ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

R DENGAN MASALAH
PREEKLAMSIA BERAT

A. PENGKAJIAN
B. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Ny. R
2. Tempat dan tanggal lahir : Tegal , 13 April 1979 (32th)
3. Pendidikan terakhir : SMA
4. Agama : Islam
5. Status perkawinan : Menikah
6. Tinggi Badan / Berat Badan : 157 cm / 53 kg
7. Penampilan umum : klien tampak lemas
8. Ciri – ciri tubuh : tinggi, kurus
9. Alamat : kec. Kramat kab. Tegal
10. Orang terdekat yang mudah dihubungi : Tn. A
11. Hubungan dengan klien : suami
12. Tanggal masuk RS : 9 Mei 2011
13. Diagnosa medis : PEB
14. No. RM : 157

15. KELUHAN UTAMA

mengeluh mual muntah

16. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

klien mengeluh nyeri kemudian di bawa ke RS untuk menjalani perawatan medis

17. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

18. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang
sama dengan klien

6. RIWAYAT LINGKUNGAN

Rumah klien berada di desa

7. PEMERIKSAAN FISIK

a. Survey umum

 Keadaan umum : Lemah

 Kesadaran : compos mentis
 Tanda – tanda vital
- TD : 160 /110 mmHg
- HR : 89 x/menit

- RR : 24 x/menit
 0
- Suhu : 37,1 C

 Antropometri
- TB : 157 cm
- BB : 53 kg

- IMT : 21,46 (normal)

b. Kulit, rambut dan kuku

 Kulit :Warna kulit kemerahan alami, tidak

pucat, eritema (-), ikterik atau sianosis(-), turgor tidak menurun dan tekstur
halus.

 Rambut : rambut berwarna hitam menyebar

merata di seluruh permukaan kepala dengan tekstur lembut,

 Kuku : kuku berwarna merah muda dengan

tekstur keras

c. Kepala dan leher

 Kepala : Wajah dan kulit kepala Bentuk muka

oval, ekspresi wajah gelisah dan pucat, rambut hitam tapi beruban, bersih dan
tidak rontok, tidak ada nyeri tekan.

 Mata : Mata kanan dan kiri simetris, mata cekung, konjungtiva anemis,
selera tidak ikterit, tidak ada sektet, gerakan bola mata normal, tidak ada
benjolan, tidak ada nyeri tekan, fungsi penglihatan menurun.
 Telinga: Canalis bersih, pendengaran baik, tidak ada benjolan pada daun
telinga, tidak memakai alat bantu pendengaran.
 Hidung : Tidak ada polip, keadaan seputum
bersih, tidak ada sektet, tidak ada radang, tidak ada benjolan, fungsi penghidu
baik.
 Mulut : Gigi bersih, tidak ada karies gigi, tidak
memakai gigi palsu, gusi tidak ada peradangan, lidah bersih, bibir kering.

 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid,

tidak ada nyeri tekan, tidak ada bendungan vena jugularis dan tidak ada
pembesaran kelenjar limpo.
d. Toraks dan paru-paru

 Toraks : Bentuk dada normal chest simetris

kanan dan kiri.
 Jantung
- I : lokasi lotus di gic midclavikula dan
denyut jantung Nampak.
- P : teraba denyut jantung dengan gerakan.

- P : di sic 5 mid axial dari laterat ke media

bunyinya sonor sampai dengan sternum 2 jari ke sternum peka.

- A : s1 = s2 murni regular, bunyi jantung

normal, tidak ada mur – mur dan gallop.
 Paru – paru
- I : Inspeksi : pada paru – paru didapatkan
data tulang iga simetris kanan dan kiri, payudara normal, RR : 22x/ menit, pola
nafas regular, bunyi vesikuler, tidak ada sesak nafas.
- P : Vocal fremitus anteria kanan dan kiri
simetris, tidak ada nyeri tekan. Vocal fremitus posterior kanan = kiri, gerak
pernafasan kanan = kiri simetris.

- P : suara paru – paru sonor pada paru

kanan dan kiri.

