Laporan Kasus

A. Pengkajian
Tanggal MRS : 23-12-18
Sumber informasi : Klien dan Keluarga
Ruang / kelas : Melati / I Tgl Pengkajian : 23-12-18
Dx Medis : Dekubitus
1. Identitas
Nama Pasien : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 58 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Marelan VI Lingkungan 25
Tanggal Masuk RS : 23/12/2018
No. Register : 01. 02. 94. 97
Ruang/Kamar : Melati 1
Golongan Darah :B
Tanggal Pengkajian : 23/12/2018
Diagnosa Medis : Stroke Haemorogik

2. Keluhan Utama
Keluarga Ny. R mengatakan adanya kulit yang luka pada bagian bawah tulang ekor
dan selama perawatan di rumah, jarang dilakukan mobilisasi. Kemudian Ny.R juga
merasakan gatal pada bagian luka dan terasa nyeri dengan skala 3.

1
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
- Provocative/palliative
Keluarga klien mengatakan Ny. R mengalami Stroke hemoragik karena
hipertensi yang dialami, hal yang dapat memperburuk keadaan adalah
kurangnya dilakukan mobilisasi selama perawatan dirumah sehingga timbul
luka dekubitus dibagian tulang ekor.

- Quantity/quality
Ny. R mengatakan nyeri di bagian bawah tulang ekor dan terasa panas.
Ekstermitas atas dan bawah terlihat oedem, dengan skala nyeri 3.

- Region
Lokasi luka dibagian tulang ekor dan ekstermitas atas dan bawah terlihat
oedem.

- Severity
Keluarga Ny. R mengatakan bagian tubuh yang lumpuh tidak dapat
bergerak, dan menyebabkan Ny. R tidak dapat bergerak sehingga bedrest
total.

- Time
Luka dan bengkak mulai dirasakan klien sekitar 2 minggu yang lalu

4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

- Penyakit yang pernah dialami : Hipertensi dan stroke
hemoragik
- Pengobatan/tindakan yang dilakukan : Klien mendapatkan perawatan
hanya selama dirumah sakit saja

2
 - Pernah/Tidak pernah dirawat dirumah sakit : Pernah, selama 1 minggu
- Pernah/tidak pernah dioperasi : Tidak Pernah
- Riwayat alergi : Tidak ada riwayat alergi
- Riwayat Imunisasi : Klien dan kurang keluarga
kurang mengetahui riwayat imunisasinya
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan ayahnya pernah mendapatkan penyakit yabg sama dengan yang
ia alami sekarang.
6. Riwayat Keadaan Psikososial
Klien mengatakan bahwa penyakit yang dialaminya sekarang adalah ujian dari
Allah SWT.
Pemeriksaan Fisik
7. Pemeriksaan Fisik
a Keadaan Umum
Klien terlihat lemas dan lemah
b Tanda - tanda Vital
Suhu tubuh : 38 oC
Tekanan darah : 140/100 mmHg
Nadi : 84 kali/menit, reguler
Respirasi : 22 kali/menit
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 70 kg
c Pemeriksaan Head to toe
1) Kepala dan rambut
- Bentuk : Normal dan simetris
- Kulit kepala : Tidak ada peradangan maupun bekas luka didaerah kepala
yang merusak integritas jaringan kulit kepala.
2) Keadaan rambut

3
 Rambut pasien menyebar secara merata pada kepala, berwarna Hitam, rambut
sedikit rontok dan tidak berketombe.Tidak ada bau saat pengkajian dilakukan.
d Wajah
Bentuk wajah oval dan warna kulit wajah sawo matang
e Mata
- Kelengkapan dan keseimbangan
Organ mata terlihat dalam keadaan lengkap dan simetris.
- Konjungtiva dan sklera
Konjungtiva pasien terlihat anemis
- Pupil
Pupil isokor terhadap reflek cahaya.
- Kornea dan iris
Kornea dan iris simetris dan dalam bentuk serta warna yang normal
f Hidung.
Tulang hidung normal, bentuk hidung simetris, tidak ada sekret, tidak ada
lesi, tidak ada pernapasan cuping hidung.
g Telinga
- Bentuk telinga
Bentuk daun telinga dalam keadaan normal dan simetris.
- Ukuran telinga
Ukuran telinga dalam keadaan normal dan simetris antara kiri dan kanan.
- Lubang telinga
Lubang telinga ada dan diameter lubang telinga dalam keadaan normal
dan simetris antara kiri dan kanan, tidak sekret, tidak ada lesi
h Mulut dan faring
- Keadaan bibir : Mukosa bibir terlihat kering
- Keadaan gusi dan gigi : Gusi dalam keadaan baik, berwarna pink
(normal)
- Keadaan lidah : Keadaan lidah baik dan bersih, tidak ada luka

