LAPORAN KASUS CA PARU DAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. CONTOH KASUS

Ny. G, umur 35 tahun, jenis kelamin perempuan, agama Islam, suku/bangsa

Batak, pendidikan SD, pekerjaan pemulung, alamat jl.pitara rangkapan jaya rt02/07
no 37. depok, tanggal masuk 07-03-2012 No. CM 21 47 24. Ruagan melati 14,
dengan diagnosa medis kanker paru. Ny. G mengeluh batuk, sesak nafas dan nyeri
pada dada, dan tidak nafsu makan, dan merasakan keluhan ini sudah berlangsung
cukup lama dan sering demam batuk produktif.

ASUHAN KEPERAWATAN

1. Biodata Pasien Biodata Penanggung jawab

Nama : Ny. G Nama : Tn. H
Nomor MR : 21 47 24 Jenis kelamin : Laki – laki
Umur : 35 tahun Umur : 37 th
Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : Kary. swasta
Pekerjaan : Pemulung Hub. Dengan pasien : Suami
Pendidikan : SD Agama : Islam
Agama : Islam
Suku bangsa : Batak
Diagnose medis : Ca paru
Tanggal masuk : 7 maret 2012
Tanggal pengkajian : 8 maret 2012
Ruang rawat : Melati 14
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
- Riwayat Masuk Rumah Sakit
Klien mengatakan serangan awal penyakitnya batuk, sesak nafas, dan
nyeri pada dada, mengalami demam, serta tidak nafsu makan. Klien
masuk ke UGD tanggal 7 maret 2012 pukul 15.00 WIB Klien mengeluh
batuk, sesak nafas, dan nyeri dada. Sesak nafas di rasakan pada saat

16
 pasien berbaring. Klien datang ke UGD dengan tingkat kesadaran
composmentis, tekanan darah 90/80mmHg, Respirasi Rate : 30
x/menit,suhu: 39 c.
- Keadaan Pasien Saat Pengkajian
Klien masih mengalami batuk namun tidak sesering saat belum
menjalani perawatan. Klien juga masih merasa sesak saat batuk. Saat
ini kondisi pasien masih tampak lemas dan wajah klien tampak pucat.
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan bahwa beliau mengalami dan merasakan keluhan ini
sudah berlangsung cukup lama dan sering demam batuk produktif.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan Menurut pengakuan keluarga, dalam keluarganya
ibunya mengalami penyakit yang sama dengan pasien yaitu kanker paru.

Genogram Keluarga

: Laki – laki : Pasien

: Perempuan

17
3. Riwayat Psikososial Dan Spiritual
Klien mengatakan sedikit stress memikirkan penyakit yang dirasakan
sekarang. Klien menerima dengan sabar, mekanisme koping pasrah menyadari
penyakitnya, klien mendapat support dari suami dan anak-anaknya, sehingga
membuat klien tenang dan rilex.

4. Pola Kebiasaan Sehari-

Hari a. Pola makan
- Sebelum sakit : Pasien makan 3x sehari
- Saat di rawat : Pasien makan 3x sehari tetapi tidak sebanyak
biasanya.
b. Pemenuhan cairan (jumlah,jenis)
- Sebelum sakit : Pasien setiap harinya minum 8 – 10 gelas air
air putih / hari
- Saat di rawat : Pasien mendapat bantuan cairan infus RL 20
tetes/menit

c. Pola eliminasi (frekuensi,jumlah,warna,konsistensi)

- BAK
Sebelum sakit : 4-5 x / hari kuning jernih khas urine
Saat di rawat : 3-4x / hari kuning jernih khas urine
- BAB
Sebelum sakit : 1x / hari kuning kecoklatan khas feces
konsistensi lembek
Saat di rawat : 1 x / hari kuning kecoklatan khas feces
konsistensi lembek
d. Pola istirahat dan tidur
- Sebelum sakit
 - Saat di rawat : Pada siang hari pasien tidur ± 1 jam / hari dan
tidak nyeyak karena batuk – batuk dan ± 4-5
Jam / hari tidak nyeyak karena batuk – batuk

