FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A.    Karakteristik Demografi

1.    Identitas Diri Klien
Nama lengkap   : Ny. I
Tempat/tgl lahir             : Probolinggo/ 01-07-1956
Jenis kelamin    : Perempuan
Status perkawinan   : Janda
Agama          : Islam
Suku bangsa          : Jawa
Pendidikan terakhir     : SD
Diagnose medis (bila ada)   : Gagal ginjal
Alamat        : Dusun Bangsal RT/RW 008/002, Kelurahan/Desa Pesawahan,
Kecamatan Tiris
2.   Keluaraga atau orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi :
Nama     : Tn. B
Alamat            : Dusun Bangsal RT/RW 008/002, Kelurahan/Desa Pesawahan,
Kecamatan Tiris
No. telepon          : 085522343777
Hubungan dengan klien   : Anak Kandung
3.    Riwayat pekerjaan dan status ekonomi
Pekerjaan saat ini         : -
Pekerjaan sebelumnya  : Petani
Sumber pendapatan      : -
Kecukupan pendapatan   : -
4.   Aktivitas rekreasi
Hobi           : Bersih-bersih
Berpergian/wisata    : ke tempak sanak famili
Keanggotaan organisasi    : tidak ada
Lain-lain                     : -
5.    Riwayat keluarga
a.       Saudara kandung
Nama Keadaan saat ini keterangan
1. Tn.B Sehat Anak kandung

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

 b.      Riwayat kematian dalam keluarga ( 1 tahun terakhir )
Nama            : tidak ada

B.     Pola kebiasaan setiap hari

1.    Nutrisi
Frekuensi makan   : 3x sehari
Nafsu makan   : normal
Jenis makanan    : nasi, ikan
Kebiasaan sebelum makan : Mengkonsumsi pinang
Makanan yang tidak disukai : sayur
Alergi terhadap makanan     :-
Pantangan makanan      : makanan kaleng
Keluhan yang berhubungan dengan makan : sakit pada pinggang

2.      Eliminasi
a.       BAK
Frekuensi   dan waktu    : 2-3 kali, tidak menentu
Kebiasaan BAK pada malam hari    : 1 kali
Keluhan yang berhubungan dengan BAK : sakit saat buang air kecil
b.    BAB
Frekuensi dan waktu : 1 kali dalam sehari
Konsistensi : Padat
Keluhan yang berhubungan dengan BAB :-
Pengalaman memakai laxantif/pencahar : pernah memakai

3.      Personal hygiene

a.       Mandi
Frekuesi dan waktu mandi   : 2 kali dalam sehari, pagi dan sore
Pemakaian sabun ( ya/tidak )   : ya
b.      Oral hygiene
Frekuensi dan gosok gigi  : jarang menggosok gigi
Menggunakan pasta gigi   : tidak pernah
c.       Cuci rambut
Frekuensi      : 1 minggu 1 kali
Penggunaan shampoo ( ya/tidak ): ya

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

 d.      Kuku dan tangan
Frekuensi gunting kuku    : 2 minggu1 kali
Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun  : terkadang hanya mencuci tanggan dengan air

4.      Istirahat dan tidur

Lama tidur malam      : 4 jam
Tidur siang                : 1 jam
Keluhan yang berhubungan dengan tidur   : saat malam hari susah untuk tidur

5.      Kebiasaan mengisi waktu luang

a.       Olaraga : tidak pernah olahraga
b.      Nonton TV : jarang menonton TV
c.       Berkebun/memasak  : memasak kadang-kadang membantu anak
d.      Lain-lain : duduk-duduk saja
6.      Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan ( jenis/frekuensi/jumlah/lama pakai )
a.       Merokok ( ya/tidak )           : ya
b.      Minuman keras ( ya/tidak )  : tidak
c.       Ketergantungan terhadap obat ( ya/tidak )  : ya
7.      Uraian kronologis kegiatan sehari-hari
Jenis kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan
1. Menyapu halaman 1. Setiap pagi kurang lebih 15
menit

2. Mencuci baju 2. Setiap sore setelah

menggunakan bau

C.    Status kesehatan

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik
1.      Status kesehatan saat ini
a.       Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : merasa sakit pada semua area badan
b.      Gejala yang dirasakan : merasakan nyilu
c.       Faktor pencetus : tidak tau
d.      Timbul keluhan : (*) mandadak           ( ) bartahap
e.       Waktu mulai timbulnya keluhan : pada malam hari
f.       Upaya mengatasi  :
(*) Pergi ke RS/klinik pengobatan
( ) Pergi kebidan atau perawat
( ) Mengonsumsi obat-obatan sendiri
( ) Mengonsumsi obat-obatan tradisional
( ) Lain-lain, sebutkan……………..

