UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

Tanggal pengkajian                : 23 Desember 2019                   

Jam : 11.00

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
-     Nama   ( inisial ) : Tn. A
-     Usia / tanggal lahir : 16 Tahun / 22 Oktober 2003
-     Jenis kelamin : Laki - laki
-     Alamat : Jl. Alalak Selatan RT.06 banjrmasin
-     Suku / bangsa        : Banjar/Indonesia
-     Status pernikahan                         : Belum Kawin
-     Agama / keyakinan                     : Islam
-     Pekerjaan : Swasta
-     Diagnosa medik                        : Abses Retroauricular Dextra + OMSK
-     No. medical record                           : 1-44-xx-xx
-     Tanggal masuk                        : 21-12-2019

Penanggung jawab
-     Nama                               : Tn. A
-     Usia                                               : 48 tahun
-     Jenis kelamin                                       : Laki - Laki
-     Pekerjaan / sumber penghasilan             : Swasta
-     Hubungan dengan klien                           : Ayah

II. KELUHAN UTAMA:

Pasien mengeluh nyeri pada belakang telinga kanan.
P : Nyeri karena adanya agen cedere fisik (post op)
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri dirasakan pada bagian telinga sebelah kanan
S : Skala nyeri yang dirasakan pasien 2 (ringan)
T : Nyeri yang dirasakan tidak terus menerus / hilang timbul

III. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
 Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan nyeri di bagian belakang telinga kanan
sejak ± 2 minggu yang lalu.Muncul perlahan-lahan, terus menerus dan betambah parah,
keluar cairan kental, kuning kehijauan dan berbau. Pasien juga mengeluh mengalami
penurunan pendengaran. Takut penyakitnya berambah parah, pasien pun berobat ke
Puskesmas Alalak Selatan, dan disana pasien diberikan pilihan untuk berobat ke RS Sari
Mulia atau RSUD Ulin. Pasien pun berobat ke RSUD Ulin Banjarmasin, dari IGD pasien
dianjurkan di rawat inap di ruang THT dan akan dilakukan operasi insisi abses pada tanggal
23 Desember 2019.

2. Riwayat kesehatan lalu

Pasien mengatakan sebelumnya pernah mengeluh dengan penyakit serupa sekitar 8 tahun
yang lalu.

3. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan dalam keluarganya yaitu ayah pasien mengalami penyakit asma.

Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Meninggal

: Tinggal serumah
IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pasien mengatakan kehidupan sosialnya baik, pasien juga memiliki konsep diri yang positif,
hubungan pasien dengan keluarganya juga terjalin akrab. Pasien menggunakan layanan BPJS
dalam perawatan di rumah sakit ini, Pasien berharap ia bisa cepat sembuh dan sehat agar bisa
sekolah dan melakukan aktivitas seperti biasanya.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Pasien beragama Islam, pasien percaya penyakitnya akan sembuh dan selalu berdoa kepada
Allah SWT agar diberikan jalan yang terbaik, anggota keluarga pasien yang lain mendukung
pasien dan memberikan semangat, terlihat ibu pasien selalu ada menjaga pasien serta makan
bersama pasien.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pada saat pengkajian tanggal 23 Desember 2019 jam 11.00 Wita, Pasien terlihat terbaring
ditempat tidur, pasien tampak meringis menahan sakit post op, tampak telinga pasien
sebelah kanan ditutup kassa steril, pasien terpasang cairan infus RL di tangan sebelah kanan,
kesadaran pasien composmentis GCS E4 V5 M6.
Tanda-tanda vital
- TD : 110/70 mmHg
-    Suhu          : 36 0C
-    Nadi          : 80 x/menit
-    Pernafasan : 24 x/menit
- SPO2 : 98%
- BB : 52 kg
- TB : 163 cm
- IMT : 19,6 kg/m² (Normal)

2. Sistem pernafasan
- Hidung : Hidung pasien simetris, pernafasan pasien normal, tidak
terdapat sekret/polip.
- Leher : leher pasien normal, tidak terdapat pembesaran kelenjar
tiroid.
- Dada : Bentuk dada normal, tidak ada retraksi pada gerakan dada
pasien, keadaan prosessus xipoideus normal. Saat di palpasi tidak ada
nyeri tekan, suara paru sonor.

