BAB II

HASIL PEMERIKSAAN KLINIK

A. Identitas Penderita
Nama : Nn.P

Umur : 15Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pelajar

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Alamat : Desa Sumberbendo RT 006, Rw 002, Kecamatan Ngoro,

Kabupaten Mojokerto

Suku : Jawa

Tanggal periksa : 1 September 2021

B. Anamnesis
1. Keluhan utama : Batuk sejak 6 bulan

2. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke Puskesmas Ngoro Kab Mojokerto, dengan keluhan Pasien
mengeluhkan mengalami batuk sejak 6 bulan ini. Batuk terkadang disertai dahak
kuning kental dan 3 bulan yang lalu batuk disertai bercak darah segar. Pasien juga
mengeluhkan mengalami sesak nafas dan nyeri dada yang memberat apabila sedang
batuk, pasien tidak memiliki riwayat sesak sebelumnya. Pada malam hari pasien
sering mengalami keringat dingin, badan meriang dan nyeri otot.

Dalam 6 bulan ini pasien merasakan penurunan berat badan yang signifikan
(BB awal 48 kg, BB saat ini 42 kg) dan nafsu makan pasien juga turut berkurang.
Pasien

7
 mengaku tidak pernah mengalami demam yang hilang timbul. Pasien belum pernah
mendapat pengobatan untuk batuk sebelumnya. BAK normal, BAB normal.

1. Riwayat penyakit dahulu:

a. Riwayat Hipertensi : Tidak ada riwayat hipertensi
b. Riwayat Diabetes : Tidak Memiliki Riwayat Diabetes Melitus
c. Riwayat batuk lama : Ada
d. Riwayat Alergi Obat : Tidak ada alergi obat - obatan
e. Riwayat Sakit Jantung : Tidak ada
f. Riwayat Kolesterol : Tidak ada
g. Alergi makanan/obat : Tidak ada

2. Riwayat penyakit keluarga

a. Riwayat Hipertensi
b. Riwayat Diabetes Melitus
c. Riwayat Batuk Lama
d. Riwayat Sakit Jantung
e. Riwayat Kolesterol
f. Riwayat Asma
: Tidak ada riwayat hipertensi
:Tidak memiliki riwayat kencing manis
: Tidak ada riwayat batuk lama
: Tidak ada riwayat penyakit jantung
: Tidak ada riwayat kolesterol
: Tidak ada riwayat asma

3. Riwayat kebiasaan
Pasien lebih banyak menghabiskan waktu di rumah.
a. Merokok : Pasien dan keluarga tidak merokok
b. Kebersihan badan : Mandi 2x sehari
c. Olah raga : Pasien jarang pernah berolahraga
4. Riwayat pengobatan
Pasien baru pertama kali ke berobat ke puskesmas.

5. Riwayat sosial ekonomi

Pasien merupakan pelajar sma di kabupaten mojokerto. Pasien tinggal bersama

kedua kakaknya. Kakak yang laki - laki berkerja sebagai pedagang dan kakak yang
lain bekerja sebagai ibu rumah tangga.

8
1. Riwayat gizi
Setiap hari pasien makan sebanyak 3 kali, dengan porsi 1 piring. Setiap hari pasien
makan nasi putih dengan lauk seperti tahu dan tempe, ikan asin, dan terkadang telur
dan daging ayam. Pasien cukup sering makan sayur-sayuran dan buah-buahan.
Pasien suka meminum air mineral, pasien jarang meminum teh dan tidak pernah
mengonsumsi minuman bersoda ataupun kopi.

2. Anamnesis sistem
a. Kulit : Sawo Matang
b. Kepala :Sakit kepala tidak ada, pusing tidak ada,
rambut kepala
tidak rontok, luka pada kepala tidak ada, benjolan/borok di
kepala tidak ada
c. Mata :Pandangan tidak berkunang-kunang, tidak
ada keluhan
mata kabur dan buta warna
d. Hidung : tidak ada mimisan dan tidak di ada
kelainan pada indera
penciuman
e. Telinga : pendengaran normal tidak ada gangguan
pada sistem
pendengaran
f. Mulut : mulut tidak kering, lidah tidak terasa pahit,
nafsu makan
menurun
g. Tenggorokan :tidak ada nyeri telan, tidak teraba ada benjolan
h. Pernafasan :
Irama : Teratur
Jenis : Tidak ada dispnoe, kusmaul, ceyne stokes
Suara nafas : Ves + /+, Rhonki +/-, wheezing -/-
Sesak nafas : tidak ditemukan
i. Kadiovaskuler :
Irama jantung : s1/s2 tunggal regular

9
 Nyeri dada : tidak ada
Bunyi jantung : dalam batas normal, tidak ada murmur dan gallop
CRT : <2 detik
Akral : Hangat kering merah
j. Gastrointestinal:

10
 Nafsu makan : baik
Porsi makan : Porsi yang di sediakan dihabiskan
Minum : 1500 cc/hari
Jenis minuman : Air Mineral
a. Genitourinaria:
Kebersihan : bersih
Urine:
Jumlah : 1000 (3-4 kali) cc/hari
Warna : Kuning pekat
Bau : khas Urine
Alat bantu : tidak memakai alat bantu perkemihan
Kandung kemih : dalam batas normal
Nyeri tekan : dalam batas normal
Gangguan : tidak ditemukan
l. Neuropsikiatri:
Neurologik : dalam batas normal
Psikiatrik : tidak ada rassa cemas dan stress
m. Muskuloskeletal dan integument:
Kemampuan pergerakan sendi: bebas tidak terbatas
Kekuatan otot : 5 5
5 5
Kulit : lembab tidak kering dan tidak ada eksoriasis
Warna kulit : Normal tidak ada icterus, sianosis, kemerahan, pucat dan tidak

ada hiperpigmentasi

Turgor : baik
Oedema : tidak ada oedema
n. Ekstremitas : Atas : Tidak ada kelainan dan tidak edema
Bawah : Tidak ada kelainan dan tidak ada edema

C. Pemeriksaan Fisik (secara menyeluruh tidak dilakukan)

1. Keadaan umum
Kesadaran compos mentis (GCS E4V5M6), status gizi kesan kurang.

10
1. Tanda vital dan status gizi
1) Tanda Vital
Nadi : 65x/menit
Pernafasan : 18x/menit
Suhu : 36,60C
Tensi : 110/80 mmHg
2) Status gizi ( Kurva NCHS ) :
BB : 42 kg
TB : 150 cm
BB/(TB)2 =44 /(1.50)2 = 18,6
BMI < 18,5 = Kurang
BMI 18,5 – 23,9 = Normal
BMI 24 – 26,9 = Gemuk (gizi lebih)
BMI ≥27 = Obesitas
Status Gizi : Normal
3. Kulit
Warna : Sawo Matang, tidak ikterik dan sianosis

Kepala : Bentuk mesocephal, tidak ada luka, rambut tidak

mudah dicabut, tidak ditemukan atrofi m.
temporalis, makula, papula, nodula, kelainan
mimik wajah/bells palsy
4. Mata
Conjunctiva tidak ada anemis, tidak ditemukan sklera ikterik, pupil isokor

(3mm/3mm) Normal, reflek kornea kanan dan kiri baik, wama kelopak (coklat

kekitaman), tidak ada katarak dan tidak ditemukan radang/conjunctivitis/uveitis,

tidak ada gangguan pengelihatan

5. Hidung
Nafas cuping hidung tidak ada, sekret tidak ada, epistaksls tidak ada, deformitas
hidung tidak ada, hiperpigmentasi tidak ada, sadle nose tidak ada

11
 6. Mulut
Bibir tidak pucat, bibir tampak tidak kering, lidah bersih, papil lidah tidak

mengalami natrofi, tepi tidak lidah hiperemis dan tidak tremor

7. Telinga
Nyeri tekan pada mastoid tidak ditemukan, secret tidak ada, pendengaran
berkurang, cuping telinga dalam batas normal
8. Tenggorokan
Tonsil tidak mengalami pembesaran, pharing hiperemis tidak ada
9. Leher
Trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, pembesaran kelenjar limfe

tidak ada, lesi pada kulit tidak ada

10. Thoraks
1) Simetris, tidak ditemukan retraksi intercostal dan retraksi subkostal
2) Cor :
I : ictus cordis tak tampak

P : ictus cordis tak kuat angkat

P : batas kiri atas : SIC U 1 cm lateral LPSS

batas kanan atas : SIC II LPSD

batas kiri bawah : SIC V 1 cm lateral LMCS

batas kanan bawah : SIC IV LPSD

batas jantung kesan tidak melebar

A : BJ I-II intensitas normal, regular, tidak ada bising

3) Pulmo : Statis (depan dan belakang)
I : pengembangan dada kanan sama dengan kiri

P : fremitus raba kiri sama dengan kanan

P : sonor/sonor

A : suara dasar vesikuler normal, terdapat suara tambahan

12
 ronki sebelah kanan, whezing tidak didengar Dinamis

(depan dan belakang)

11. Abdomen
I : Tidak ada penonjola kesan mendatar
A : Bising Usus +
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Tidak ada massa, nyeri tekan

12. Sistem collumna vertebralis

I : deformitas tidak ada , skoliosis tidak ada, kiphosis

tidak ada, lordosis tidak ada

P : tidak ada nyeri tekan

P : tidak ada NKCV

13. Ektremitas: palmar eritema Normal
akral dingin oedem

14. Sistem genetalia: tidak dilakukan

15. Pemeriksaan neurologik
Fungsi Luhur : dalam batas normal
Fungsi Vegetatif : dalam batas normal
Fungsi Sensorik : dalam batas normal
Fungsi motorik 5 5
5 5
17. Pemeriksaan psikis
Penampilan : Tidak dilakukan
Kesadaran : kualitatif tidak berubah; kuantitatif compos mentis
Afek : appropriat
Psikomotor : normoaktif
Proses pikir : bentuk :realistik
isi : tidak ada waham, halusinasi, ilusi

13
 arus : koheren
Insight : baik

B. Pemeriksaan Penunjang
Rencana pemeriksaan penunjang :

Tes Darah Lengkap

Pemeriksaan basil tahan asam Sputum (BTA) : Sputum +

Foto thorax

C. Resume
Dari hasil anamnesis didapatkan :
Pasien datang ke Puskesmas Ngoro Kab Mojokerto, dengan keluhan Pasien
mengeluhkan mengalami batuk sejak 6 bulan ini. Batuk terkadang disertai dahak
kuning kental dan 3 bulan yang lalu batuk disertai bercak darah segar. Pasien juga
mengeluhkan mengalami sesak nafas dan nyeri dada yang memberat apabila sedang
batuk, pasien tidak memiliki riwayat sesak sebelumnya. Pada malam hari pasien sering
mengalami keringat dingin, badan meriang dan nyeri otot.

Dalam 6 bulan ini pasien merasakan penurunan berat badan yang signifikan (BB
awal 48 kg, BB saat ini 42 kg) dan nafsu makan pasien juga turut berkurang. Pasien
mengaku tidak pernah mengalami demam yang hilang timbul. Pasien belum pernah
mendapat pengobatan untuk batuk sebelumnya. BAK normal, BAB normal.TB:
150cm BB: 42kg.

1. Diagnosis Awal :Tuberkulosis

2. Diagnosis banding : Tuberkulosis, Pneumonia, Bronkiektasis
3. Diagnosis Psikologis : Afek emosi dalam batas normal

D. Penatalaksanaan
Prinsip penatalaksanaan penderita adalah:
1. Non medika mentosa

14
 a. Jika terdapat keluhan, segera periksa kembali ke puskesmas/RS agar segera
mendapatkan penanganan. Edukasi pengenalan penyakit, cara pengobatan,
manfaat, dan efek samping pengobatan.
b. Menyarankan pasien untuk ke Rumah Sakit dan ke poli paru-paru untuk tau
diagnosis pasti penyakit tersebut.
c. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol ke dokter.
d. Jika terdapat keluhan segera periksa kembali ke puskesmas atau rumah sakit
terdekat
e. Memberikan penjelasan mengenai pola hidup yang sehat dengan gizi seimbang
dan olah raga teratur
f. Motivasi yang adekuat dari keluarga untuk kesehatan pasien
g. Motivasi spiritual agar lebih mendekatkan diri kepada Tuhan Yang Maha Esa
2. Medikamentosa
Oral anti TBC (OAT) paketan untuk kategori 1 tahap intensif
- Tahap awal selama 2 bulan diberikan tiap hari ( caps. Isionazid 75 mg,
Rimfampicin 150 mg, pyrazinamide 400 mg, ethambutol HCl 275 mg) 3.dd.1
- Tahap selanjutnya selama 4 bulan diberikan 3 kali dalam seminggu (caps.
Isionazid 75 mg, Rimfampicin 150 mg, pyrazinamide 400 mg, ethambutol HCl
275 mg) 3.dd.1

Follow Up Pasien
Tanggal 2 Agustus 2021
TG Subjek Objek Assesment Planning
L
2-8- Pasien Kes : Comps TBC Terapi
202 masih Vital Sign Lanjutan,
1 batuk T: 110/80 Oral anti
N : 66x/menit TBC (OAT)
S: 36,6˚C paketan untuk
RR : 18x/menit kategori 1
Status Lokalis : masih terdapat tahap intensif
ronki pada paru sebelah kanan

15
 3-8- Pasien Kes : Comps TBC Terapi
202 masih Vital Sign Lanjutan,
1 batuk T: 110/70 Oral anti
Cuma N : 65x/menit TBC (OAT)
pasien S: 36,6˚C paketan untuk
merasa RR : 18x/menit kategori 1
mending Status Lokalis : masih terdapat tahap intensif
an ronki pada paru sebelah kanan

Non Medikamentosa
Edukasi tentang saran untuk melakukan pemeriksaan ke poli paru di rumah
sakit/puskesmas terdekat, kepatuhan minum obat secara teratur, memakai masker
makan bergizi dan olaraga secara teratur dan selalu menjaga kebersihan.
Medikamentosa
Oral anti TBC (OAT) paketan untuk kategori 1 tahap intensif
- Tahap awal selama 2 bulan diberikan tiap hari ( caps. Isionazid 75 mg,
Rimfampicin 150 mg, pyrazinamide 400 mg, ethambutol HCl 275 mg) 3.dd.1
- Tahap selanjutnya selama 4 bulan diberikan 3 kali dalam seminggu (caps.
Isionazid 75 mg, Rimfampicin 150 mg, pyrazinamide 400 mg, ethambutol HCl
275 mg) 3.dd.1

16