- A : suara vesikuler, tidak ada rokhi maupun

wheezing.

 Abdomen

- I : Perut membuncit sesuai usia

kehamilan aterm, sikatrik bekas operasi ( - )

- A : BJA 142 x/1’ regular

- P : Leopold I : teraba fundus uteri 3 jari di

bawah proc. Xyphoideus teraba massa
besar, lunak, noduler

Leopold II : teraba tahanan terbesar di sebelah kiri, bagian – bagian kecil janin di
sebelah kanan.

Leopold III : teraba masa keras, terfiksi

 Leopold IV : bagian terbawah janin telah masuk pintu atas panggul
.

- P : suara hypertimpani.

f. Genetalia : Data tidak terkaji, tidak terpasang

kateter.

g. Rektum dan anus : pada rektum tidak mengalami hemoroid

atau luka atau abses, dan anus tidak kemerahan.

h. Ekstremitas : Ekstresmitas atas : simetris, odema

( (+) atau lesi, tidak ada nyeri tekan, tangan kanan terpasang infuse RL 20 tetes/
menit.
Ekstremitas bawah : simetris, jari lengkap, aktif, odema (+) , tidak ada varises..

8. POLA FUNGSI KESEHATAN

a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Klien mengatakan kesehatan itu penting dan jika ada anggota keluarga yang sakit
selalu membawanya ke pelayanan kesehatan
b. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit : klien mengatakan dapat melakukan aktifitas sehari – hari tanpa
bantuan dari orang lain.
Selama sakit : klien mengatakan aktifitasnya seperti makan dan minum, toileting,
berpakaian, berpindah dan ambulasi/ Rom dibantu oleh orang lain, keluarga dan
perawat.
c. Pola nutrisi dan metabolik

Sebelum sakit : klien mengaku memiliki nafsu makan baik 3x sehari dengan
menu seperti nasi, sayur bening, ayam, dan ikan asin. Makanan favorit klien yaitu
bakso. Minum yang disukai klien yaitu air putih. ( 8 gelas/ hari )
Selama sakit : klien makan 1x/ hari dengan menu yang disediakan di RS dan
habis ½ porsi, klien mengatakan nafsu makan berkurang karena setiap makan
langsung muntah, minum klien hanya 5 gelas/ hari.
a. Pola eliminasi
Sebelum sakit : klien BAB 1 – 2x/ hari, konsistensi (padat) tidak ada gangguan,
BAK 3 – 4/ hari dengan warna dan bau yang khas.
Selama sakit : klien BAB lebih dari 2 kali/ hari konsistensi (cair) dan berlendir.
BAK 2 – 3 kali/ hari dengan warna dan bau yang khas.
e. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit : klien mengatakan istirahat dengan cukup 10 jam yaitu malam hari
dari jam 21.00 – 04.30 dan tidur siang dari jam 13.00 – 14.30.
Selama sakit : klien mengatakan istirahat kurang 3 jam yaitu malma hari dari jam
sering terbangun karena merasa mual

f. Pola kognitif persepsi

Klien sudah mengetahui tentang penyakit yang sedang dialaminya

g. Pola sensori visual

Sistem panca indra klien masih baik, hanya penglihatan menurun. Untuk indra
perasa, peraba, pendengaran, pengciuman masih baik, klien juga yakin dengan
dibawa kerumah sakit klien akan cepat sembuh.

h. Pola toleransi dan koping terhadap stress

Klien selalu memecahkan masalahnya dalam keluarga dengan musyawarah.

i. Persepsi diri / konsep diri

a. Citra tubuh : klien menerima keadaannya karena klien tidak cacat

b. Fungsi peran : klien sudah mengetahui perannya dalam keluarga sebagai istri
dan ibu
c. Identitas diri : klien sudah mengetahui namanya yaitu Ny. R jenis kelaminnya
perempuan, dan umurnya 34 tahun.
d. Ideal diri : klien mempunyai keinginan untuk sembuh
e. Harga diri : klien tidak mengalami merasa malu saat berhubungan dengan
masyarakat

j. Pola seksual dan reproduksi

Klien adalah seorang perempuan berusia 34 tahun, klein belum pernah memiliki
anak.
k. Pola nilai dan keyakinan

Sebelum sakit : klien beragama islam, selalu menjalankan ibadah sholat 5 waktu
tepat waktu dan khusyu,
Selama sakit : klien tetap menjalanan sholat dengan duduk karena merasa lemah
dan belum kuat berdiri, selama dirumah sakit klien menjalankan ibadah seperti
biasa.

9. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Darah lengkap: trombositopeni

b. Urin : proteinuria, oliguri
c. USG

10. TERAPI

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif

2. nyeri akut b.d agen cidera biologi

3. ketidakefektifan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis

C. ANALISA DATA

NO HARI/ DATA PROBLEM ETIOLOGI

TANGGAL
/JAM

1. SENIN/9 MEI DS: - klien Nyeri akut Agen cidera

2011/14.00 mengatakan (biologis)
mengalami nyeri
hebat pada
daerah perut. P:
nyeri berkurang
setelah minum
obat Q: nyeri
berat R:
nyeri pada
daerah
perut S:
skala 8 T: nyeri
terasa selama 3
menit sekali – ps
mengekspresika
n perilaku
gelisah – ps
mengatakan
 nafsu makan
berkurang
DO: klien
tampak
menahan nyeri,
laporan isyarat,
ps terlihat
gelisah

2 SENIN/9 MEI DS:-klien Kekurangan Kehilangan

2011/15.00 mengatakan volume cairan aktif
dalam 1 hari cairan
hanya minum 4
gelas sehari
-Klien
mengatakan
lemas
-Klien
mengatakan
kepalanya sering
pusing
DO :- turgor kulit
menurun
-Mukosa bibir
Kering
Klien terlihat
Pucat

3. SENIN/9 MEI DS :-klien Ketidakefek Faktor

2011/16.00 mengatakan tifan nutrisi biologis
mual dan kurang dari
muntah kebutuhan
-klien tubuh
mengatakan
napsu makan
berkurang
. DO : Antropometri
: BB: 53kg, TB:
157 cm, IMT:
22,76 (normal)
B. Biokimia:
 albumin (3,5 gr/dl)
( )globulin (2,2 gr
%)
C. Clinis: tampak
lemah
D. Diet: Makan
habis ½ porsi

D.INTERVENSI

No.Dx Tujuan Umum Kriteria Intervensi Rasional TT &

Hasil Nama
Perawat
1. Setelah di 1.intake 1.pantau 1.agar
lakukan cairan status intake
tindakan klien dehidrasi output
keperawatan terpenuhi klien klien
selama 3x 24 2.mata 2.kaji pola seimbang
jam di harapkan tidak tidur klien 2. agar
Kekurangan cekung 3.berikan mata tidak
volume cairan 3.turgor terapi IV cekung
dapat teratasi kulit sesuai agar
kembali dengan tampak
normal anjuran. terlihat
(<3dtk) lebih segar
3.turgor
kulit
normal
(<3dtk)

E. CATATAN PERKEMBANGAN

IMPLEMENTASI
DATA :
1. klien mengatakan dalam 1 hari
hanya minum 4 gelas sehari, Klien
mengatakan lemas , Klien mengatakan
kepalanya sering pusing, turgor kulit
menurun, Mukosa bibir
Kering, Klien terlihat Pucat
EVALUASI
S : klien mengatakan dalam 1 hari
hanya minum 4 gelas sehari, Klien
mengatakan lemas , Klien mengatakan
kepalanya sering pusing
O : turgor kulit menurun, Mukosa bibir
Kering, Klien terlihat Pucat
DIAGNOSA : A : masalah yang masih ada :
1. Kekurangan volume cairan b.d Kekurangan volume cairan (+)
Kehilangan cairan aktif
P : Lanjutkan intervensi dengan :
TINDAKAN : - lakukan istirahat
08.00 wib : pantau status dehidrasi klien
09.00 wib : kaji pola tidur klien
09.30 wib : berikan terapi IV sesuai dengan
anjuran.

RTL :
1. Mengukur balance cairan