3. Sistem kardiovaskuler
Inpeksi : ictus cordis (-), konjungtiva anemis (-)
 Palpasi : taktil premitus getaran dapat teraba, ictus kordis terdapat di ics ke 5 linea
midklavikula sinistra. Capilarry Refill Time ≤ 2 detik.
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Terdengar bunyi S1 dan S2 tunggal

4. Sistem perncernaan
Skelera pasien tidak ikterus, bibir pasien lembab, tidak ada kelainan
pada mulut pasien. Kemampuan menelan baik, gerakan lidah normal dan
jumlah gigi lengkap,pasien klien dapat menelan makanannya, bunyi
bising usus klien 15x/menit.

5. Sistem indra
Kelopak mata pasien normal, bulu mata dan alis pasien normal. Pasien
tidak memakai kacamata.Penciuman pasien baik, tidak ada trauma,
perih, tidak mimisan pada hidung. Keadaan daun telinga bersih, terdapat
lesi bekas operasi yang di tutupi perban, terdapat drain dan terdapat 2
jahitan pada pada luka bekas operasi yaitu dibelakang telinga. Tidak
terdapat perdarahan dan tidak terjadi pembesaran pada telinga
belakang. Penurunan pendengaran pada telinga kanan. Pasien tidak
memakai alat bantu dengar.

6. Sistem saraf
1. Fungsi cerebral
Status mental pasien baik, kesadaran pasien composmentis, GCS: 15
(Eye 4, motorik 6, Verbal 5), gaya bicara pasien jelas.

2. Fungsi kranial (saraf cranial I s/d XII)

a) Saraf olfaktori (saraf I) : tidak terdapat kelainan pada fungsi penciuman.
b) Saraf optikus (saraf II) : tidak terdapat kelainan pada fungsi penglihatan.
c) Saraf okulomotor, troklearis dan abdusen (saraf III, IV dan VI): penglihatan klien
normal jika dalam melihat benda yang jauh, gerak mata normal mengikuti arah
pergerakan benda yang digerakkan perawat.
d) Saraf trigeminus (saraf V) : Kemampuan mengunyah klien bagus.
e) Saraf fasialis (saraf VII) : Tidak ada tanda tanda kelainan otot wajah.
f) Saraf auditori (saraf VIII) : Terdapat penurunan pendengaran pada telinga kanan.
g) Saraf glossofaringeus dan vagus (saraf IX dan X) : Klien tidak mengalami kesulitan
dalam menelan.
 h) Saraf asesorus ( saraf XI) : Klien mampu menggerakkan kepala menoleh kiri
maupun kanan.
i) Saraf hipoglosus (saraf XII) : Klien tidak mengalami kesulitan dalam menelan

3. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot)

Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan ekstremitas mengalami kelemahan pada sebelah
kanan bagian atas dan bawah, tidak ditemui adanya tanda trauma, kelainan dan udem,
capilary refil kembali < 2 detik.
Skala kekuatan otot
5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5
- Skala I : Tampak kontraksi atau ada sedikit gerakan dan ada
tahanan
- Skala II : Mampu menahan tegak yang berarti mampu
menahan gaya gravitasi tapi dengan sentuhan akan jatuh
- Skala III : Mampu menhan walaupun sedikit didorong tetapi
tidak mampu melawan tekanan/ dorongan dari pemeriksaan
- Skala IV : kekuatan kurang dibanding sisi lain
- Skala V : Kekuatan utuh

7. Sistem musculoskeletal
Kepala (bentuk kepala) : Bentuk kepala klien normal, terawat dan tidak
ada kelainan pada kepala.
Bentuk vertebrae : normal, bisa digerakan, pelvis tidak ada kelainan.
Lutut retang gerak sendinya normal. Kaki keutuhan ligamen normal dan
rentang gerak sendinya normal. Bahu klien normal, tangan klien normal
dan bisa bergerak.

8. Sistem integument
Kulit klien tampak cukup bersih warna kulit sawo matang, kulit tampak lembab, tidak
terdapat lesi/luka pada kulit, warna kuku transparan, bentuk cembung, CRT kembali dalam
<2 detik, tidak terdapat edema pada bagian manapun, turgor kulit kembali dalam 2 detik T :
360C.

9. Sistem endokrin
 Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid.

10. Sistem perkemihan

Pasien tidak mengalami edema palpebra, kemih pasien lancar dan tidak nyeri saat buang air
kecil. Pasien tidak mempunyai penyakit hubungan seksual.

11. Sistem reproduksi

Pasien berjenis kelamin laki – laki, tidak ada keluhan pada bagian genitalia, sistem
reproduksi pasien baik.