2.      Riwayat kesehatan masa lalu

a.       Penyakit yang pernah diderita : Hipertensi
b.      Riwayat alergi ( obat, debu, makanan, dan lain-lain )   : tidak ada
c.       Riwayat kecelakaan : tidak pernah
d.      Riwayat dirawat di RS : 2 kali
e.       Riwatyat pemakaian Obat : obat Hipertensi

3.      Pengkajian/pemeriksaan fisik ( observasi, pengukuran, auskultasi, perkusi dan palpasi )

I.       Keadaan umum ( TTV )          :
Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : CM ( komposmentis)

Tanda-tanda vital:

- TD : 170/110 mmHg
- Nadi : 98 x/menit
- Pernafasan : 18 x/menit
- Suhu : 36,7 oC
BB: 46 Kg Naik: - Kg Turun: 8 kg TB: 150 cm

II. Pemeriksaan Fisik

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

 1. Kepala
- Warna : beruban pada keseluruhan rambut
- Kebersihan : keadaan rambut kotor
- Distribusi : rambut yang tumbuh jarang
- Kerontokan : ketika disisir ada kerontokam
- Keluhan : tidak ada keluhan

2. Mata
- Bentuk : simetris kanan dan kiri
- Konjungtiva : tidak anemis
- Selera : terlihat keruh
- Strabismus : tidak ada mata juling
- Penglihatan : kabur
- Peradangan : tidak ada peradangan
- Riwayat katarak : tidak ada riwayat katarak

3. Hidung
- Bentuk : simetris
- Peradangan : tidak ada peradangan
- Penciuman : sedikit terganggu
- Keluhan lain : tidak ada

4. Mulut dan tenggorokan

- Kebersihan : buruk
- Mukosa : kering
- Peradangan / Stomatis: tidak ada peradangan
- Gigi / geligi : caries

5. Telinga
- Bentuk : simetris
- Kebersihan : baik
- Peradangan : tidak ada peradangan
- Pendengaran : tidak terganggu
- Keluhan lain : tidak ada keluhan lain

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

6. Leher
- Posisi trachea : simetris
- Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada Pembesaran kelenjar tiroid
- JVD : tidak
- Kaku kuduk : tidak mengalami kaku kuduk

7. Dada
- Bentuk dada : normal chest
- Retraksi : tidak
- Wheezing : tidak
- Ronchi : tidak
- Suara jantung tambahan: tidak ada suara jantung tambahan
- Ictrus Cordis : ICS 5
8. Abdomen
- Bentuk : distented
- Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
- Kembung : tidak terjadi kembung
- Supel : tidak
- Bising usus : ada, frekuensi: 15 x/menit
- Massa : tidak ada massa

9. Genetalia / anus
- Kebersihan : baik
- Hemoroid : tidak ada
- Hernia : tidak ada

10. Ekstremitas
- Massa / tonus otot : 4 (skala 1- 5)
- Postur tubuh : sedikit membungkuk
- Gaya berjalan : normal
- Rentang gerak : terbatas
- Deformitas : tidak ada deformitas
- Tremor : tidak tremor
- Edema kaki : ya ada edema

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

 - Flebitis : tidak ada feblitis
- Kludikasi : tidak ada kludikasi

11. Integumen
- Kebersihan : baik
- Warna : normal
- Kelembaban : sedikit kering
- Gangguan pada kulit : panu

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

D.     Lingkungan tempat tinggal
1.      Kebersihan dan kerapian ruangan : kebersihan kamar cukup baik
2.      Penerangan          : penerangan cukup baik
3.      Sirkulasi udara       : ada ventilasi jendela tetapi tidak pernah di buka
4.      Keadaan kamar mandi dan WC : kamar mandi sedikit licin
5.      Pembuangan air kotor    : masuk dalam pembungan
6.      Sumber air minum      : memasak air menggunakan kompor
7.      Pembuangan sampah : membungan sampah pada tong sampah
8.      Sumber pencemaran   : tidak ada
9.      Penataan halaman ( kalau ada ) : tidak ada
10.  Privasi                 : tidak ada
11.  Resiko injuri           : tidak ada

E.    Hasil pengkajian khusus ( format terlampir )

1.      Pengkajian Psikososial
2. Pengkajian Fungsional Klien
3. Pengkajian Status Mental Gerontik
4. Pengkajian Keseimbangan untuk Klien Lansia

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

1. Pengkajian Psikososial Spiritual
1.1 Psikososial
Kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada orang lain, harapan –
harapan klien dalam melakukan sosialisasi, kepuasan klien dalam sosialisasi, dll

(saat ini sering berbicara dengan tetangga, mereka menghargai saya, terkadang saya
diberikan makanan jika ada acara di rumah tetangga. Harapan saya, saya tetap mempunyai
tetangga yang saling menyayangi dan tidak ada permusuhan)