4
 - Pengecapan : Tidak normal, tidak mampu membedakan
rasa
- Orofaring : Orofaring tidak terdapat tanda-tanda peradangan.

i Leher
- Posisi trakea :
Posisi trakea dalam keadaan baik, tidak ada massa yang teraba
- Thyroid :
Tidak ada pembengkakan pada kelenjar thyroid
- Kelenjar Limfa :
Tidak ada pembengkakan kelenjar limfa
- Vena jugularis :
Vena jugularis teraba
- Denyut nadi karotis :
Denyut nadi karotis teraba dan frekuensinya sama dengan frekuensi denyut
nadi radialias.
j Pemeriksaan integumen
- Kebersihan : Ny. K tidak mampu melakukan kebersihan secara mandiri
dan kulit terlihat kering.
- Kehangatan : Hangat
- Warna : Warna kulit sawo matang
- Turgor : Terdapat edema pada daerah ekstermitas atas dan bawah
- Kelembaban : Kering
- Kelainan pada kulit : Ulkus Dekubitus
Terdapat ulkus pada bagian bokong/ tulang ekor dengan panjang 10 Cm,
lebar 5 Cm dan kedalamannya 2 Cm, tidak terdapat pus. Mulai
mengalami granulasi. Luka merah = 50%. Kuning = 30 %. Jaringan
hitam = 20%

5
j Pemeriksaan thoraks/ dada
- Inspeksi thoraks
Thoraks pasien dalam keadaan normal, tidak terlihat kelainan pada
bentuk thoraks pasien, tidak ada kelainan pada bentuk tulang belakang
pasien.
- Pernafasan
Sifat pernapasan pasien terlihat kombinasi antar pernapasan dada dan
pernapasa perut, dengan frekuensi 22 kali/menit
- Tanda kesulitan benafas
Tidak ada tanda kesulitan saat pasien bernapas.
k Pemeriksaan paru
- Palpasi getaran suara
Adanya vocal fremitus yang simetris antara kiri dan kanan.
- Perkusi
Terdengar sonor pada saat memperkusi paru-paru pasien.
- Auskultasi
Bunyi nafas vesikuler dan tidak ada terdengar bunyi suara nafas tambahan.
l Pemeriksaan jantung
- Inspeksi : Normal
- Palpasi : Tidak ada pembengkakkan saat dipalpasi, denyut apeks
teraba di ICS 5,
- Perkusi : Saat dilakukan perkusi terdengar suara dullness, batasan
jantung di ICS II ( L. Sternalis Dextra), ICS IV (L. Para Sternalis
Dextra), ICS II (L. Para Sternalis Sinistra) dan ICS IV
(L. Medioclavicularis Sinistra).
- Auskultasi : Saat dilakukan auskultasi tidak terdengar suara tambahan,
terdengar jelas suara S1 dan S2

6
 m Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi : Abdomen terlihat dalam keadaan simetris
- Auskultasi :Terdengar bunyi peristaltik
- Perkusi : Terdengar bunyi timpani
- Palpasi :Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
n Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
- Genitalia
Normal tidak terdapat kelainan
- Anus dan perineum
Anus dan perineum ada dalam bentuk yang normal dan tidak ada
mengalami kelainan.
o Pemeriksaan muskuluskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot,
edema)
- Kesimetrisan otot
Simetris kanan dan kiri
- Kekuatan otot
Sangat bergantung terhadap anggota keluarga, karena ekstremitas atas
dan bawah mengalami kelumpuhan, tetapi px ada pergerakan dapat
melawan gravitasi namun tidak dapat melawan tahanan ( nilai 3).
p Pemeriksaan neurologi (Nervus cranialis)
1) Nervus I (olfaktorius)
Indera penciuman klien baik
2) Nervus 2 (optikus)
Penglihatan pasien masih dalam keadaan baik
3) Nervus 3 (okulomotorius), 4 (troklearis) dan Nervus 6 (abdusen)
kerjasama 3 nervus penglihatan pasien dalam keadaan baik dimana