12. Sistem immune

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi terhadap obat
atau alergi makanan dan tidak mengalami alergi terhadap perubahan
cuaca maupun yang lainnya. Dan pasien tidak mengalami penyakit yang
berhubungan dengan perubahan cuaca dan tidak memiliki riwayat
transfusi dan reaksi.

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Kebutuhan Nutrisi
- Di rumah : Pasien mengatakan selama di rumah nafsu makan pasien baik.
- Di RS : Pasien mengatakan mampu menghabiskan satu porsi makan yang diberikan RS.

2. Kebutuhan Eliminasi (BAB & BAK)

- Di rumah : Pasien mengatakan selama di rumah pola BAK pasien teratur, pola BAB
pasien juga teratur.
- Di RS : Pasien mengatakan selama di RS BAK pasien teratur, pola BAB pasien juga
teratur.

3. Kebutuhan Aktivitas dan Tidur (Istirahat)

- Di rumah : Pasien mengatakan selama di rumah kemampuan beraktivitas pasien normal,
tidak ada gangguan aktivitas, istirahat pasien teratur dan tidak ada gangguan istirahat.
- Di RS : Kemampuan beraktivitas pasien terhambat, pasien hanya beristirahat penuh tidak
ada melakukan aktivitas, dan pasien tidak mengalami gangguan tidur pada malam hari.

4. Personal Hygiene
- Di rumah : Keluarga mengatakan selama di rumah klien mandi 2x sehari, mencuci
rambut dan gosok gigi, mengunting kuku setiap minggu secara mandiri.
- Di RS: Klien tidak dapat mandi dan keramas karena kondisi pasien yang terpasang dan
infus. Kebersihan klien cukup bersih dan kemampuan perawatan diri klien dibantu oleh
keluarga (ibu).
 5. Seksualitas
Klien belum menikah. Tidak ada keluhan seksualitas yang dialami klien.

6. Psikososial
Hubungan klien dengan keluarga dan orang lain cukup baik. Klien mampu sedikit
berkomunikasi walaupun dengan keterbatasan verbal.. Klien tampak gelisah.

7. Spiritual
Klien beragama islam. Klien percaya sakitnya adalah cobaan dari Allah swt. Keluarga
berdoa agar kondisi klien segera pulih.
VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan LAB
Tanggal 20 Desember 2019 (08:56)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Metoda
Rujukan
HEMATOLOGI
Ret-H 31 pg
Hemoglobin 13.2* 14.0-18.0 g/dl Colorimetric
Leukosit 10.4 4.0-10.5 Ribu/ul Impedance
Eritrosit 5.26 4.00-6.00 Juta/ul Impedance
Hematoktit 43.3 42.0-52.0 % Analyzer Calculates
Trombosit 299 150-450 Ribu/ul Impedance
RDW-CV 14.5* 12.1-14.0 %
Retikulosit % 2.3* 0.5-1.5 %
Retikulosit# 118400* 25000-75000 /ul METODA 2
HCV,MCH,MCHC
MCV 82.3 75.0-96.0 Fl Analyzer Calculates
MCH 25.1* 28.0-32.0 Pg Analyzer Calculates
MCHC 30.5* 33.0-37.0 % Analyzer Calculates
HITUNG JENIS
Basofil% 1.3* 0.0-1.0 %
Eosinofil% 7.4* 1.0-3.0 %
Neutrofil% 54.6 50.0-81.0 % Impedance
Limfosit% 28.0 20.0-40.0 % Impedance
Monosit% 8.7* 2.0-8.0 %
Basofil# 0.13 <1.00 Ribu/ul
Eosinofil# 0.77 <3.00 Ribu/ul
Neutrofil# 5.66 2.50-7.00 Ribu/ul Impedance
Limfosit# 2.90 1.25-4.00 Ribu/ul Impedance
Monosit# 0.90 0.30-1.00 Ribu/ul
HEMOSTATIS
Hasil PT 10.3 9.9 – 13.5 detik Nephelometri
INR 0.93 - Nephelometri
Control Normal PT 11.4 - Nephelometri
Hasil APTT 30.9 22.2 – 37.0 Detik Nephelometri
Control Normal APTT 26.1 - Nephelometri
KIMIA
DIABETES
Glukosa Darah Puasa 77* 80-115 Mg/dl Hexokinase
FAAL LEMAK DAN JANTUNG
Kolesterol total 117 0-200 Mg/dl ENZIMATIK
HATI DAN PANKREAS
 SGOT 35* 5-35 U/L NADH (TANPA P-5’-P)
SGPT 72* 0-55 U/L NADH (TANPA P-5’-P)
GINJAL
Ureum 17 0 -50 Mg/dl UREASE
Kreatinin 1.00 0.57 – 1.11 Mg/dl Kinetik Alkaline Picrate
IMUNO-SEROLOGI
HEPATITIS
HBsAg (Elisa) 0.29 <1.00 s/co

