PendokumentasianAsuhan

Keperawatan Medikal
Bedah Komprehensif
Kelompok 1
Bella Alfia Beliana (8801190096)
Maimunah (8801190091)
Intan Larasay (8801190118)
Ani Sarwiah (88011900113)
Mardiah Lestari (8801190011)
Mita Rahmawati (881190080)
M. Irfan Maulana (8801190006)
 PENGKAJIAN
IDENTITAS DIRI KELUHAN UTAMA

Biodata Nyeri didada dan perut

Nama, umur, jenis bagian kanan
kelamin, status Mariental,
agama, pendidikan, Kapan
pekerjaan, sukubangsa, Sejak 1 minggu yang lalu
alamat, no.Medrec,
no.Rawat, dx.Medis, Lokasi
tgl.Masuk dan Nyeri diperut bagian
tgl.Pengkajian. bawah

Penanggung Jawab
Nama, umur, pekerjaan
dan hubungan dengan
pasien
 RIWAYAT KELUHAN UTAMA
• Mulai timbulnya keluhan: Pasien mengatakan nyeri di uluhati , ± 1 minggu, nyeri perut bagian bawAH
• Sifat keluhan : Hilang timbul
• Lokasi : Perut bagian kanan
• Keluhan lain yang menyertai : -
• Faktor pencetus yang menimbulkan serangan : saat terlambat makan
• Apakah keluhan bertambah/berkurang pada saat-saat tertentu (saat-saat mana): Keluhan berkurang
saat tidur / istirahat
• Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan: Masuk rumah sakit

RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

• Riwayat penyakit yang pernah diderita: Tidak ada
• Riwayat Alergi : Tidak ada
• Riwayat Operasi: Tidak pernah
Kebiasaan :
- Merokok : 3 batang / hari
- Minum alkohol : 1 botol
- Minum kopi : 1 gelas/ hari
 MINUM OBAT-OBATAN
Pasien mengatakan minum ibuprofen 2x400gr Riwayar Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan seperti Hipertensi, Asma, Diabetes,
atau Kencing manis

PEMERIKSAAN FISIK
1) Tanda – Tanda Vital Bentuk , ukuran dan posisi: Jenis :-
Tekanan darah: 110/80 Normal Waktu :-
mmHg Lesi : Tidak ada Tempat :-
Nadi : 79 x/menit Masa : Tidak ada Pendengaran
Pernapasan : 18 x/menit Observasi Wajah : Simetris Gangguan pendengaran : Tidak
Suhu badan : 36,1oC. Penglihatan : Nyeri : Tidak
SPo2 : 97% Konjungtiva : Merah muda Peradangan : Tidak
2) Kepala dan leher Sklera : Putih Hidung
Kepala : Normal Pakai kaca mata : Tidak Alergi Rhinnitus : Tidak
Sakit kepala : Sakit Penglihatan kabur : Tidak Riwayat Polip : Tidak
kepala Nyeri: Tidak ada nyeri Sinusitis : Tidak
Pusing : Tidak Peradangan : - Epistaksis : Tidak
Operasi :

Tenggorokan dan mulut
Keadaan gigi : Lubang gigi
belakang
Caries : Gigi belakang
Memakai gigi palsu : Tidak
Gangguan bicara : Tidak
Gangguan menelan : Tidak
Pembesaran kelenjar leher :
Tidak
3) Sistem Kardiovaskuler
Nyeri Dada : nyeri dada
sebelah d
Inspeksi :
Kesadaran/ GCS :
Composmentis/E4V5M6
Bentuk dada : Normal
Bibir : Normal
Kuku : Normal
LANJUT…
Capillary Refill : Normal pernapasan : Tidak
Tangan : Normal Perkusi : Tidak
Kaki : Normal Udara : Tidak
Sendi : Normal Massa : Tidak
Ictus cordis/Apical Pulse: Auskultasi :
Teraba Inspirasi : Normal
Vena jugularis : Teraba Ekspirasi : Normal
Perkusi : pembesaran Ronchi : tidak
jantung : Normal Wheezing : tidak
Auskultasi : BJ I : Normal Krepitasi : tidak
BJ II : Normal Rales : tidak
4) Sistem Respirasi Clubbing Finger : Normal
Inspeksi :
Jejas : Tidak
Bentuk Dada : Normal
Jenis Pernapasan : Tidak
Irama Napas : Teratur
Retraksi otot pernapasan : Tidak
Penggunaan alat bantu

