A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Ny. R
2. Umur : 74 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Suku : Jawa
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : Diploma
7. Status Perkawinan : Janda
8. Ruangan/Alamat : Purbolinggo
9. Tanggal masuk RS :
10. Alasan masuk RS :
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
Aspek Psiko-sosial-spiritual
Psikologis
- Adakah orang yang terdekat dengan pasien : cucu
- Masalah-masalah utama yang dialami : -
- Bagaimana sikap klien terhadap proses penuaan : Menerima, klien mengerti
bahwa setiap makhluk hidup itu pasti mengalami proses penuaan
- Bagaimana mengatasi stres yang dialami : Mencari kesibukan
- Apakah harapan klien pada saat ini dan akan datang : Khusnul khotimah
Sosial
- Dari mana sumber keuangan klien : Gaji pensiunan
- Apa kesibukan klien dalam mengisi waktu luang : beres-beres rumah
- Kegiatan organisasi yang diikuti lansia : Pengajian, arisan
- Seberapa sering lansia berhubungan dengan orang lain diluar rumah: tidak
tentu
- Siapa saja yang biasa mengunjungi : keluarga, tetangga, sesama lansia
Spiritual
- Apakah secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan
agamanya ? (Iya)
- Apakah secara teratur mengikuti/terlibat aktif dalam kegiatan keagamaan ?
(Iya)
- Bagaimana cara lanjut usia menyelesaikan masalah ? apakah dengan berdo’a
(Iya)
- Apakah lanjut usia terlihat sabar dan tawakal ? (Terkadang klien terlihat tidak
sabar, apalagi jika badan terasa lelah)
Pola eliminasi
Buang air kecil
- Frekuensi : 8 x/hari
- Nyeri saat Bak : Tidak
- Retensi urine : Tidak
- Inkontinensia : Tidak
Buang air besar
- Frekuensi : 1 x/hari
- Waktu : pagi
- Keluhan : Tidak ada
- Penggunaan laxatif/pencahar : Tidak
C. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 150/95 MmHg
Nadi : 86 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,6 °C
Sistem penglihatan
a. Posisi mata : Simetris
b. Kelopak mata : Normal
c. Gerakan kelopak mata : Normal
d. Pergerakan bola mata : Normal
e. Konjunktiva : Ananemis
f. Kornea : Normal
g. Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan visus mata
h. Sklera : Anikterik
i. Pupil : Isokor
j. Fungsi penglihatan : Baik
k. Penggunaan alat bantu : Ketika membaca
l. Tanda-tanda radang : Tidak ada
Sistem pendengaran
a. Daun telinga : Normal
b. Bentuk : Normal
c. Posisi : Simetris
d. Karakteristik serumen : Warna, konsistensi, bau
e. Perasaan penuh pada telinga : Tidak
f. Tinitus : Tidak
g. Kebersihan : Baik
h. Fungsi pendengaran : Mengalami penurunan
pendengaran
i. Penggunaan alat bantu : Tidak
Sistem wicara
Kesulitan/gangguan wicara : Tidak ada
Sistem pernapasan
a. Jalan napas : Bersih
b. Pernapasan : Tidak Sesak
Bila sesak : Dengan aktivitas yang berlebih
c. Penggunaan otot-otot pernapasan : Iya
e. Irama : Teratur
f. Kedalaman :
g. Batuk : Tidak produktif
h. Sputum : Tidak ada
i. Konsistensi :-
j. Suara napas : Vesikuler
Sistem kardiovaskuler
Sirkulasi perifer
- Nadi : 86 x/menit
- Irama : Normal
- Denyut : Kuat
- Distensi vena jugolaris : Tidak ada
- Temperatur kulit : Hangat
- Warna kulit : kemerahan
- CRT : …..detik
- Edema : Tidak ada
Sirkulasi jantung
- Irama : Normal
- Kelainan bunyi jantung : Tidak ada
- Nyeri dada : Tidak
- Keluhan lain : Tidak ada
Sistem saraf pusat
a. Tingkat kesadaran : Composmentis
b. Reaksi pupil terhadap cahaya : Normal
c. GCS : 14
d. Peningkatan TIK :
Sistem pencernaan
Keadaan mulut : Bau,Lidah kotor, stomatitis, kebersihan
Gigi : Kebersihan, jumlah, gigi palsu
Bibir : Lembab, kering, pecah-pecah,sianosis
Gusi : Kemerahan,pucat,perdarahan
Keadaan saliva : Normal
Nyeri daerah perut : Tidak ada
Karakter nyeri :-
Lokasi nyeri :-
Bising usus : Normal
Hepar : …………….
Skibala : Tidak ada
Sistem endokrin
Napas berbau keton : Tidak
Hypokalemi : Tidak
Hyperkalemi : Tidak
Polidipsi,poliphagi,poliuri : Tidak
Gangren : Tidak ada
Exopthalmus : Tidak
Pembesaran kelenjar tyroid : Tidak
Tremor : Tidak
Sistem urogenitalia
Perubahan pola kemih : Normal
Frekuensi : 8 x/hari, terkontrol
Volume dalam 24 jam : 1400 cc
Warna urien : Bening
Distensi kandung kemih :-
Pembesaran kelenjar prostat : -
Keadaan genitalia :-
Sistem integumen
Keadaan rambut : Tekstur,ketombe,kebersihan
Kuku : Kebersihan
Turgor kulit : Normal
Warna kulit : Sawo matang
Keadaan kulit : Normal
Sistem muskuloskletal
Kesulitan dalam pergerakan : Ketika terjadi nyeri sendi
Sakit pada tulang/sendi : Kadang-kdang
Fraktur : Tidak ada
Kontraktur :-
Tonus otot :-
Kelainan bentuk tulang :-
Kelainan sendi :-
1. KATZ INDEKS
Bantuan Bantuan
No Kegiatan Mandiri
sebagian Penuh
1 Mandi
2 Berpakaian
3 Pergi ke toilet
4 Berpindah tempat
5 BAK Dan BAB
6 Makan dan minum
Klasifikasi:
A: Mandiri, untuk 6 fungsi
B: Mandiri, untuk 5 fungsi
C: Mandiri, kecuali untuk mandi dan 1 fungsi lain
D: Mandiri, kecuali untuk mandi, berpakaian dan 1 fungsi lain
E: Mandiri, kecuali untuk mandi, berpakaian, pergi ke toilet dan 1 fungsi lain
F: Mandiri, kecuali untuk mandi, berpakaian, pergi ke toilet berpindah tempat dan 1
fungsi lain
G: Tergantung untuk 6 fungsi
Klien termasuk dalam kategori A: mandiri untuk 6 fungsi, karena klien dalam
beraktifitas
2. Barthel Indeks (Nilai 100 : Klien Mandiri)
No Dengan
Kriteria Mandiri
Bantuan Nilai
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tt dan sebaliknya 5 – 10 15 15
3 Personal toilet 0 5 5
4 Keluar masuk toilet 5 10 10
5 Mandi 5 15 15
6 Jalan dipermukaan datar 0 5 5
7 Naik turun tangga 5 10 10
8 Mengenakan pakaian 5 10 10
9 Kontrol Bowels 5 10 10
10 Kontrol Bladder 5 10 10
Score total : 10
Interpretasi hasil : Klien memiliki Fungsi Intelektual Utuh karena dari 10
pertanyaan yang ada, klien mampu menjawab semua pertanyaan.
Kriteria Hasil:
25 poin atau lebih dianggap "utuh/tidak ada kerusakan"
21-24 poin dianggap sebagai gangguan kognitif "ringan"
10-20 poin dianggap sebagai gangguan kognitif "sedang"
0-9 poin dianggap sebagai gangguan kognitif "berat"
Skor : 30
Interpretasi hasil : Klien tidak mengalami gangguan, karena nilai nya 30
Terganggu : Nilai 1
Normal : Nilai 0
Analisis Hasil
Nilai 6-15 : Depresi Ringan s.d Sedang
Nilai 16-30 : Depresi Berat
Nilai 0-5 : Normal
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG : Tidak dilakukan Pemeriksaan Penunjang
G. ANALISA DATA
N
Data Masalah Etiologi
o
DS : Nyeri akut Peningkatan
- Klien mengatakan sakit kepala dan nyeri pada vascular serebral
leher
- Klien mengatakan memiliki penyakit tekanan
darah tinggi sejak 5 tahun yang lalu
- Klien mengatakan nyeri yang dirasakan
mendadak, terasa tegang dan menetap
DO :
- Ny.S tampak meringis kesakitan
- Skala nyeri 6
- TTV : 150/90 mmHg
- N : 86x/menit
- RR : 20x/menit
- S : 36,6 °C
DO :
- Klien tampak banyak berbaring dan
memejamkan mata
- Klien tampak lesu
N Diagnosa Keperawatan
Luaran (SLKI ) Intervensi (SIKI)
o
Nyeri akut Setelah diberikan asuhan Intervensi utama : Manajemen
berhubungan keperawatan selama 3x nyeri
dengan peningkatan vascular Kunjungan. Keluarga mampu
serebral merawat klien agar nyeri Observasi:
berkurang dengan kriteria : a. Identifikasi lokasi,
- Nyeri klien dapat karakteristik, durasi,
terkontrol frekuensi, kualitas,
- Skala nyeri 0 intensitas nyeri
- Frekuensi nadi normal b. Identifikasi skala nyeri
- Wajah menyeringai c. Identifikasi respon nyeri
menjadi rileks non verbal
Tekanan darah menurun d. Observasi tanda-tanda vital
Terapeutik:
a. Libatkan keluarga untuk
membantu klien dalam
mengontrol nyeri
b. Berikan terapi
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(kompres air hangat)
Edukasi:
a. Jelaskan penyebab nyeri
b. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
c. Anjurkan keluarga
melakukan perawatan
lanjutan sesuai dengan
kebutuhan klien
d. Ajarkan penggunaan
konsumsi obat yang tepat
Kolaborasi
a. Koordinasi untuk
penggunaan pengobatan
definitive
b. Kolaborasi pemberian agen
spesifik (missal anti
emetic, nalokson, tiamin,
glukosa)
SOP KOMPRES HANGAT
Pengertian Kompres hangat adalah tindakan memberikan rasa hangat pada klien
dengan menggunakan cairan atau alat yang menimbulkan rasa hangat pada
bagian tubuh tertentu yang memerlukan
1. Persiapkan alat
2. Cuci tangan
3. Atur posisi klien yang nyaman
4. Pasang pengalas di bawah daerah yang akan dikompres
5. Kompres panas dengan waslap direndam air panas bersuhu 40º-46ºC
6. Ganti lokasi waslap dengan sering
7. Setelah selesai bereskan alat
8. Cuci tangan
Hal yang perlu 1. Ganti kain secara berkala dan pertahankan suhu kompres tetap
diperhatikan hangat
2. Cairan jangan terlalu panas
3. Kain untuk kompres harus lebih besar dari pada area yang akan di
kompres
4. Ukur skala nyeri sebelum dan sesudah melakukan kompres hangat