7
 pasien mampu untuk menggerakkan mata keatas dan kebawah, pasien
dapat membuka mata dengan baik, elevasi kelopak mata baik.
4) Nervus 5 (Trigeminus)
Fungsi terganggu, Ny. K tidak dapat merasakan sentuhan tajam di
bagian ekstremitas atas dan bawah
5) Nervus 8 (Vestibulokoklearis)
Dalam keadaan baik, karena saat dipanggil, dia memberi respon
6) Nervus 9 (Glossofaringues) dan Nervus 10 (vagus)
Dalam keadaan kurang baik, dimana klien menggunakan NGT.
7) Nervus 11 assesorius spinal
Pasien dapat menggerakkan kepalanya ke kanan dan ke kiri, tidak
terlihat ada kekakuan saat pasien menggerakkan meskipun secara
perlahan

8) Nervus 12 (Hipoglossus)
Klien terlihat tidak dapat berbicara, mengunyah dan menggerakkan lidah dengan
baik
q Fungsi Motorik
Fungsi motorik pasien dalam keadaan kurang baik.
r Fungsi Sensorik
Fungsi sensorik pasien dalam kondisi kurang baik, karena kurang merasakan
sentuhan yang diberikan baik itu sentuhan halus, tajam ataupun tumpul dan
juga sentuhan berupa suhu (panas dan dingin). Pasien masih dapat merespon
sentuhan yang diberikan baik itu sentuhan halus, tajam ataupun tumpul dan
juga sentuhan berupa suhu (panas dan dingin).
s Refleks (bisep, trisep,brachioradialis, tendon aciles, plantar)
Ny. R tidak merasakan refleks pada bagian ekstremitas atas dan bawah.

8
8. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Leukosit 14,9 10^3/ul 4.0-9.0
Eritrosit 2,5 10^6/ul 4.2-5,4
Hemoglobin 7,9 g/dl 12.0-16.0
Hematokrit 21,7 % 37-47
MCH 32,2 Pcg 27-31
Creatinin 0,53 mg/dl 0,6-1,2
Kalium 1,90 mmol/1 3,6-5,5
Klorida 8,3 mmol/1 95-108

9. Pola Kebiasaan Sehari-hari

a Pola Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa tempat
pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun dokter.
b Pola Nutrisi
Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3 x sehari (porsi makan +/- 7-
8 sendok makan) ditambah makanan ringan serta minum 8 gelas/ hari
(1500ml/hari). Namun saat sakit nafsu makan pasien berkurang, tetapi tidak
sampai kehilangan nafsu makan. Di rumah sakit menyisakan porsi makan yang
diberikan.
c Pola Eliminasi
Selama dirumah sakit pasien menggunakan kateter dengan warna urin
kuning tidak pekat berbau khas.
d Pola Tidur dan Istirahat

9
 Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 6- 8
jam/ hari. Ketika sakit pasien kadang mengeluh kesulitan untuk tidur karena
merasakan nyeri dan panas dibagian tulang ekor .
e Pola Persepsi Dan Kognitif
Pasien tidak mengalami disorientasi tempat dan waktu. sebagian alat indera
pasien masih berfungsi dalam batas normal.
f Pola Aktivitas
Pasien tidak mampu beraktivitas seperti biasanya
g Pola Seksualitas dan Reproduksi
Pasien berjenis kelamin perempuan, sudah menikah dan mempunyai seorang
anak.
h Pola Koping dan Toleransi Stress
Pasien merasa yakin bahwa suatu saat penyakitnya akan sembuh, tetapi
harus memerlukan suatu usaha dan tak lupa untuk terus berdoa.
i Pola Nilai dan Kepercayaan/ Agama
Pasien masih menjalankan ibadah rutin.