5) Sistem Pencernaan
Inspeksi :
Turgor kulit : Normal
Keadaan bibir :Lembab
Keadaan rongga mulut
Warna Mukosa : Hitam
Luka/ perdarahan : Tidak
Tanda-tanda radang : Tidak
Keadaan gusi : Normal
Keadaan abdomen
Warna kulit : Hitam
Luka : Tidak
Pembesaran : normal
Keadaan rektal
Luka : Tidak
Perdarahan : Tidak
Hemmoroid : Tidak
Lecet/ tumor/ bengkak : Tidak
LANJUT…
Auskultasi :
Bising usus/Peristaltik : Cranial Nerves : Normal
Perkusi: Normal Reflexes : Normal
Udara : Normal 7) Sistem Musculoskeletal
Massa : Normal Keluhan : Tidak ada keluhan
Palpasi: Kelainan Ekstremitas : Tidak
Tonus otot: Normal Nyeri otot : Tidak
Nyeri : Normal Nyeri Sendi : Tidak
Massa : Normal Refleksi sendi :Normal
6) Sistem Persyarafan kekuatan otot : Normal
Keluhan : Tidak ada keluhan 8)Sistem Integumentari
Tingkat kesadaran:Composmentis Rash : Tidak
GCS (E4/M5/V6):……………… Lesi : Tidak
Pupil : Isokor Turgor : Baik Warna : Sawo
Kejang : Normal matang
Jenis kelumpuhan :  Tidak Kelembaban : Normal
Parasthesia : Tidak Petechie : Tidak ada
Koordinasi gerak : Normal Lain lain:-  
 Pola Aktivitas Sehari hari
no pola Sebelum sakit Saat sakit
1 A. Nutrisi    
1. Makan 3x sehari, 1 porsi Menurun karna mual muntah,
    2.000 cc/ hari
2. Minum 2.000 cc/ hari

2 A. Eleminasi    
1. Buang air kecil (BAK) 1-2 kali sehari Tidak ada perubahan
  Warna : Kuning  
2. Buang air besar (BAB) Bau : Amoniak  
1 x / hari Frekuensi Tidak ada perubahan selama sakit
Warna :Kuning
Bau : Khas
Konsistensi : Lembek

3 Olah raga dan Aktivitas - -

4 Istirahat dan tidur Tidur malam 6-7 jam sehari Tidur malam 5 jam
Tidur siang jam : kadang-kadang Susah tidur

5 Personal higine Pasien mandi dirumah Selama di RS pasien

2x sehari pagi dan sore hari. Hanya dilap oleh
keluarga/perawat
 Pola Interaksi Sosial
Orang yang penting/ terdekat : Mama kandung
Keadaan rumah dan lingkungan : Baik
Status rumah : Milik sendiri
Cukup ,tidak bising,tidak banjir
Jika mempunyai masalah apakah dibicarakan dengan orang lain yang dipercayai/ terdekat : Keluarga
Bagaimana anda mengatasi suatu masalah dalam keluarga : Bimbingan keluarga
Bagaimana interaksi dalam keluarga : Baik

Kegiatan Keagamaan/ Spiritual

Ketaatan menjalankan ibadah : sesuai keyakinan
Keterlibatan dalam organisasi keagamaan : selalu terlibat aktif
 Keadaan Psikologis Selama Sakit

Persepsi klien terhadap penyakit yang diderita : Pasien mengatakan dirinya benar-benar sakit
Persepsi klien terhadap keadaan kesehatannya : Penderita yakin, penyakit yang dideritanya akan
sembuh
Pola interaksi dengan tenaga kesehatan dan lingkungannya : pelayanan baik dan jelas bicaranya