5. Pola Kebiasaan Yang Mempengarhi Kesehatan

Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi minuman beralkohol dan tidak
memiliki ketergantungan obat.
6. Pengkajian Fisik Head to Toe
a. Keadaan umum : Klien tampak lemah
- BB/TB : 55 kg / 158 cm

- TTV : TD 90/ 80 mmhg, RR 30x / menit, suhu 390C, nadi

113x / menit
b. Pengkajian Fisik Per Sistem
- Sistem penglihatan
Posisi mata : Simetris
Kelopak mata : Normal
Gerakan kelopak mata : Normal
Pergerakan bola mata : Normal
Konjungtiva : Normal
Kornea : Normal
Sklera : Normal
Pupil : Isikor
Otot mata : Tidak ada kelainan
Fungsi penglihatan : Baik
- Sistem pendengaran
Daun telinga : Normal
Bentuk : Normal
Karakteristik serumen : Normal
Kondisi telinga : Normal
Cairan dari telinga : Tidak ada

19
 Perasaan penuh dalam telinga : Tidak
Tinitus : Tidak
Fungsi pendengaran : Normal
Pemakaian alat bantu : Tidak ada
- Sistem wicara
Kesulitan/gangguan wicara : Tidak
Kesulitan menelan : Tidak
- Sistem pernafasan
Jalan nafas : Ada sumbatan berupa sputum saat
batuk
Pernapasan : Sesak saat beraktivitas berat
Frekuensi : 30 x / menit
Irama : Tidak teratur
Pola nafas : Takipnea
Batuk : Ya dan productive
Sputum : Putih dan kental
Suara nafas : Wheezing
Menggunakan otot bantu nafas : Menggunakan otot bantu bahu
- Sistem kardivaskuler
Nadi : 113 kali / menit
Irama : Teratur
Denyut : Teratur
Tekanan darah : 90 / 80 mmhg
Temperature kulit :Hangat
- Sistem saraf
Tingkat kesadaran : Composmentis
Pupil : Isikor
Reaksi pupil terhadap Cahaya: Kanan dan kiri positive
- Sistem pencernaan
Keadaan mulut : Normal tidak ada keluhan

20
 Kesulitan menelan : Tidak
Keadaan saliva : Normal
Mual : Tidak
Muntah : TIdak
Nafsu makan : Kurang
Kebiasaan BAB : 1 x/ hari
Bising usus : 5 – 7 x / menit
Warna feses : Kecoklatan
Konsistensi feses : Tidak ada kelainan
- Sistem imunologi
Alergi : Tidak ada alergi
- Sistem endokrin
Nafas berbau keton : Tidak
Tremor : Tidak
- Sistem urogenital
BAK : 3 – 4 x/hari terkontrol
Warna : Kuning jernih
Rasa sakit waktu BAK : Tidak
Pemakaian kateter : Tidak
Keluhan sakit pinggang : Tidak
- Sistem integument
Keadaan rambut : Tebal, bersih dan tidak kotor
Ketombe : Tidak
Kuku : Pendek dan tidak kotor
Kulit :Kulit kering, temperature 390C
tekstur halus
Turgor kulit : Baik elastis
Keadaan kulit : Baik
- Sistem muskuloskletal
Kesulitan dalam pergerakan : Tidak

21
 Fraktur : Tidak
Postur tubuh : Normal
7. Pemerikasaan Penunjang
pH : 7,37, PO2 : 60, PCO2 : 50, HCO3 : 20,6, Base Exes : -3,7, saturasi
oksigen 76%.
8. Terapi (Obat-Obat,Rencana Tindakan Pengobatan)

Dilakukan nya tindakan medis, kryoterapi, ablasi radiofrekuensi, terapi

fotodinamik, terapi biologis, kemoterapi dan radioterapi.

9. WOC

22
 Analisa Data

No Data Etiologi (Pohon Masalah ) Masalah

1 Ds : Klien mengatakan Merokok, bahaya industry, Ketidakefektifan
batuk berdarah rasa karena diet dan familial bersihan jalan
tertekan pada dada dan perokok yang kurang vitamin A nafas
sulit bernapas (sesak).
DO : klien tampak Bahan karsinogenik mengendap
kesulitan bernapas,
napas cepat dan pendek, Perubahan epitel silia dan
menggunakan otot mukosa/ulserasi bronkus
bantu (bahu) saat
bernapas, bunyi napas Hiperplasi, metaplasi
tidak normal (mengi),
RR 30x/menit, nadi kanker paru-paru
113x/menit.
Temperature 390C, adenokarsinoma
tekanan darah 90/80
mmHg. mengandung mucus >>

menyumbat jalan nafas

Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas

2 Ds : Klien mengatakan Merokok, bahaya industry, Nyeri akut

nyeri pada dada saat karena diet dan familial
batuk. perokok yang kurang vitamin A
DO : klien tampak
kesulitan bernapas, Bahan karsinogenik mengendap
klien tampak menahan
nyeri pada dada dan Perubahan epitel silia dan
tampak cemas. mukosa/ulserasi bronkus

Hiperplasi, metaplasi

kanker paru-paru

karsinoma sel besar

penyebaran neoplastic
kemediastinum timbul karena
pleuritik

Nyeri ansietas defisiensi

23
 pengetahuan

3. Ds : Klien mengatakan Merokok, bahaya industry, Intoleransi

sulit beraktivtas. karena diet dan familial aktivitas
DO : keadaan umum perokok yang kurang vitamin A
lemah, aktivitas dibantu
keluarga seperti mandi, Bahan karsinogenik mengendap
tampak cepat lelah
dalam melakukan Perubahan epitel silia dan
aktifitas, klien mukosa/ulserasi bronkus
menggunakan otot
bantu (bahu) saat Hiperplasi, metaplasi
bernapas, klien sesak.
kanker paru-paru

karsinoma sel skuamosa,

karsinoma bronkus menjadi
berkembang maka batuk timbul
lebih sering

iritasi, ulserasi, pneumoni

himoptisis

anemis

kelelahan

Intoleransi aktivitas

Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.dobstruksi bronkial sekunder

karena invasi tumor (penyakit paru obstruktif kronis).
2. Nyeri akut b.d agen cidera (karsinoma), penekanan saraf oleh tumor paru.
3. Intoleransi aktivitas b.d ketidak seimbangan oksigen (anemis), kelemahan
secara umum.

24
Nama Pasien : Ny. G Ruang Rawat : R. Melati 14

Nomor RM : 21 47 24

Rencana Keperawatan

N Diagnosa Keperawatan Tujuan/kriteria hasil Intervensi

o
1 Ketidakefektifan Noc : Nic :
bersihan jalan nafas • Respiratory status : Airway suction
ventilation • Auskultasi suara
• Respiratory status : nafas sebelum dan
airway patency sesudah suctioning.
Kh : • Informasikan
• Mendemostrasikan kepada klien dan
batuk efektif dan keluarga tentang
suara nafas yang suctioning.
bersih, tidak ada • Minta klien nafas
sianosis dan dalam sebelum
dyspneu ( mampu suctioning
mengeluarkan dilakukan.
sputum, mampu • Berikan O2 dengan
bernafas dengan menggunakan
mudah ) nasal untuk
• Menunjukkan jalan memfasilitasi
nafas yang paten suction
( klien tidak merasa nasotrakeal.
tercekik, irama • Gunakan alat yang
nafas, frekuensi steril disetiap
pernafasan dalam tindakan.
rentang normal, • Monitor status
tidak ada suara oksigen pasien
nafas abnormal ) Airway magement
• Buka jalan nafas ,
gunakan teknik
chin lift atau jaw
trust bila perlu
• Identifikasi pasien
perlunya alat jalan
nafas buatan
• Aukultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan
2 Nyeri akut Noc: Nic :

25
 • Pain level Pain management
• Pain control • Gunakan teknik
• Comfort level komunikasi
Kh : teraupetik untuk
• Mampu mengetahui
mengontrol nyeri pengalaman nyeri
(tahu penyebab pasien
nyeri, mampu • Kaji kultur yang
menggunakan mempengaruhi
tehnik repon nyeri
nonfarmakologi • Evaluasi
untuk mengurangi pengalaman nyeri
nyeri, mencari masa lampau
bantuan) • Bantu pasien dan
• Melaporkan bahwa keluarga untuk
nyeri berkurang mencari dan
dengan menemukan
menggunakan dukungan
manajemen nyeri • Evaluasi
• Mampu mengenali keefektifan control
nyeri (skala nyeri
intensitas, Analgesic administration
frekuensi dan tanda • Tentukan lokasi,
nyeri) karakteristik,
kualitas, dan
derajat nyeri
sebelum pemberian
obat
• Pilih analgesic
yang diperlukan
atau kombinasi
dari analgesic
ketika pemberian
lebih dari satu

3 Intoleransi aktivitas Noc : Nic :

• Energy • Bantu klien untuk
conservation mengidentifikasi
• Activity toleransi aktivitas yang
• Self care : ADLs mampu dilakukan
Kh : • Bantu pasien/
• Mampu melakukan keluarga untuk
aktivitas sehari-hari mengidentifikasi
secara mandiri kekurangan dalam

26
 • Ttv normal beraktivitas
• Status respirasi: • Bantu untuk
pertukaran gas dan mendapatkan alat
ventilisasi adekuat bantuan aktivitas

Nama Pasien : Ny. G Ruang Rawat : R. Melati 14

Nomor RM : 21 47 24

Catatan Perkembangan

Hari/tanggal NO Jam Implementasi Evaluasi

Dx. tindakan
Kep
8 Maret I 10.00 • Mengauskultasi suara S:
2017 WIB nafas sebelum dan Klien mengatakan
sesudah suctioning. batuk berdarah
• Menginformasikan dan sesak.
kepada klien dan O:
keluarga tentang bunyi nafas
suctioning. wheezing, skret
warna putih dan
• Meminta klien nafas
dalam sebelum kental, RR
suctioning dilakukan. 30x/menit.
• Memberikan O2 Temperature
dengan menggunakan 390C. tekanan
nasal untuk darah 90/80
memfasilitasi suction mmHg. Klien
nasotrakeal. mengikuti intrusi
• Menggunakan alat latihan napas
yang steril disetiap dalam,
tindakan. karakteristik
• Memonitor status batuk berdahak
oksigen pasien A:
Masalah belum
• Membuka jalan nafas ,
teratasi
gunakan teknik chin
lift atau jaw trust bila P:
Intervensi
perlu
• Mengidentifikasi dilanjutkan
pasien perlunya alat
jalan nafas buatan

27
 • Mengauskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan

II 10.30 • Memvalidasi nyeri S:

WIB pada pasien Klien mengatakan
nyeri masih terasa
• Menganjurkan teknik
relaksasi dengan O:
menganjurkan pada Klien masih
pasien untuk menarik tampak lemah,
nafas dalam lalu masih menahan
menghembuskan dari sakit, masih
mulut hingga nyeri terlihat cemas
terasa hilang RR 30x/menit.
• Observasi ttv Temperature
• Menganjurkan pasien 390C. tekanan
darah 90/80
untuk semifowler
mmHg.
A:
Masalah belum
teratasi
P:
Intervensi
dilanjutkan

III 11.30 • Membantu klien untuk S:

WIB mengidentifikasi Klien mengatakan
aktivitas yang mampu sulit beraktifitas
dilakukan O:
Aktifitas dibantu
• Membantu pasien/
keluarga dan
keluarga untuk
perawat, keadaan
mengidentifikasi
umum lemah,
kekurangan dalam
klien sesak.
beraktivitas
A:
• Membantu untuk
Masalah belum
mendapatkan alat
teratasi
bantuan aktivitas P:
Intervensi
dilanjutkan
9 maret I 08.30 • Mengauskultasi suara S :
2017 WIB nafas sebelum dan klien mengatakan

28
 sesudah suctioning. batuk berkurang
• Menginformasikan namun masih
kepada klien dan sesak (sulit
keluarga tentang bernapas).
suctioning. O:
• Meminta klien nafas bunyi nafas
dalam sebelum wheezing, skret
suctioning dilakukan. warna putih dan
• Memberikan O2 kental, RR
dengan menggunakan 28x/menit.
nasal untuk Temperature
memfasilitasi suction 370C. tekanan
nasotrakeal. darah 110/80
• Menggunakan alat mmHg.
yang steril disetiap A:
tindakan. Masalah belum
• Memonitor status teratasi
oksigen pasien P:
• Membuka jalan nafas , Intervensi
gunakan teknik chin dilanjutkan
lift atau jaw trust bila
perlu
• Mengidentifikasi
pasien perlunya alat
jalan nafas buatan
• Mengauskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan

10.00
• Memvalidasi nyeri
WIB S:
pada pasien klien mengatakan
II
• Menganjurkan teknik nyeri sudah
relaksasi dengan berkurang
menganjurkan pada O :
pasien untuk menarik Klien tampak
nafas dalam lalu lebih segar, RR
menghembuskan dari 28x/menit.
mulut hingga nyeri Temperature
terasa hilang 370C. tekanan
• Observasi ttv darah 110/80
• Menganjurkan pasien mmHg.
untuk semifowler A:

29
 Masalah sebagian
teratasi
P:
Intervensi
dilanjutkan

III 13.00 • Membantu klien untuk S:

WIB mengidentifikasi Klien mengatakan
aktivitas yang mampu sulit beraktifitas
dilakukan O:
• Membantu pasien/ Aktifitas dibantu
keluarga untuk keluarga dan
mengidentifikasi perawat, keadaan
kekurangan dalam umum lemah,
beraktivitas klien sesak.
• Membantu untuk A:
mendapatkan alat Masalah belum
bantuan aktivitas teratasi
P:
Intervensi
dilanjutkan
9 maret I 08.30 • Mengauskultasi suara S:
2012 WIB nafas sebelum dan Klien mengatakan
sesudah suctioning. batuk dan sesak
• Menginformasikan berkurang
kepada klien dan O:
keluarga tentang Dahak warna
suctioning. putih dan kental,
• Meminta klien nafas bunyi napas
dalam sebelum wheezing
suctioning dilakukan. (mengi), RR
• Memberikan O2 26x/menit.
dengan menggunakan Temperature
nasal untuk 370C. tekanan
memfasilitasi suction darah 110/80
nasotrakeal. mmHg.
• Menggunakan alat A:
yang steril disetiap Masalah teratasi
tindakan. sebagian
• Memonitor status P:
Intervensi
oksigen pasien
• Membuka jalan nafas , dilanjutkan

30
 gunakan teknik chin
lift atau jaw trust bila
perlu
• Mengidentifikasi
pasien perlunya alat
jalan nafas buatan
• Mengauskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan
II 11.00 • Memvalidasi nyeri S:
WIB pada pasien Klien mengatakan
• Menganjurkan teknik nyeri dan sesak
relaksasi dengan berkurang
menganjurkan pada O:
pasien untuk menarik Klien tampak
nafas dalam lalu melakukan teknik
menghembuskan dari yang diajarkan
mulut hingga nyeri RR 26x/menit.
terasa hilang Temperature
• Observasi ttv 370C. tekanan
• Menganjurkan pasien darah 110/80
untuk semifowler mmHg.
A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
Intervensi
dilanjutkan

III 14.00 S:
• Membantu klien untuk
WIB mengidentifikasi Klien mengatakan
aktivitas yang mampu sudah mampu
dilakukan beraktifitas
sedikit.
• Membantu pasien/
keluarga untuk O:
Aktifitas dibantu
mengidentifikasi
keluarga dan
kekurangan dalam
perawat, keadaan
beraktivitas
umum lemah,
• Membantu untuk
sesak berkurang.
mendapatkan alat
A:
bantuan aktivitas

31
 Masalah teratasi
sebagian
P:
Intervensi
dilanjutkan

32