10. Penilaian Dekubitus berdasarkan Skor Norton

Item Skor
Kondisi Fisik Umum
- Baik 4
- Lumayan 3
- Buruk 2
- Sangat Buruk 1
Kesadaran
- Kompos Mentis 4
- Apatis 3
- Konfus/soporis 2
- Stupor/koma 1
Aktivitas
- Ambulan 4

10
 - Ambulan dengan bantuan 3
- Hanya bisa duduk 2
- Tiduran 1
Mobilitas
- Bergerak bebas 4
- Sedikit terbatas 3
- Sangat terbatas 2
- Tidak bisa bergerak 1
Inkontinensia
- Tidak 4
- Kadang - kadang 3
- Sering inkontinensia urin 2
- Sering inkontinensia alva dan 1
urin
Nilai jumlah Skor Norton : 11 (resiko dekubitus)

B. Analisa Data
N
Data Fokus Etiologi Diagnosa keperawatan
o
1. DS : Hilang sebagian lapisan Gangguan rasa nyaman
Ny. R mengatakan merasa kulit, terjadi luka yang berhubungan dengan
gatal pada bagian luka, proses penyakit terjadinya
terasa nyeri Lap. Kulit hilang secara dekubitus
lengkap, meluas dan luka
DO : dalam
 Wajah klien merasa
meringis kesakitan Tingkat kesakitan tinggi
 Ulkus pada bagian
Gangguan rasa nyaman
bokong/ tulang ekor
dengan panjang 10 Cm,
lebar 5 Cm dan
kedalamannya 2 Cm,
tidak terdapat pus.
Mulai mengalami
granulasi
Luka merah = 50%

11
 Kuning = 30 %
Jaringan hitam = 20%
 Ulkus dekubitus derajat
II
 TTV:
RR: 22 x/menit
TD: 140/100 mmHg
N: 84x/menit
S: 38 oC
 Klien terlihat lemas
 Skala nyeri 3
 Akral terasa hangat

2. DS : F. Tekanan, toleransi Kerusakan integritas

Ny. R mengatakan : jaringan, durasi & besar kulit yang
 Terdapat luka pada tekanan berhubungan dengan
bagian tulang ekor, kerusakan mekanis
luka terasa nyeri dan Aliran darah ke jaringan jaringan sekunder
sedikit panas. menurun akibat tekanan, dan
 Alat gerak bagian atas gesekan
dan bawah tidak bisa Hipoksia jaringan
digerakkan sehingga
sulit untuk beraktivitas
Tidak mendapat suplai
DO : nutrisi & leukosit yg cukup
 Ulkus pada bagian
bokong/ tulang ekor Iskemik Jaringan & infeksi
dengan panjang 10 Cm,
Kematian jaringan

12
 lebar 5 Cm dan
kedalamannya 2 Cm, Dekubitus
tidak terdapat pus.
Mulai mengalami Perubahan temperature kulit
granulasi
Luka merah = 50%
Hilangnya sebagian lapisan
Kuning = 30 %
kulit dan terjadi luka
Jaringan hitam = 20%
 Ulkus dekubitus derajat
II Kerusakan Integritas
 TTV: Kulit, Nyeri
RR: 22 x/menit
TD: 140/100 mmHg
N: 84x/menit
S: 38 oC
 Klien terlihat lemas
 Skala nyeri 3

3. DS: F. Tekanan, toleransi Gangguan mobilisasi

 Klien mengatakan jaringan, durasi & besar berhubungan dengan
bahwa pada alat gerak tekanan gangguan
tubuh bagian atas dan neuromuskular
bawah tidak dapat Aliran darah ke jaringan
digerakkan. menurun
 Keluarga klien
mengatkan selama Hipoksia jaringan
perawtan dirumah Tidak mendapat suplai
jarang dilakukan nutrisi & leukosit yg cukup
mobilisasi

13
 DO : Iskemik Jaringan & infeksi
 Ny. R terlihat bedrest
total, rentang gerak Ny. Kematian Jaringan
K sangat terbatas,
dengan mobilisasi Ny. Dekubitus
K = 4 Yaitu sangat
bergantung dan tidak Perubahan temperature kulit
dapat berpartisipasi
dalam perawatan. Hilangnya sebagian lapisan
kulit dan terjadi luka
 Pada bagian
ekstermitas atas dan Keterbatasan gerak
bawah terlihat oedem
 Beberapa Nervus Hambatan Mobilitas Fisik
terganggu

C. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman yang berhubungan dengan proses terjadinya penyakit
dekubitus
2. Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan kerusakan mekanis
jaringan sekunder akibat tekanan, dan gesekan
3. Gangguan mobilisasi berhubungan dengan gangguan neuromuscular

14
 D. Intervensi Keperawatan
N Diagnosa Tujuan dan kriteria
Intervensi Rasional
O keperawatan hasil
1. Gangguan rasa NOC : NIC : 1. Mengatur posisi
Tujuan : 1. Posisikan klien
nyaman yang klien dan
Setelah dilakukan
berhubungan senyaman mungkin,
menghindari
tindakan keperawatan
dengan proses posisikan klien
kemungkinan
3x24 jam maka :
terjadinya dengan pronasi agar
penekanan pada
diharapkan klien
penyakit menghindari
luka yang
membaik
dekubitus penekanan pada
berlebihan, yang
Kriteria Hasil:
daerah luka.
dapat
1. Mampu mengontrol
2. Kaji atau catat,
memperparah
kecemasan
ukuran, warna,
keadaan klien.
2. Keadan luka membaik
kedalaman luka.
2. Mengetahui
granulasi (+), pus (-)
Perhatikan jaringan
keadaan luka dan
3. Menunjukkan
nekrotik dan kondisi
kelainan yang ada
penyembuhan ulkus
sekitar luka.
didaerah sekitar
4. Menunjukkan
3. Identifikasi derajat
luka.
regenerasi jaringan
perkembangan luka
3. Mengetahui tingkat
5. Keluarga klien dapat
tekan (ulkus).
keparahan kepada
berpartisipasi dalam
4. Kurangi atau
luka.
rencana pengobatan
hilangkan
4. Mencegah
untuk meningkatkan
factorfaktor yang
terjadinya luka
penyembuhan
mempengaruhi
yang lebih luas.
jaringan luka
berkembangnya atau
5. Peningkatan suhu
meluasnya ulkus.
dan denyut nadi
5. Pantau TTV
akan menunjukan
6. Anjurkan keluarga
infeksi pada luka

15
 untuk membantu 6. Mobilisasi dapat
klien melakukan Mengurangi
tekanan pada
mobilisasi dengan
daerah luka.
miring kanan atau
miring kiri setiap 2
jam sekali/ pada saat
jam besuk.
2. Kerusakan NOC : NIC :
7. Mengetahui
integritas kulit Tujuan : 7. Kaji atau catat,
keadaan luka dan
yang Setelah dilakukan ukuran, warna,
kelainan yang ada
berhubungan tindakan keperawatan kedalaman luka.
didaerah sekitar
dengan 3x24 jam maka : Tidak Perhatikan jaringan
luka.
kerusakan terjadi kerusakan yang nekrotik dan kondisi
8. Mengetahui tingkat
mekanis lebih parah dan integritas sekitar luka.
keparahan kepada
jaringan kulit 8. Identifikasi derajat
luka.
sekunder akibat terpelihara perkembangan luka
9. Mencegah
tekanan, dan Kriteria Hasil: tekan (ulkus).
terjadinya luka
gesekan 6. Keadan luka membaik 9. Kurangi atau
yang lebih luas.
granulasi (+), pus (-) hilangkan
10. Peningkatan
7. Menunjukkan factorfaktor yang
suhu dan denyut
penyembuhan ulkus mempengaruhi
nadi akan
8. Menunjukkan berkembangnya atau
menunjukan
regenerasi jaringan meluasnya ulkus.
infeksi pada luka
9. Keluarga klien dapat 10. Pantau TTV
11. Mobilisasi
berpartisipasi dalam 11. Anjurkan keluarga
dapat
rencana pengobatan untuk membantu
Mengurangi
untuk meningkatkan klien melakukan
tekanan pada
penyembuhan mobilisasi dengan

16
 jaringan luka miring kanan atau daerah luka.
miring kiri setiap 2
jam sekali/ pada saat
jam besuk.