Pemeriksaan Radiologi

IX. Therapy saat ini  (tulis dengan rinci)

Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi/ Dosis Cara
Obat Kontaindikasi Pemberian
RL 0,5% Osmolar Kristaloid Indikasi: 16 tpm IV
itas (mOsm/L) = Pemberian cairan ringer laktat
273 pada pasien diare ringan-
Natrium sedang diindikasikan jika
(mmol/L) = 130 pasien muntah terus dan tidak
Klorida dapat dilakukan rehidrasi per
(mmol/L) = 109 oral.
Kalium
(mmol/L) = 4 Kontraindikasi:
Kalsium Tidak terdapat kontraindikasi
(mmol/L) = 1.5 absolut terhadap penggunaan
Laktat (mmol/L) ringer laktat. Namun,
= 28 penggunaannya bersamaan
dengan ceftriaxone dilaporkan
dapat menimbulkan presipitasi
 pada aliran darah, sehingga
tidak disarankan.
Ceftriaxone Ceftriaxone sodi Antibiotik Indikasi : 2 x 1 gr IV
um membantu mengobati sepsis,
pneumonia, flu, pilek, ISPA

Kontaindikasi :
alergi ceftriaxone, penicilin
Metronidazole Metronidazole Generik Indikasi: 3 x 500 IV
Urethritis dan Vagnitis, mg
Amebiasis, Pencegahan infeksi
anaerob paska operasi,
giardiasis.

Kontraindikasi:
Hipersensitivitas terhadap
metrniazole atau derivate
nitromidazole lainnya,
teimester pertama kehamilan. 
Dexametasone Dexamethasone Kortikoster Indikasi: 3 x 5 mg IV
oid Mengatasi peradangan, reaksi
alergi, dan penyakit autoimun.

Kontraindikasi:
Hipersensitivitas, infeksi akut
yang tidak diobati, dan adanya
infeksi jamur. Penggunaan
pada pasien tuberkulosis juga
perlu berhati-hati karena dapat
membuat infeksi aktif kembali.
Sementara itu, peringatan
penggunaan dexamethasone
adalah pada pasien dengan
ulkus peptikum.
Tarivid Ofloxacin 3 Antibiotik  Indikasi: 3 x 1 tetes Tetes
mg/mL golongan Untuk mengobati telinga
fluorokuino infeksi bakteri pada telinga
lon mislnya Chronic
generasi ke suppurative otitis media dan
2 externa.

Kontraindikasi:
Tarivid Otic harus dihindari
pada pasien dengan
hipersensitivitas/alergi obat
Ofloxacin atau antibiotik
golongan kuinolon lainnya.

XI. ANALISIS DATA

No. Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 23/12/2019 DS : Agen cedera Nyeri akut
Pasien mengtakan nyeri pada fisik (00132)
belakang telinga sebelah kiri. Domain 12
P : Nyeri karena adanya agen Kelas 1
(Nanda-I
cedere fisik (post op)
Diagnosis
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk Keperawatan
R : Nyeri dirasakan pada bagian 2018-2020, hal
445)
 telinga sebelah kanan
S : Skala nyeri yang dirasakan
pasien 2 (Ringan)
T : Nyeri yang dirasakan tidak
terus menerus / hilang timbul

DO :
- Pasien tampak meringis
kesakitan
- Tampak luka post op pada
belakang telinga sebelah kanan.
- TTV
TD : 110/70 mmHg
Suhu : 36 0C
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
SPO2 : 98%
2 23/12/2019 Faktor risiko: Luka insisi post Risiko infeksi
- Terdapat luka post op pada op (00004)
belakang telinga sebelah kanan. Domain 11
- Luka tertutup kassa steril. Kelas 1
- Daerah sekitar luka bersih (Nanda-I
- Tidak terdapat kemerahan Diagnosis
Keperawatan
2018-2020, hal
382)

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik (00132)
2. Risiko infeksi b.d luka insisi post op (00004)

