mnt
SPO2 : 99%
S : 36,2 OC

A: Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif

P: Lanjutkan intervensi
- Mengajarkan mobilisasi sederhana yang har
us dilakukan seperti duduk di sisi tempat tidu
r.
-Memberikan edukasi aktivitas secara bertaha
p.
- Berkolaborasi pemberian terapi farmakologi

SOAP PULANG
S : Pasien mengatakan sudah tidak merasa pus
ing dan nyeri pada kepalanya

09.00 Wib O: Keadaan umum baik

TD : 125/86 mmHg
HR : 85x/mnt
SPO2 : 99%
S : 36,2 OC
 A: Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif

P: Lanjutkan intervensi
- Mengajarkan mobilisasi sederhana yang har
us dilakukan seperti duduk di sisi tempat tidu
r.
-Memberikan edukasi aktivitas secara bertaha
p.
- Berkolaborasi pemberian terapi farmakologi.

SOAP DATANG
S : Pasien mengatakan sulit tidur, masih meras
10.00 Wib
a pusing berputar, keluarga pasien mengataka
n anggota gerak kanan masih lemas

O: Keadaan umum lemah

- Pengakajian nyeri:
P : Saat aktivitas
Q : Seperti di iris iris
R : Ekstermitas kanan
S:5
T : Hilang timbul

A: Nyeri akut

P: Lanjutkan intervensi
- Berkolaborasi pemberian terapi farmakologi
 SOAP PULANG
S : Pasien mengatakan nyerinya berkurang , p
asien mengatakan pusingnya berkurang
11..00 Wib

O : Pasien tampak lebih tenang

- Pengakajian nyeri:
P : Saat aktivitas
Q : Seperti di iris iris
R : Ekstermitas kanan
S:5
T : Hilang timbul

A : Nyeri akut

P : Lanjutkan intervensi
- Berkolaborasi pemberian terapi farmakologi

12.00 Wib SOAP DATANG

S : Pasien mengatakan pusing, sesak saat terla
lu bergerak, pasien memiliki Riwayat darah ti
nggi sejak 20 tahun lalu dan sudah sembuh
tetapi sekarang kambuh dan anggota gerak kir
i merasa lemas.

O : Keadaan umum lemah

TD : 120/80 mmHg
HR : 84 x/mnt
 SPO2 : 98%
S : 36,2 OC

A : Gangguan mobilitas fisik

P : Lanjutkan intervensi
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dil
akukan seperti duduk ditempat tidur
- Memberikan aktivitas distraksi yang menena
ngkan
-Berkolaborasi pemberian terapi farmakologi
07.00 Wib

SOAP PULANG
S : Pasien mengatakan sulit tidur, masih meras
a pusing berputar, keluarga pasien mengataka
n anggota gerak kanan pasien masih lemas

O : Keadaan umum lemah, pasien tampak lem

as, pasien tampak sudah dapat melakukan mo
bilisasi sederhana.

A : Gangguan mobilitas fisik,

P: Lanjutkan intervensi
- Mengajarkan mobilisasi sederhana yang har
us dilakukan duduk di sisi tempat tidur
- Memberikan edukasi aktivitas secara bertaha
p