3. Gangguan NOC NIC 1. Memberikan

mobilisasi Tujuan: 1. Kaji kemampuan informasi yang
berhubungan Setelah dilakukan asuhan mobilitas dan berhubungan
dengan keperawatan diharapkan tingkat dengan perubahan
gangguan klien mampu melakukan ketergantungan tingkatan
neuromuskular mobilitas fisik sesuai mobilitas klien kemampuan klien
dengan kemampuannya 2. Kaji kekuatan otot keadaan fisik klien
secara mandiri klien 2. Merencanakan
3. Monitor tanda-tanda intervensi dan
Kriteria Hasil : vital menentukan
1. Klien mampu 4. Ajarkan klien perkembangan
mengungkapkan latihan rentang kekuatan otot/
bertambahnya gerak aktif dan mobilitas sendi
kekuatan dan daya pasif, libatkan pasien sebelum
tahan ekstremitas keluarga dalam dan sesudah
yang lumpuh melakukan tindakan dilakukan latihan
2. Klien dapat 5. Libatkan keluarga rentang gerak
melakukan latihan dalam perawatan (ROM)
rentang gerak pada untuk mencegah 3. Acuan untuk
sendi/ ekstremitas depresi dan mengetahuikondisi
yang lumpuh secara kebosanan yang pasien
mandiri berkaitan terapi 4. Menigkatkan
3. Gangguan mobilitas mobilisasi ROM pemulihan massa
fisik teratasi, tonus 6. Lakukan latihan otot, tonus otot dan

17
otot meningkat pemanasan atau kekuatan otot dan
peregangan terlebih sendi
dahulu dengan 5. Peran keluarga
mudah dilakukan mendukung
dan tidak motivasi diri untuk
membutuhkan menikmati
kekuatan otot yang perawatan yang di
terlalu besar berikan
7. Ajarkan teknik 6. Periode pemanasan
ambulasi dan atau peregangan
berpindah yang yang dilakukan
aman perlahan sebelum
8. Ajarkan keluarga memulai latihan
dalam melakukan akan membantu
latihan rentang otot untuk
gerak mobilisasi mempersiapkan
(ROM) sesuai diri untuk
dengan menghadapi kerja
perawatan klien yang lebih berat
secara bertahap
7. Untuk mencegah
meningkatnya
keparahan stroke
8. Peran keluarga
sangat membantu
peningkatan
kesehatan klien
dalam mobilisasi

18
 fisikdirumah
maupun dirumah-
sakit

E. Implementasi
Hari/
No Jam Tindakan
Tanggal
1 1. Mengaji atau mencatat, ukuran, warna, kedalaman
luka. Perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi
1. sekitar luka.
2. Mengidentifikasi derajat perkembangan luka
tekan (ulkus).
3. Mengurangi atau hilangkan factor-faktoyang
mempengaruhi berkembangnya atau meluasnya
ulcus.
4. Memantau TTV
5. Menganjurkan keluarga untuk membantu klien
melakukan mobilisasi dengan miring kanan atau
miring kiri setiap 2 jam sekali/ pada saat jam
besuk.
2. 1. Mengkaji kemampuan mobilitas dan tingkat
ketergantungan mobilitas klien
2. Mengkaji kekuatan otot klien
3. Memonitor tanda-tanda vital Ny. R
4. Mengajarkan klien latihan rentang gerak aktif dan

19
 pasif, libatkan keluarga dalam melakukan
tindakan
5. Melibatkan keluarga dalam perawatan untuk
mencegah depresi dan kebosanan yang berkaitan
terapi mobilisasi ROM
6. Melakukan latihan pemanasan atau peregangan
terlebih dahulu dengan mudah dilakukan dan
tidak membutuhkan kekuatan otot yang terlalu
besar
7. Mengajarkan teknik ambulasi dan berpindah
yang aman
8. Mengajarkan keluarga dalam melakukan latihan
rentang gerak mobilisasi (ROM) sesuai dengan
perawatan klien
3. 1. Menutup luka dengan balutan agar tidak terjadi
infeksi lanjutan
2. Menggunakan teknik yang tepat selama
mengganti balutan.
3. Mengukur tanda-tanda vital.
4. Menggunakan sarung tangan steril setiap
mengganti balutan.
5. Menuci dasar luka dengan larutan NaCl 0,9%.
6. Memberikan antibiotik sesuai indikasi

