ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM PENCERNAAN

KLIEN AN “ M “ DENGAN DISPEPSYIA

I. DATA BIOGRAFI
A. Identitas klien
Nama : Nn “ M “
Alamat : Jl. Andi Tonro no.25
Kawin / belum kawin : Belum
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Umur : 18 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku / Bangsa : Bugis
Badan Penanggung Jawab : PT.AKES

II.RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI.

A. Keluhan utama
B. Riwayat keluhan utama
1. faktor pencetus
2. sifat keluhan
3. lokasi dan penyebaran
4. Upaya yang dilakukan keluarga: Membawa kerumah sakit
: Sakit kepala
: Klien masuk dengan keluhan nyeri ulu hati mual,muntah
kurang lebih 2 x sehari,pusing,demam.Dialami sejak 2 hari
sebelum masuk rumah sakit,sifatnya hilang timbul,tidak
menggigil,tidak berkeringat bila demam turun, tidak ada
mimisan, tidak ada gusi berdarah. Klien juga batuk sejak 1
minggu sebelum masuk rumah sakit,tidak berlendir,tidak
ada darah, kepala dirasakan berat bila klien dalam posisi
duduk. Nyeri ulu hati disertai dengan mual dan muntah
sebanyak 2 x sehari.
: Makan yang pedas
: Hilang timbul
: Daerah perut kiri atas tepatnya didaerah ulu hati
 5. Hal – hal yang meringankan : Makan sedikit tapi sering dan minum obat
6. Yang memperberat : Terlambat makan atau perut kosong
7. Pertolongan obat yang diberikan :
- Diet TKTP
- Infus RL 28 tts/i
- PCT 3 x 1
- GG tab 3 x 1
- Ulsikur 3 x 1

C. Riwayat penyakit sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan dirasakan pada hari selasa tanggal 02 – 01 – 2007 dirumahnya setelah
mengkonsumsi makanan yang pedas, dan oleh keluarga di bawa ke IGD rumah sakit dan
oleh dokter di anjurkan untuk rawat inap.

D. Penyakit kesehatan yang lalu :

1. Pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya dengan penyakit yang sama.
2. Panas dan batuk sebelumnya
3. Tidak ada riwayat transfusi
4. Tidak ada riwayat alergi
5. Tidak pernah mengalami kecelakaan.

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien tinggal serumah dengan keluarga dan tidak ada anggota keluarga yang
menderita penyakit menular. Saudara bapak dan ibu klien meninggal karena ketuaan dan ada
yang meninggal karena penyakit yang tidak diketahui penyebabnya.
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Kesehatan
Kesadaran : Composmentis
Kondisi Umum : Demam

B. BB selama sakit : 40 Kg
TB : 150 cm
C. Sebelum masuk rumah sakit : 42 Kg
D. TTV :
TD : 120/80 mmHg N : 80 x/m
S : 39 C P : 24 x/m
E. Keadaan kulit
Turgor : baik / normal
Kebiasaan perawatan kulit : mandi
Warna kulit : sawo matang
F. Kepala
 Rambut
Distribusi merata,tidak alopesia,warna rambut hitam.
Keadaan kulit rambut tidak berketombe.
Tidak ada massa,nyeri tekan,luka riwayat trauma
Klien mengeluh pusing.

G. Muka
 Inspeksi
Simetris kiri dan kanan
Ekspresi wajah murung
 Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
H. Mata
 Inpeksi
Palpebra : tidakada oedema,tidak ada radang
Sclera tidak icterus,conjungtiva pucat,pupil isokor kiri / kanan
Tidak ada penonjolan bola mata
 Palpasi
Tekanan bola mata tidak ada
Penglihatan tidak kabur

I. Hidung
 Inpeksi
Polip tidak ada, septum tidak bengkok, tidak ada secret, dan ada radang.
 Palpasi
Tidak ada nyeri pada sinus maxilaris, sinus frontalis, sinus ethomoidalis

J. Telinga
 Inpeksi
Canalis bersih, tidak ada serumen, tidak ada nanah.
Tidak memakai alat bantu pendengaran.
Pendengaran baik.

K. Rongga mulut
 Inspeksi
1.Gigi
Keadaan gigi : tidak caries, sebagian gigi tanggal
Tidak memakai gigi palsu
2.Gusi
Gusi berwarna merah muda, tidak perdarahan.
3.Lidah tidak kotor
4.Mulut / bibir
Tidak pucat, tidak pecah – pecah dan tidak kering
L. Leher
 Inspeksi
Kelenjar tyroid tidak nampak membesar
 Palpasi
Arteri karotis teraba kuat
Kelenjar tyroid tidak teraba membesar
Vena jugularis tidak ada bendungan dan pembesaran.
l.Ketiak
 Inspeksi
Tidak nampak pembesaran getah bening

M. thoraks dan paru

 Palpasi
Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening.
 Inspeksi
Bentuk dada normal chest, tidak ada kelainan, frekuensi pernafasan 24 x / i
Pergerakan dada mengikuti gerak nafas, tidak ada retraksi dinding dada
 Palpasi
Vocal premitus terdengar sama di semua lapang paru kiri dan kanan.
Tidak ada massa dan nyeri
 Auskultasi
Bunyi pernafasan : ronchi
Bunyi tambahan : tidak ada
 Perkusi
Sonor pada semua area paru
N. Jantung
 Inspeksi
Ictus cordis tidak tampak,denyut nampak normal
 Palpasi
Ictus cordis teraba pada ICS 4 – 5 sisi dada kiri
 Perkusi
Pekak, pembesaran jantung tidak ada, terdapat pekak pada daerah ICS 3 – 4
mid clavikularis kiri, dan ICS 2 – 4 parasternalis kiri dan kanan
 Asukultasi
BJ I : menutupnya katup mitral – trikupidalis
Terdengar pada ICS 4,5
BJ II : menutupnya katup aorta – pulmunal
Terdengar pada ICS 2,3
H.Rate : 80 x/i

O. Abdomen
 Inspeksi
Perut nampak datar, tidak membuncit / membusung
Tidak nampak bekas luka, klien kadang memegang perutnya
 Auskultsi
Bising usus terdengar
Peristaltik usus : 9 – 12 x/ menit
 Perkusi
Tympani pada semua kuadran
 Palpasi
Tidak ada pembesaran pada hepar dan lien
Terdapat nyeri tekan pada abdomen kiri bagian atas
P. Genetalia dan anus
Menurut klien tidak ada kelainan atau gangguan
Q. Ekstremitas
1. Ekstremitas atas
 Inspeksi
Simetris kiri dan kanan
Tidak ada oedema
Tidak ada lesi
Tidak ada tremor
Tidak berkeringat
 Palpasi
Ada nyeri tekan
Tidak ada mati rasa.
 Perkusi
Biceps kiri / kanan : +/+
Triceps kiri / kana : +/+
2. Ekstremitas bawah
 Inspeksi
Simetris kiri / kanan
Tidak ada oedema
Tidak ada lesi
Tidak ada tremor
Tidak berkeringat.
 Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
Tidak hilang rasa
 R. Pemeriksaan penunjang
1. Hasil LAB
TGL 04/01/07
 Darah rutin
- BBS : 35 / l - HGB : 12,9
- WBC : 4,5 - RBC : 6,40
- HCT : 41,0 - PLT : 185

 Kimia darah
- SGOT : 37 u/l
- SGPT : 18 u/l

2. Pola kegiatan sehari – hari

 Nutrsi
 kebiasaan
Pola makan : nasi,sayur,lauk pauk,kadang susu, suka makan pedas
Frekuensi : 3 x sehari
Nafsu makan : baik
Makanan pantangan : tidak ada
Jenis makanan yang disukai : tidak spesifik
Tidak ada alergi terhadap makanan

 Perubahan selama sakit

Pola makan : nasi, sayur,lauk pauk, suka makan pedas
Frekuensi makanan : 3 x sehari
Nafsu makan : selera makan berkurang
Makanan pantangan :-
Jenis minuman air putih : 1200 cc
 Eliminasi
 BAK
 Kebiasaan
Frekuesnsi : 2 – 3 x sehari
Warna : kuning
Jumlah : 700 – 1500 ml
Bau : amoniak
 Perubahan selama sakit
Frekuensi : 5 – 6 x sehari
Warna : kuning
Jumlah : 700 – 1000 ml
Bau : amoniak
 BAB
 Kebiasaan
Konsistensi : lembek
Warna : kuning
Frekuensi : 3 x / hari
 Perubahan selama sakit
Konsistensi : lembek
Warna : kuning
Frekuensi : 1 x / hari
 Olah raga dan aktivitas
Klien selama sakit tidak melakukan olahraga tertentu
Aktivitas makan kadang – kadang dibantu oleh keluarganya.
Berjalan ke kamar mandi dipegang orang keluarganya.
Mengambil air minum dibantu oleh keluarganya.
 Istirahat dan tidur
 Kebiasaan
Tidur malam : jam 21.00 – 05.30
Tidur siang : jam 10.00 – 14.00
Hal yang membantu atau pengantar tidur adalah suasana tenang
Perubahan selama di rumah sakit
Tidur malam tidak menentu jam 22.00 – 02.30
Tidur siang tidak menentu jam 14.00 – 15.00
Klien mudah terbangun.
 Hygiene
Kebiasaan
Mandi pakai sabun 3 x sehari
Cuci rambut 1 – 2 x / hari
Sikat gigi 3 x / hari
Perubahan selama dirumah sakit
Mandi dengan sabun
Frekuensi : 1 x/ hari
Sikat gigi pakai odol
Frekuensi : 3 x/hari
 Pola interaksi sosial
Orang yang terdekat dengan klien adalah ibunya.
Klien jika punya masalah di bicarakan dengan ibunya.
 Keadaan psikososial selama sakit
Klien mengatakan cemas dan gelisah dengan penyakit yang dialaminya.
Interaksi dengan petugas kesehatan dan lingkungan baik
 Spiritual
Klien rajin mengikuti kegiatan keagamaan sebelum sakit,seperti ke mesjid
  Perawatan dan pengobatan
Istirahat di tempat tidur.
Diet TKTP
Infus RL 28 tts/i
PCT 3 x 1
GG 3 x1
Ulsikur 3 x 1

IV. KLASIFIKASI DATA

1. Data Subjektif
Klien mengeluh nyeri ulu hati
Klien mengatakan lemah
Klien mengatakan selera makan kurang
Klien mengatakan kurang tidur
Klien mengatakan pusing kepalanya
Klien mengatakan ADLnya dibantu
Klien mengatakan semoga cepat sembuh
Klien sering menanyakan penyakitnya
2. Data Objektif
TTV
TD : 120/80 S : 39° C
N : 80x/menit P : 24x/menit
Klien Nampak lemah
Porsi makan tidak dihabiskan
Eksresi wajah Nampak murung
Klien Nampak meringis
Conjungtiva pucat
Klien Nampak cemas
BB sebelum sakit 42 kg
BB sesudah sakit 40 kg
TB: 150 cm
V. ANALISA DATA

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1. DS : Adanya peningkatan Nyeri ulu hati
Klien mengatakan nyeri produksi HCL
ulu hati
Klien mengatakan lemah Kerusakan sawar
DO : mukosa lambung
Ekspresi wajah murung
Klien nampak lemah Merangsang zat
Klien nampak meringis bradikanin, histamine,
TTV : serotonin
TD : 120/80
S : 39° C Rangsangan
N : 80x/menit diteruskan ke telamus
P : 24x/menit
BB sebelum sakit: 42 kg Menurunkan ambang
BB sesudah sakit: 40 kg nyeri
TB: 150 cm
Dipersepsikan sebagai
nyeri ulu hati

Rangsangan di
talamus

Perasaan jenuh
terhadap makanan
tertentu

Tidak ada selera

makan
 Asupan nutrisi kurang
kurang kedalam tubuh

Tidak ada selera

makan

Asupan nutrisi kurang

ke dalam tubuh

Kebutuhan nutrisi
tidak terpenuhi

2. DS : Adanya peningkatan Gangguan

Klien mengatakan lemah produksi HCL pemenuhan
Klien mengatakan selera kebutuhan nutrisi
makan berkurang Merangsang zat
DO : bradykinin, histamine,
Porsi makan tidak serotini
dihabiskan
Klien nampak lemah Merangsanag saraf
otonom

Mengaktifkan
norepinephrin

Saraf simpatis
terangsang untuk
mengaktifkan RAS,
mengaktifkan kerja
 organ tubuh

REM menurun

Pasien terjaga
3. DS :
Klien mengatakan kurang Saraf simpatis Gangguan istirahat
tidur terangsang untuk dan tidur
Klien mengatakan susah mengaktifkan, RAS,
tidur Mengaktifkan kerja
DO : organ tubuh
Klien nampak lemah
Conjungtiva pucat Terjadi
TD : 120/80 vasokontraksiarterial
S : 39° C kapiler
N : 80x/menit
P : 24x/menit Peningkatan tekanan
darah

Suplay darah menurun

Suplay O2 dan nutrisi

ke jaringan kurang

4. DS : Terjadi perubahan Kelemahan

Klien mengatakan status kesehatan
kebutuhan sehari-hari
dibantu. Ketidakmampuan
Klien mengatakan lemah koping individu
Klien memngatakan
 pusing.
DO : Klien merasa suatu
Klien nampak lemah ancaman
Wajah klien nampak
murung
Wajah klien nampak
meringis
5. DS : cemas Cemas
Klien sering menanyakan
keadaanya kelemahan
Klien mengatakan lemah

DO :
Klien nampak lemah
Wajah klien murung
Klien tampak cemas

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pasien merasakan nyeri pada ulu hatinya.

2. Pasien mengalami kekurangan pemenuhan kebutuhan nutrisi.

3. Kurangnya istirahat dan tidur.

4. Tubuh pasien terasa lemas

5. Tingkat kecemasan pasien akan penyakitnya meningkat.

VII. RENCANA KEPERAWATAN

1. Pasien merasakan nyeri pada ulu hatinya.

Tujuan : Untuk mengurangi dan menghilangkan rasa nyeri yang dirasakan pasien.

INTERVENSI RASIONAL
1. Kaji tingkat nyeri,beratnya (skala 0-10) 1. Berguna dalam pengawasan kefektifan
2. Berikan istirahat dengan posisi
obat,kemajuan
semifowler 2. Dengan posisi semi-fowler dapat
3. Anjurkan klien untuk menghindari
menghilangkan tegangan abdomen
makanan yang dapat meningkatkn kerja
yang bertambah dengan posisi
asam lambung
telentang
4. Anjurkan klien untuk tetap mengatur
3. Dapat menghilangkan nyeri akut/hebaat
waktu makanya
dan menurunkan aktivitas peristaltic
5. Observasi TTV tiap 24 jam
4. Mencegah terjadinya perih ulu
6. Diskusikan dan ajarkan teknik relaksasi
7. Kolaborasi dengan pemberian obat hai/epigastrium
5. Sebagai indicator untuk melanjutkan
analgesic
intervensi berikutnya
6. Mengurangi rasa nyeri atau dapat
tekontrol
7. Menghilangkan rasa nyeri dan
mempermudah kerjasama dengan
intervensi terapi lain
 2. Pasien mengalami kekurangan pemenuhan kebutuhan nutrisi.

Tujuan : Untuk membantu pasien memenuhi kebutuhan nutrisinya.

INTERVENSI RASIONAL
1. Pantau dan dokumentasikan dan 1. Untuk mengidentfikasi indikasi /
haluaran tiap jam secara adekuat perkembangan dari hasil yang
2. Timbang BB klien
diharapkan.
3. Berikan makanan sedikit tapi sering
2. Membantu menentukan keseimbangan
4. Catat status nutrissi pasien : turgor
cairan yang tepat.
kulit, timbang berat badan, integritas
3. Meminimalkan anoreksia, dan
mukosa mulut,kemampuan menelan
mengurangi iritasi gaster
adanya bising usus,riwaat mual/muntah 4. Berguna dalam mendefinisikan derajat
atau diare masalah dan intervensi yang tepat
5. Kaji pola diet klien yang disukai /tidak
berguna dalam pengawasan kefektifan
disukai.
obat,kemajuan penyembuhan.
6. Catat adanya anoreksia
5. Membantu intervensi kebuuhan yang
,mual,muntah,dan tetapkn jika ada
spesifik,meningkatkan intake diet klien.
huunganya dengan medikasi.awasi 6. Mengukur kefektifan nutrisi dan cairan
7. Dapat menentukan jenis diet dan
frekuensi,volume,konsistensi buang air
mengidentifikasi pemecahan masalah
besar(BAB)
untuk meningkatkan intake nutrisi

3. Kurangnya istirahat dan tidur.

Tujuan : Mempertahankan kebutuhan istirahat dan tidur dalam batas normal.

INTERVENSI RASIONAL
1. Lakukan identifikasi faktor yang 1. Untuk mengetahui penyebab
mempengaruhi masalah tidur. pasien mengalami masalah
2. Lakukan pengurangan distraksi
pada tidurnya.
lingkungan dan hal yang dapat 2. Membantu pasien untuk
mengganggu tidur. mengoptimalkan kegiatannya
3. Tingkatkan aktivitas pada siang hari.
pada siang hari.
4. Coba untuk memicu tidur.
3. Coba untuk membantu pasien
5. Kurangi potensial cedera selama tidur
6. Berikan pendidikan kesehatan dan relaksasi pernapasan.
4. Atur posisi tidur pasien
lakukan rujukan jika di perlukan.
senyaman mungkin agar
mendapatkan kualitas tidur
yang optimal serta mencegah
resiko cidera.

4. Tubuh pasien terasa lemas.

Tujuan :