PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1 Identitas klien
Inisial pasien : An. A
Umur : 13 tahun 10 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : Jl. Mawar
Diagnosa penyakit : DM Juvenile
Tgl MRS/ pukul : 17 Oktober 2022 / 13.00
Tgl pengkajian/ pukul : 17 Oktober 2022 / 13.20

2 Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. A
Umur : 37 tahun
Hubungan dg klien : Ayah
Pekerjaan : Swasta
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Jl. Mawar

3 Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Klien datang ke IGD dengan keluhan utama lemas yang memberat selama 1 minggu.
Klien mengeluh nyeri perut di ulu hati, mual, muntah berisi cairan bening sebanyak
2x. Klien mengalami penurunan BB 6 kg dalam 1 bulan, banyak minum dan banyak
berkemih.

b. Riwayat kesehatan dahulu

Riwayat DM tipe 1

c. Riwayat kesehatan keluarga

Ada riwayat diabetes

4 Pola Aktivitas sehari-hari

No Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit
.
1. Nutrisi
 Jenis nasi, lauk, sayur, nasi, lauk, sayur
camilan
 Jumlah 1 piring 3 sendok
 Frekuensi 3x/hari 3x/hari
 Keluhan - tidak nafsu
makan, mual,
muntah
2. Eliminasi (BAB dan BAK) BAB BAK BAB BAK
 Jumlah 100 cc 250 cc
 Frekuensi 1x/hari 6x/hari - 15x/hari
 Warna kuning kuning kuning
 No Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit
.
kecoklatan
 Konsistensi lembek
 keluhan - - sering
BAK
3. Personal Hygiene (mandi,
keramas, gosok gigi)
 Frekuensi 2x/hari 1x/hari
 Cara pemenuhan mandiri dibantu
4. Istirahat tidur
 Jumlah jam tidur 8 jam 10 jam
 Keluhan - -

1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum.
1) Kesadaran : apatis, GCS E3V4M5
2) Penampilan umum : klien tampak sakit berat, sesak napas, meringis dan
gelisah
3) Berat badan : 43 kg
4) Tanda-tanda vital : TD 110/70 mmhg
Frek nafas 40 kali/menit
Nadi 100 kali/menit
Suhu 38,2C
b. Kepala Dan Leher :
Kepala : tidak ada lesi, tidak ada benjolan di kepala, tidak
ada nyeri tekan
Rambut : rambut bersih, berwarna hitam
Wajah : wajah tampak meringis
Mata
Conjungtiva : tidak anemis
Sclera : tidak ikterik
Cornea : normal
Pupil : isokor
Hidung : tidak ada obstruksi, simetris, tidak ada sekret
Telinga
Inspeksi
Telinga luar, : normal, tidak ada obstruksi
Sekret : tidak ada sekret
Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan

Mulut : mukosa bibir kering

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

c. Pemeriksaan Integumen / Kulit dan Kuku :

Tidak sianosis, tidak ada edema
CRT <3 detik, akral hangat, turgor baik, nyeri tekan (-),clubbing finger (-)

d. Pemeriksaan Paru :
 Inspeksi
Bentuk thoraks, : normochest
Pergerakan dinding : simetris, pernapasan kussmaul
dada, : tidak ada
Stridor
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara paru sonor
Auskultasi
Suara nafas : vesikuler
Suara tambahan (rhonci,
wheezing, rales) : tidak ada

e. Pemeriksaan Jantung :
Inspeksi
Ictus cordis : tidak terlihat
Palpasi
Ictus cordis : teraba pada ICS 5
Heart rate : 100x/menit
Perkusi
Batas atas : ICS 2 mid sternalis
Batas kanan : ICS 5
Batas kiri : ICS 5 mid clavicula sinistra
Auskultasi
A/BJ II tunggal / ganda
P/BJ II tunggal / ganda
T/BJ I tunggal / ganda
M/BJ I tunggal / ganda
BJ III / BJ IV (-)
Irama Galop (-)
Bising jantung / (-)
Murmur

f. Pemeriksaan Abdomen  :
Inspeksi
Bentuk : datar
Bayangan vena : tidak terlihat
Benjolan / massa : tidak ada
Auskultasi
Peristaltik usus : 16x/menit
Perkusi : redup
Palpasi
Tanda nyeri : tidak ada
Massa : tidak ada

g. Pemeriksaan Kelamin Dan Daerah Sekitarnya (Bila Diperlukan) :

1) Pemeriksaan Genitalia
Inspeksi : kebersihan, perubahan warna, sekret (warna, bau, lama, gatal)
Tidak dikaji
 2) Pemeriksaan Anus
Tidak dikaji

h. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstremitas Atas Dan Bawah) :

Tidak ada perubahan bentuk tulang, tidak ada fraktur, tidak ada atropi, tidak ada
nyeri tekan.

Kekuatan Otot :
KIRI KANAN
O/1/2/3/4/5 O/1/2/3/4/5
O/1/2/3/4/5 O/1/2/3/4/5

i. Data Penunjang
GDS 550 (normal: <100 mg/dL)
Leukosit 24.800/mm3 (normal: 4.500 – 10.000)

j. Program dan Rencana Pengobatan

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
..
.......................................................................................................................................
........................................................................................................................................
..