F. Evaluasi
Nama
N Hari/ Diagnosa
Evaluasi dan TT
o Tanggal Keperawatan
Perawat

20
1. S: Ny. R mengatakan adanya kulit yang
luka pada bagian bawah tulang ekor dan
selama perawatan di rumah, jarang
dilakukan mobilisasi
O:
 Ulkus pada bagian bokong/ tulang ekor
dengan panjang 10 Cm, lebar 5 Cm dan
kedalamannya 2 Cm, tidak terdapat pus.
Mulai mengalami granulasi. Luka
merah = 50 %, Kuning = 30 %,Jaringan
hitam = 20 %
 TTV :
N : 84 x/menit
TD: 140/100 mmhg
Suhu : 37 oC
RR: 22 x/menit.
A: Integritas kulit masih dalam
proses perawatan
P: Intervensi dilanjutkan
2. S:
Ny. R mengatakan bahwa pada bagian
tubuh ekstremitas atas dan bawah lumpuh
sehingga tidak bisa di gerakkan dan selama
perawatan di rumah, jarang dilakukan
mobilisasi
O: Ny. R terlihat bedrest total, rentang
gerak Ny. R sangat terbatas. Tigkat
keterbatasan mobilisasi Ny. K = 4 Yaitu
sangat bergantung dan tidak dapat

21
 berpartisipasi dalam perawatan
A: masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
3. S: Klien mengatakan ada luka dibagian
tulang ekor, luka mulai dirasakan sejak 2
minggu yang lalu. Luka terasa nyeri dan
panas.
 O: Klien terlihat lemas
Akral teraba hangat
Leukosit : 12,3
TTV :
RR: 22 x/menit
TD: 130/100 mmHg
N: 84x/menit
S: 37,4 oC

A: Masalah mengalami perkembangan

kearah yang lebih baik
P: lanjutkan intervensi

22
Kesimpulan
Setelah dilakukan studi kasus pada Ny. R dengan gangguan sistem integumen (ulkus
decubitus) di RSUD X. mulai tanggal 23 Desember 2018, dapat disimpulkan beberapa hal
diantaranya :
1. Pada pengkajian klien dengan luka tekan ataupun ulkus dekubitus, kita harus cermat
dalam pengumpulan data yaitu dengan mengetahui keluhan utama yang normal,
riwayat kesehatan yang lalu dan sekarang, pemeriksaan fisik dan pola kehidupan
sehari-hari klien.
2. Diagnosa yang muncul ditentukan dari kondisi klien dan patofisiologi penyakit
klien.
3. Untuk menentukan prioritas diperlukan pengetahuan perawat mengenai kondisi
klien yang ada di lapangan, dengan mendahulukan kebutuhan/ keadaan yang
mendesak untuk diselesaikan/diatasi yang mungkin dapat membahayakan klien.
4. Pada rencana tindakan tidak semua diterpkan dalam implemntasi secara ideal, tetapi
disesuaikan dengan situasi kondisi dan fasilitas ruangan.
5. Evaluasi secara umum terhadap klien setelah dilakukan tindakan keperawatan
masalah teratasi dan masalah teratasi sebagian. Hal ini terjadi karena keterbatasan
dalam waktu.
6. Keberhasilan tujuan dapat dicapai dalam asuhan keperawatan yang diberikan pada
Ny. R jika melibatkan peran klien, keluarga dan tim kesehatan lain.

Saran
1. Perawat hendaknya melibatkan keluarga dalam melakukan asuhan keperawatan.
2. Agar tidak terjadi komplikasi yang berkelanjutan maka perawat hendaknya harus
mampu untuk meningkatkan pengetahuan klien.
3. Dalam pelaksanaan tindakan keperawatan agar dapat dilakukan dengan baik maka
selain disesuaikan dengan situasi, kondisi, juga perlu kerja sama secepatnya dengan
tim kesehatan lain.

23
 Daftar Pustaka
1. Amin Huda, Hardhi Khusuma. 2015.Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Mediaction. Jogjakarta
2. Nopenti Astria Sembiring. 2017. Asuhan Keperawatan pada Ny. K dengan Prioritas
Masalah Gangguan Kebutuhan Dasar Integumen : Ulkus Dekubitus di RSUD dr.
Pirngadi Medan. Universitas Sumatera Utara. Medan.

24