PERTANYAAN TAHAP 1
 Apakah klien mengalami sukar tidur ? ya
 Apakah klien sering merasa gelisah ? ya
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? tidak
 Apakah klien sering was – was atau kuatir ? ya

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya”

PERTANYAAN TAHAP 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? sering mengeluh
 Ada masalah atau banyak pikiran ? ya
 Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain ? tidak ada masalah keluarga lain
 Menggunakan obat tidur / penenang atau anjuran dokter ? tidak menggunakan obat
penenang
 Cenderung mengurung diri ? tidak
Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya”

MASALAH EMOSIONAL POSITIF ( + )

1.2 Spiritual
Agama., kegiatan keagamaan, konsep / keyakinan klien tentang kematian, harapan –
harapan klien, dll.

(saya biasanya ikut mengahadiri acara sholawatn bersama tetangga saya, saya terbiasa
bangun jam 3 pagi untuk melakukan sholat tahajud dan melanjutkan sholat subuh, saya
merasa sudah tua dan tujuan saya sekarang hanya bersiap-siap ketika sudah dijemput oleh
pencipta)

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

2. Pengkajian Fungsional Klien
2.1 KATZ Indeks :
1. MANDI (dengan spon, pancuran, atau bak rendam)
M : Tidak membutuhkan bantuan (keluar dan masuk ke dalam bak rendam, bila mandi yang
dimaksudkan menggunakan sarana tersebut)
D : Menerima bantuan saat mandi hanya pada bagian tubuh tertentu (seperti punggung atau
tungkai)
T : Memerlukan bantuan terhadap lebih dari satu bagian tubuhnya (atau tidak mandi sama sekali)

2. BERPAKAIAN
M : Mampu mengambil dan mengenakan pakaian secara lengkap tanpa memerlukan bantuan
D : Berpakaian lengkap tanpa memerlukan bantuan kecuali saat menalikan sepatu
T : Memerlukan bantuan mengambil dan mengenakan pakaian atau bila tidak pasien tidak akan
berpakaian lengkap atau tidak berpakaian sama sekali
3. TOILETING
M : Mampu pergi ke toilet, membersihkan diri sendiri dan mampu memilih baju tanpa bantuan
(mungkin menggunakan objek sebagai penopang seperti tongkat, tongkat kaki tiga, kursi roda. Juga
mungkin mampu menggunakan tampungan selama di tempat tidur atau juga pispot yang akan
dikosongkan saat pagi hari)
D : Memerlukan bantuan untuk pergi ke toilet, membersihkan diri sendiri atau bahkan dalam dalam
memilih atau memperbaiki pakaian yang akan dikenakan, setelah eliminasi baik dengan alat tampung
malam hari maupun dengan mempergunakan pispot
T : Tidak pergi ke kamar mandi dalam proses eliminasinya

4. BERPINDAH
M : Bergerak naik turun dari tempat tidur dan kursi tanpa memerlukan bantuan (mungkin
mempergunakan objek penopang seperti tongkat atau walker)
D : Naik turun dari tempat tidur atau kursi dengan bantuan
T : Tidak turun dari tempat tidur sama sekali (bila turun harus dengan bantuan atau pertolongan
sepenuhnya)
5. KONTINENSIA
M : Mengendalikan perkemihan dan defekasi secara mandiri sepenuhnya
D : Kadang terjadi “ketaksengajaan”
T : Pengawasan yang diberikan merupakan bantuan dalam mengendalikan perkemihan dan
defekasi pasien, dapat menggunakan kateter, atau bahkan terjadi inkontinensia sepenuhnya.

6. MAKAN
M : Menyuap sendiri tanpa bantuan
D : Makan tanpa memerlukan bantuan kecuali pada saat memotong daging atau mengoles roti
dengan mentega
T : Memerlukan bantuan saat makan atau makan melalui selang atau cairan baik sebagian menu
atau sepenuhnya.

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

Ket. Singkatan : M, Mandiri ; D, Dibantu; T, Tergantung

Termasuk kategori yang manakah klien ? Mandiri

A. Mandiri dalam makan, kontibebsia, (BAK, BAB),
menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
C. Mandiri, kecuali mandi, dan satu fungsi yang lain
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi
yang lain
F. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan
satu fungsi yang lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.