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No No Diagnosa Nursing Nursing Rasional
Diagnosa Outcome Intervention
Keperawat
an
1 00132 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Kaji secara 1.Mengetahui sekuat
agen cedera fisik tindakan komprehensip apa nyeri yang
keperawatan selama terhadap nyeri dirasakan
1 x 15 menit
termasuk
diharapkan nyeri 2.Posisi yang tepat
berkurang. Dengan lokasi, akan membantu
kriteria hasil : karakteristik, mengurangi rasa
- klien terlihat durasi, nyeri/membatasi
relaks, frekuensi, nyeri
- klien kualitas,
mengungkapkan intensitas nyeri 3.Untuk mengetahui
nyeri nya dan faktor capaian keadaan
berkurang presipitasi pasien
- TTV dalam batas 2. Biarkan klien
 normal mengambil 4.Ajarkan klien
posisi yang terapi relaksasi nafas
nyaman dalam
3. Monitor TTV
4. Ajarkan cara
penggunaan
terapi non
farmakologi
(distraksi,
relaksasi)
2 00004 Risiko infeksi b.d Setelah dilakukan 1. Pantau tanda dan 1. Untuk mengetahui
luka insisi post op tindakan gejala infeksi jika terjadi infeksi.
keperawatan selama (misalnya, suhu 2. Untuk menjaga
1 x 6 jam tubuh, denyut luka tetap bersih
diharapkan infeksi jantung, drainase, dan terhindar dari
tidak terjadi. Dengan penampilan luka, infeksi.
kriteria hasil: suhu kulit, lesi 3. Menggunakan
- Faktor risiko kulit) agens farmakologi
infeksi akan 2. Bersihkan, untuk
hilang, dibuktikan pantau, dan meningkatkan daya
dengan : status fasilitasi proses tahan tubuh dan
imun, keparahan penyembuhan mencegah
infeksi, dan luka yang ditutup timbulnya infeksi.
penyembuhan luka dengan jahitan.
- Terbebas dari 3.  Kolaborasi
tanda gejala dengan dokter
infeksi. dalam pemberian
antibiotic.

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal : Selasa/24 Desember 2019
No Jam Nomor Tindakan Evaluasi Paraf
Tindakan Diagnosa Tindakan
NANDA
1 08.00 00132 1. Kaji secara komprehensip 1. Klien mengatakan nyeri
terhadap nyeri termasuk skala 2 nyeri hilang timbul,
lokasi, karakteristik, durasi, nyeri seperti di tusuk.
2. Klien mengatakan nyaman
frekuensi, kualitas,
dengan posisi semifowler
intensitas nyeri dan faktor dan membiarkan kaki
presipitasi diluruskan.
2. Biarkan klien mengambil 3. Hasil TTV :
posisi yang nyaman TD : 100/60 mmhg
3. Monitor TTV N : 80 x/menit
4. Ajarkan cara penggunaan R ; 20 x/menit
T : 37,1ºC
terapi non farmakologi
SPO2 : 98%
(distraksi, relaksasi) 4. Klien mengatakan
mencoba untuk
menerapkan manajemen
nyeri dengan relaksasi
nafas dalam yang diajarkan
perawat. Dan mengatakan
skala nyeri 2.
2 08.00 00004 1. Pantau tanda dan gejala 1. Tidak terdapat tanda –
infeksi (misalnya, suhu tanda infeksi. Keadaan
tubuh, denyut jantung, sekitar luka bersih, tidak
drainase, penampilan luka, terdapat kemerahan.
 suhu kulit, lesi kulit) TTV:
2. Bersihkan, pantau, dan TD : 100/60 mmhg
fasilitasi proses N : 80 x/menit
penyembuhan luka yang R ; 20 x/menit
ditutup dengan jahitan. T : 37,1ºC
3. Kolaborasi dengan dokter SPO2 : 98%
dalam pemberian antibiotic. 2. Melakukan perawatan luka
bersih setiap pagi.
3. Injeksi Ceftriaxone 2 x 1
gr. Injeksi Metronidazole 3
x 500 mg. Injeksi
Dexamethasone 3 x 5 mg

Hari/Tanggal: Rabu/25 Desember 2019

No Jam Nomor Tindakan Evaluasi Paraf
Tindakan Diagnosa Tindakan
NANDA
1 09.00 00132 1. Kaji secara komprehensip 1. Klien mengatakan sudah
terhadap nyeri termasuk tidak merasakan nyeri lagi
lokasi, karakteristik, durasi, 2. Klien mengatakan nyaman
frekuensi, kualitas, intensitas dengan posisi semifowler dan
nyeri dan faktor presipitasi membiarkan kaki diluruskan.
2. Biarkan klien mengambil 3. Hasil TTV :
posisi yang nyaman TD : 90/70mmhg
3. Monitor TTV N : 76 x/menit
4. Ajarkan cara penggunaan R ; 20 x/menit
terapi non farmakologi T : 36ºC
(distraksi, relaksasi) SPO2 : 98%
4.Klien mengatakan mencoba
untuk menerapkan manajemen
nyeri dengan relaksasi nafas
dalam yang diajarkan perawat.
Dan mengatakan nyeri sudah
hilang.
2 09.00 00004 1. Pantau tanda dan gejala 1. Tidak terdapat tanda – tanda
infeksi (misalnya, suhu infeksi. Keadaan sekitar luka
tubuh, denyut jantung, bersih, tidak terdapat
drainase, penampilan luka, kemerahan.
suhu kulit, lesi kulit) , TTV:
2. Bersihkan, pantau, dan TD : 90/70 mmhg
fasilitasi proses N : 76 x/menit
penyembuhan luka yang R ; 20 x/menit
ditutup dengan jahitan. T : 36ºC
3. Kolaborasi dengan dokter SPO2 : 98%
dalam pemberian antibiotic. 2. Melakukan perawatan luka
bersih setiap pagi.
3. Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gr.
Injeksi Metronidazole 3 x
500 mg. Injeksi
Dexamethasone 3 x 5 mg

Hari/Tanggal: Kamis/26 Desember 2019

No Jam Nomor Tindakan Evaluasi Paraf
Tindakan Diagnosa Tindakan
NANDA
1 09.00 00004 1. Pantau tanda dan gejala 1. Tidak terdapat tanda – tanda
infeksi (misalnya, suhu infeksi. Keadaan sekitar luka
 tubuh, denyut jantung, bersih, tidak terdapat
drainase, penampilan luka, kemerahan.
suhu kulit, lesi kulit) TTV:
2. Bersihkan, pantau, dan TD : 100/70 mmhg
fasilitasi proses N : 86 x/menit
penyembuhan luka yang R ; 22 x/menit
ditutup dengan jahitan. T : 36ºC
3. Kolaborasi dengan dokter SPO2 : 98%
dalam pemberian antibiotic. 2. Melakukan perawatan luka
bersih setiap pagi.
3. Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gr.
Injeksi Metronidazole 3 x
500 mg. Injeksi
Dexamethasone 3 x 5 mg

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

No Jam Nomor Respon Respon Objektif Analisis Perencanaan Paraf

Evaluasi Diagnosa Subjektif (S) (O) Masalah Selanjutnya
NANDA (A) (P)
1 Selasa, 00132 Pasien - Skala nyeri 2 Masalah Intervensi
24/12/2019 mengeluh - TTV belum dilanjutkan
09.00 nyeri pada TD : 100/60 teratasi
belakang mmhg
telinga sebelah N : 80 x/menit
kanan. R ; 20 x/menit
T : 37,1ºC
SPO2 : 98%
2 Selasa, 00004 - Tidak terdapat Risiko Intervensi
24/12/2019 tanda – tanda infeksi dilanjutkan
09.00 infeksi tidak terjadi
TTV
TD : 100/60
mmhg
N : 80 x/menit
R ; 20 x/menit
T : 37,1ºC
SPO2 : 98%
3 Rabu, 00132 Pasien - TTV: Masalah Intervensi
25/12/2019 mengatakan TD : 90/70 teratasi dihentikan
10.00 tidak mmhg
meraakan N : 76 x/menit
nyeri lagi R ; 20 x/menit
T : 36ºC
SPO2 : 98%
4 Rabu, 00004 - Tidak terdapat Risiko Intervensi
25/12/2019 tanda – tanda infeksi dilanjutkan
10.00 infeksi tidak terjadi
- TTV
TD :
90/70mmhg
N : 80 x/menit
R ; 20 x/menit
T : 37,1ºC
SPO2 : 98%
5 Kamis, 00004 - Tidak terdapat Risiko Intervensi
26/12/2019 tanda – tanda infeksi dihentikan,
10.00 infeksi tidak terjadi pasien rencana
- TTV pulang.
TD :
 100/70mmhg
N : 86 x/menit
R ; 22 x/menit
T : 36ºC
SPO2 : 98%

Banjarmasin, 27 Desember 2019

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

Uni Afriyanti, Ns.,M.Kep Riannor, S.Kep.,Ns