Data Laboratorium & Diagnostik

Pemeriksaan Darah
N Jenis Nilai Hasil
Pemeriksaan
o Norma Pemeriksaa 3 Hematokrit 35,0- 36.0 %
l n 55,0%

1 Bilirubin 13,0- 4,5 g/dL 4 MCV 81,0-96,0 78,8 fL

Total 17,0 fL

g/dL 5 RDW-CV 11,0- 13, 5 %

2 Jumlah 4,00- Negatif 16,0%

eritrosit 6,00 6 jumlah 5.0 – Negatif

10^6/u Lekosit 10.0
l
 Pemeriksaan faeces: Tidak ada
Pemeriksaan urine: Tidak ada
Obat
IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
Injeksi pumpicell 40 mg
Injeksi antrain 1 gr
Oral Episan
Oral Vometa
Oral Sanfuli
Oral Ibuprofen
 ANALISA DATA
DATA 1) Keadaan umum,
Data subyektif tampak lemah
1) Pasien mengatakan nyeri di dada kanan terasa Tanda-tanda vital : tekanan
tertusuk-tusuk tembus hingga kebelakang. darah 110/80 mmHg, Nadi :
2) (PQRST) Provokatif : 79 x/menit, pernapasan :
Nyeri muncul karena makan jagung dan terlambat 18x/menit, suhu tubuh :
makan, 36,5℃
Qualitas : Nyeri terasa
seperti tertusuk-tusuk, PROBLEM
Region : Nyeri di bagian ulu hati, skala 4 (nyeri Nyeri akut Domain: 12 kenyamanan Kelas :1
sedang), Kenyamanan
Timing : Nyeri akut
muncul pada saat beraktivitas dan ETIOLOGI
terlambat makan Agen cedera biologis
Data obyektif  
DATA
DS: Pasien mengatakan tidak
nafsu makan, dan tidak dapat
menghabiskan makanan
sesuai dengan porsi yang
disediakan.
DO: saat dipalpasi pasien
mengalami nyeri tekan di
abdomen sebelah kanan
Bawah

PROBLEM
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
Domain : 2 nutrisi

ETIOLOGI
Ketidakmampuan
makan
 Intervensi keperawatan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut
berhubungan dengan
Agen Cedera Fisik
GOAL DAN OBJEKTIF
Goal : Nyeri berkurang selama
dalam proses keperawatan Objektif :
setelah di lakukan asuhan
keperawatan selama dalam
perawatan nyeri pasien akan
berkurang dengan kriteria hasil: -
Skala nyeri 0-2 - Pasien mampu
mengontrol nyeri - Pasien
menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang - Tanda vital dalam
rentang normal - Tidak mengalami
gangguan tidur
INTERVENSI (NIC)
a. Lakukan pengkajian nyerisecara komprehensif Termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.
b. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
c. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
dukungan.
d. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan.
e. Kurangi faktor presipitasi nyeri.
f. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
g. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam, relaksasi,
distraksi, kompres hangat/ dingin.
h. Tingkatkan istirahat.
i. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri.
j. Berkolaborasi dengan memberikan analgetik
DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI (NIC)
Ketidakseimbangan 1) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
berhubungan dengan ketidakmampuan gejala.
Makan 2) Monitor mual dan muntah.
3) Monitor turgor kulit.
GOAL DAN OBJEKTIF 4) Monitor lingkungan selama makan.
Goal : 1) Kolaborasi dengan ahli gizi kebutuhan tubuh 5) Monitor BB klien.
berhubungan dengan ketidak mampuan makan Nutrisi 6) Anjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering.
pasien akan seimbang selama dalam perawatan. 7) Anjurkan keluarga untuk memberikan makanan
Kriteria Hasil : Setelah di lakukan asuhan keperawatan favorit pasien
selama perawatan di harapkan nutrisi pasien akan
seimbang. Dengan kriteria
hasil:
- Nafsu makan pasien meningkat
- Pasien dapat menghabiskan makanannya sesuai porsi
yang diberikan
- Berat badan pasien kembali normal
- Nyeri abdomen berkurang
THANK YOU
Insert the Subtitle of Your Presentation