2.2 Modifikasi dari Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien ? ketergantungan sebagian

NO DENGAN
KRITERIA MANDIRI KETERANGAN
. BANTUAN

Frekuensi : 3x

Jumlah : sedang
1. Makan 10
Jenis : nasi, ikan,
tempe

Frekuensi : 4x

2. Minum 10 Jumlah : 1 gelas

Jenis : air putih

Berpindah dari kursi roda ke

3. 5 Dengan bantuan
tempat tidur, sebaliknya

Personal toilet (cuci muka,

Frekuensi : kadang-
4. menyisir rambut, gosok 10
kadang
gigi)

5. Keluar masuk toilet 10 Dilakukan sendiri

(mencuci pakaian, menyeka

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

 tubuh, menyiram)

6. Mandi 15 Frekuensi : 2 kali

7. Jalan di permukaan datar 5 Berjalan-jalan

8. Naik turun tangga 5 Dibantu

9. Mengenakan pakaian 10 Mandiri

Frekuensi : 1x
10. Kontrol Bowel (BAB) 10
Jenis : padat

Frekuensi : 3x
11. Kontrol Bladder (BAK) 10
Warna : keruh

Frekuensi : -
12. Olah raga / latihan
Jenis :-

Jenis : kerumah
Rekreasi / pemanfaatan saudara
13. 10
waktu luang
Frekuensi : 2 kali

Keterangan
a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total

3. Pengkajian Status Mental Gerontik

3.1 Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental
Status Questioner (SPMSQ)
Instruksi :
 Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
 Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan
BENAR SALAH NO. PERTANYAAN
1 1. Tanggal berapa hari ini ?
1 2. Hari apa sekarang ?
1 3. Apa nama tempat ini ?
1 4. Di mana alamat Anda ?
1 5. Berapa umur Anda ?
1 6. Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir )
1 7. Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
1 8. Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
1 9. Siapa nama ibu Anda?
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik
 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
1 10.
angka baru, semua secara menurun.

Seri total = 8

Catatan :
Apabila ada suatu kesulitan dari lansia untuk menjawab setiap pertanyaan, ada
beberapa alternatif pertanyaan untuk lansia di antaranya :
1. - Tanggal dan tahun berapa Indonesia merdeka ? 17, 1945
- Sekarang tahun berapa ? 2020
2. - Hari apa sekarang ? rabu
- Sekarang jam berapa ? 09.00
- Sekarang malam, siang, atau pagi ? pagi
3. Apa nama tempat ini ? rumah
4. - Di mana alamat Anda ? di pesawahan
- Lahir di mana ? di desa pesawahan
5. Berapa umur Anda ? 63
6. - Kapan Anda lahir ? lupa
- Tahun berapa ?1956
- Zaman pemerintahannya siapa ? tidak mengerti
7. - Siapa Presiden Indonesia sekarang ? jokowi
- Siapa ketua panti sekarang ? -
- Siapa ketua asrama sekarang ? -
8. - Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ? sby
- Siapa Presiden Indonesia pertama kali ? soekarno
9. - Siapa nama ibu Anda ? satuna
- Sebutkan nama anak – anak Anda ! B dan R

Interpretasi hasil :
a. Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

4. Pengkajian Keseimbangan untuk Klien Lansia (Tinneti, ME dan Ginser, SF, 1998)

4.1 Perubahan Posisi atau Gerakan Keseimbangan

 Bangun dari kursi (Dimasukkan dan analisis)  kursi yang keras tanpa lengan
 Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong
tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih
dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.
 Duduk ke kursi (Dimasukkan dalam analisis)  kursi yang keras tanpa lengan
 Menjatuhkan diri di kursi, tidak duduk di tengah kursi
 Menahan dorongan pada sternum (pemeriksaan mendorong sternum perlahan –
lahan sebanyak 3 kali)
 Menggerakkan kaki memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi – sisinya
 Mata tertutup
 Sama seperti di atas (periksa kepercayaan pasien tentang input penglihatan
untuk keseimbangan)
 Perputaran leher
 Menggerakkan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi – sisinya, keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil
 Gerakan menggapai sesuatu
 Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung – ujung jari kanan-kiri, tidak stabil, memegang
sesuatu untuk dukungan
 Membungkuk
 Tidak mampu untuk membungkuk untuk mengambil obyek – obyek kecil
(misalnya pulpen) dari lantai, memegang suatu obyek untuk bisa berdiri lagi,
memerlukan usaha – usaha multipel untuk bangun

4.2 Komponen Gaya Berjalan atau Gerakan

 Meminta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan  ragu – ragu,
tersandung memegang obyek untuk dukungan
 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki pada saat melangkah)

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

  Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki),
mengangkat kaki terlalu tinggi (> 2 inchi)
 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping pasien)
 Setelah langkah – langkah awal, tidak konsisten memulai mengangkat satu
kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai
 Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping pasien)
 Panjangnya langkah yang tidak sama (sisi yang patologis biasanya memiliki
langkah yang lebih panjang, masalah dapat terdapat pada pinggul, lutut,
pergelangan kaki, atau otot – otot di sekitarnya)
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari belakang
pasien)
 Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
 Berbalik
 Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang
obyek untuk dukungan

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik