LAPORAN KASUS CA PARU DAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. CONTOH KASUS

 Ny. G, umur 35 tahun, jenis kelamin perempuan, agama Islam, suku/bangsa

Batak, pendidikan SD, pekerjaan pemulung, alamat jl.pitara rangkapan jaya rt02/07
no 37. depok, tanggal masuk 07-03-2012 No. CM 21 47 24. Ruagan melati 14,
dengan diagnosa medis kanker paru. Ny. G mengeluh batuk, sesak nafas dan nyeri
 pada dada, dan tidak nafsu makan, dan merasakan keluhan ini sudah berlangsung
cukup lama dan sering demam batuk produktif.

ASUHAN KEPERAWATAN

1. Biodata Pasien Biodata Penanggung jawab

 Nama : Ny. G Nama : Tn. H

 Nomor MR : 21 47 24 Jenis kelamin : Laki –  laki

Umur : 35 tahun Umur : 37 th
Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : Kary. swasta
Pekerjaan : Pemulung Hub. Dengan pasien : Suami
Pendidikan : SD Agama : Islam
Agama : Islam
Suku bangsa : Batak
Diagnose medis : Ca paru
Tanggal masuk : 7 maret 2012
Tanggal pengkajian : 8 maret 2012
Ruang rawat : Melati 14
2.  Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

-  Riwayat Masuk Rumah Sakit
Klien mengatakan serangan awal penyakitnya batuk, sesak nafas, dan

nyeri pada dada, mengalami demam, serta tidak nafsu makan. Klien

masuk ke UGD tanggal 7 maret 2012 pukul 15.00 WIB Klien mengeluh

 batuk, sesak nafas, dan nyeri dada. Sesak nafas di rasakan pada saat

16
 
 pasien berbaring. Klien datang ke UGD dengan tingkat kesadaran
composmentis, tekanan darah 90/80mmHg, Respirasi Rate : 30
x/menit,suhu: 39 c.
-  Keadaan Pasien Saat Pengkajian
Klien masih mengalami batuk namun tidak sesering saat belum
menjalani perawatan. Klien juga masih merasa sesak saat batuk. Saat
ini kondisi pasien masih tampak lemas dan wajah klien tampak pucat.
 b.  Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan bahwa beliau mengalami dan merasakan keluhan ini
sudah berlangsung cukup lama dan sering demam batuk produktif.
c.  Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan Menurut pengakuan keluarga, dalam keluarganya

ibunya mengalami penyakit yang sama dengan pasien yaitu kanker paru.

Genogram Keluarga

: Laki –   laki : Pasien

: Perempuan

17
 
3.   Riwayat Psikososial Dan Spiritual
Klien mengatakan sedikit stress memikirkan penyakit yang dirasakan
sekarang. Klien menerima dengan sabar, mekanisme koping pasrah menyadari
 penyakitnya, klien mendapat support dari suami dan anak-anaknya, sehingga

membuat klien tenang dan rilex.

4.   Pola Kebiasaan Sehari-

Hari a. Pola makan 
- Sebelum sakit  : Pasien makan 3x sehari
- Saat di rawat  : Pasien makan 3x sehari tetapi tidak sebanyak
 biasanya.
 b. Pemenuhan cairan (jumlah,jenis)
- Sebelum sakit  : Pasien setiap harinya minum 8  –  10 gelas air

air putih / hari

- Saat di rawat  : Pasien mendapat bantuan cairan infus RL 20
tetes/menit

c.  Pola eliminasi (frekuensi,jumlah,warna,konsistensi)

-  BAK
Sebelum sakit : 4-5 x / hari kuning jernih khas urine
Saat di rawat : 3-4x / hari kuning jernih khas urine
-  BAB
Sebelum sakit : 1x / hari kuning kecoklatan khas feces
konsistensi lembek
Saat di rawat : 1 x / hari kuning kecoklatan khas
feces konsistensi lembek
d.  Pola istirahat dan tidur
- Sebelum sakit
 
- Saat di rawat  : Pada siang hari pasien tidur ± 1 jam / hari dan
tidak nyeyak karena batuk –  batuk dan ± 4-
5 Jam / hari tidak nyeyak karena
batuk –  batuk

5.   Pola Kebiasaan Yang Mempengarhi Kesehatan

Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi minuman beralkohol dan tidak
memiliki ketergantungan obat.
6.   Pengkajian Fisik H ead to Toe 
a.  Keadaan umum : Klien tampak lemah
- BB/TB  : 55 kg / 158 cm

- TTV  : TD 90/ 80 mmhg, RR 30x / menit, suhu 390C, nadi

113x / menit
 b.  Pengkajian Fisik Per Sistem
- Sistem penglihatan
Posisi mata  : Simetris
Kelopak mata  : Normal
Gerakan kelopak mata  : Normal
Pergerakan bola mata  : Normal
Konjungtiva  : Normal
Kornea  : Normal
Sklera  : Normal

Pupil  : Isikor
Otot mata  : Tidak ada kelainan
Fungsi penglihatan  : Baik
-  Sistem pendengaran
Daun telinga  : Normal
Bentuk   : Normal
Karakteristik serumen  : Normal
Kondisi telinga  : Normal
Cairan dari telinga  : Tidak ada
19
 
Perasaan penuh dalam telinga :

Tidak Tinitus : Tidak

Fungsi pendengaran : Normal
Pemakaian alat bantu : Tidak ada
- Sistem wicara
Kesulitan/gangguan wicara : Tidak
Kesulitan menelan : Tidak
- Sistem pernafasan
Jalan nafas : Ada sumbatan berupa sputum saat
 batuk
Pernapasan : Sesak saat beraktivitas berat
Frekuensi : 30 x / menit

Irama : Tidak teratur

Pola nafas : Takipnea
Batuk : Ya dan productive
Sputum : Putih dan kental
Suara nafas : Wheezing
Menggunakan otot bantu nafas : Menggunakan otot bantu bahu
- Sistem kardivaskuler
 Nadi : 113 kali / menit
Irama : Teratur
Denyut : Teratur
Tekanan darah : 90 / 80 mmhg
Temperature kulit :Hangat
- Sistem saraf
Tingkat kesadaran : Composmentis
Pupil : Isikor
Reaksi pupil terhadap Cahaya: Kanan dan kiri positive
-  Sistem pencernaan

Keadaan mulut  : Normal tidak ada keluhan

20
 
Kesulitan menelan : Tidak
Keadaan saliva : Normal
Mual : Tidak
Muntah : TIdak
 Nafsu makan : Kurang
Kebiasaan BAB : 1 x/ hari
Bising usus : 5 –  7 x / menit
Warna feses : Kecoklatan
Konsistensi feses : Tidak ada kelainan
- Sistem imunologi
Alergi : Tidak ada alergi
- Sistem endokrin

 Nafas berbau keton : Tidak

Tremor : Tidak
- Sistem urogenital
BAK : 3 –  4 x/hari terkontrol
Warna : Kuning jernih
Rasa sakit waktu BAK : Tidak
Pemakaian kateter : Tidak
Keluhan sakit pinggang : Tidak
- Sistem integument
Keadaan rambut : Tebal, bersih dan tidak kotor
Ketombe : Tidak
Kuku : Pendek dan tidak kotor
0
Kulit :Kulit kering, temperature 39 C
tekstur halus
Turgor kulit : Baik elastis
Keadaan kulit : Baik
-  Sistem muskuloskletal

Kesulitan dalam pergerakan : Tidak

21
 
Fraktur   : Tidak
Postur tubuh  : Normal
7.   Pemerikasaan Penunjang
 pH : 7,37, PO2 : 60, PCO2 : 50, HCO3 : 20,6, Base Exes : -3,7, saturasi
oksigen 76%.
8.   Terapi (Obat-Obat,Rencana Tindakan Pengobatan)

Dilakukan nya tindakan medis, kryoterapi, ablasi radiofrekuensi, terapi

fotodinamik, terapi biologis, kemoterapi dan radioterapi.

9.   WOC

22
 
Analisa Data

 No Data Etiologi (Pohon Masalah ) Masalah

1 Ds : Klien mengatakan Merokok, bahaya industry, Ketidakefektifan
 batuk berdarah rasa karena diet dan familial  bersihan jalan
tertekan pada dada dan  perokok yang kurang vitamin A nafas
sulit bernapas (sesak).
DO : klien tampak Bahan karsinogenik mengendap
kesulitan bernapas,
napas cepat dan pendek, Perubahan epitel silia
dan menggunakan otot mukosa/ulserasi bronkus
 bantu (bahu) saat
 bernapas,  bunyi napas Hiperplasi, metaplasi
tidak normal (mengi),
RR 30x/menit, nadi kanker paru-paru
113x/menit.
0
Temperature 39 C, adenokarsinoma
tekanan darah 90/80

mmHg. mengandung mucus >>

menyumbat jalan nafas

Ketidakefektifan bersihan
 jalan nafas

2 Ds : Klien mengatakan Merokok, bahaya industry,  Nyeri akut

nyeri pada dada saat karena diet dan familial
 batuk.  perokok yang kurang vitamin A
DO : klien tampak
kesulitan bernapas, Bahan karsinogenik mengendap
klien tampak menahan
nyeri pada dada dan Perubahan epitel silia dan
tampak cemas. mukosa/ulserasi bronkus

Hiperplasi, metaplasi

kanker paru-paru

karsinoma sel besar

 penyebaran neoplastic
kemediastinum timbul karena
 pleuritik

Nyeri ansietas defisiensi

23
 
pengetahuan

3. Ds : Klien mengatakan Merokok, bahaya industry, Intoleransi

sulit beraktivtas. karena diet dan familial aktivitas
DO : keadaan umum  perokok yang kurang vitamin A

lkemluahr,g aktsievpitearsti dmibaanndtiu, Bahan karsinogenik mengendap

tampak cepat lelah
dalam melakukan Perubahan epitel silia
dan aktifitas, klien mukosa/ulserasi bronkus
menggunakan otot
 bantu (bahu) saat Hiperplasi, metaplasi
 bernapas, klien sesak.
kanker paru-paru

karsinoma sel skuamosa,

karsinoma bronkus menjadi
 berkembang maka batuk timbul
lebih sering

iritasi, ulserasi, pneumoni

himoptisis

anemis

kelelahan

Intoleransi aktivitas

Diagnosa Keperawatan

1.   Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.dobstruksi bronkial sekunder

karena invasi tumor (penyakit paru obstruktif kronis).
2.    Nyeri akut b.d agen cidera (karsinoma), penekanan saraf oleh tumor paru.
3.   Intoleransi aktivitas b.d ketidak seimbangan oksigen (anemis), kelemahan
secara umum.

24
 
 Nama Pasien : Ny. G Ruang Rawat : R. Melati 14

 Nomor RM : 21 47 24

Rencana Keperawatan

 N Diagnosa Keperawatan Tujuan/kriteria hasil Intervensi

o
1 Ketidakefektifan Noc : Nic :
 bersihan jalan nafas •  Respiratory status : Airway suction
ventilation •   Auskultasi suara
•  Respiratory status : nafas sebelum dan
airway patency sesudah suctioning.
Kh : •   Informasikan
•  Mendemostrasikan kepada klien dan
 batuk efektif dan keluarga tentang
suara nafas yang suctioning.
 bersih, tidak ada •   Minta klien nafas

s i a n o s is sebelum
dy s p n e u (
d a n
mam p u
d a la m
su c ti oning
mengeluarkan dilakukan.
sputum, mampu   Berikan O2 dengan
•

 bernafas dengan menggunakan

mudah ) nasal untuk
•   Menunjukkan jalan memfasilitasi
nafas yang  paten suction
( klien tidak merasa nasotrakeal.
tercekik, irama   Gunakan alat yang
•

nafas, frekuensi steril disetiap

 pernafasan dalam tindakan.
rentang normal,   Monitor
• status
tidak ada suara oksigen pasien
nafas abnormal ) Airway magement
• Buka jalan nafas ,
gunakan teknik
chin lift atau  jaw
trust bila perlu
•   Identifikasi  pasien
 perlunya alat  jalan
nafas buatan
•   Aukultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan

2  Nyeri akut Noc: Nic :

25
 
•  Pain level Pain management
•  Pain control   Gunakan
• teknik
•  Comfort level komunikasi
Kh : teraupetik untuk
•  Mampu mengetahui

m e n g ontrol
(ta h u p  ppaesnigeaanlaman
n y e r i nyeri, nyeri
eny e b a b
•   Kaji kultur yang
mampu
menggunakan mempengaruhi
tehnik repon nyeri
nonfarmakologi •   Evaluasi
untuk mengurangi  pengalaman nyeri
nyeri, mencari masa lampau
 bantuan) •   Bantu pasien dan
•   Melaporkan  bahwa keluarga untuk
nyeri berkurang mencari dan
dengan menemukan
menggunakan dukungan
manajemen nyeri •   Evaluasi
•   Mampu mengenali keefektifan control
nyeri (skala nyeri
intensitas, Analgesic administration
frekuensi dan tanda •  Tentukan lokasi,
nyeri) karakteristik,
kualitas, dan
derajat nyeri
sebelum pemberian
obat
•   Pilih analgesic
yang diperlukan

adtarui kaonmablg
ineasisci
ketika pemberian
lebih dari satu

3 Intoleransi aktivitas Noc : Nic :

•   Energy   Bantu klien untuk
•

conservation mengidentifikasi
•   Activity toleransi aktivitas yang
•   Self care : mampu dilakukan
ADLs •   Bantu  pasien/
Kh :
•   Mampu melakukan keluarga untuk
aktivitas sehari-hari mengidentifikasi
secara mandiri kekurangan dalam

26
 
•   Ttv normal beraktivitas
•   Status respirasi: • Bantu untuk
 pertukaran gas dan mendapatkan alat
ventilisasi adekuat bantuan aktivitas

 Nama Pasien : Ny. G Ruang Rawat : R. Melati 14

 Nomor RM : 21 47 24

Catatan Perkembangan

Hari/tanggal  NO Jam Implementasi Evaluasi

Dx. tindakan
Kep
8 Maret I 10.00 •   Mengauskultasi suara S:
2017 WIB nafas sebelum dan Klien mengatakan
sesudah suctioning. batuk berdarah
•   Menginformasikan dan sesak.
kepada klien dan O :
keluarga tentang bunyi nafas
suctioning. wheezing, skret
warna putih dan
•   Meminta klien nafas  
dalam sebelum kental, RR
suctioning dilakukan. 30x/menit.
•   Memberikan O2 Temperature
dengan menggunakan 390C. tekanan
nasal untuk darah 90/80
memfasilitasi suction mmHg. Klien
nasotrakeal. mengikuti intrusi
•   Menggunakan alat latihan napas
yang steril disetiap dalam,
tindakan. karakteristik
 batuk berdahak
•   Memonitor status
oksigen pasien 27
•   Membuka jalan nafas ,
gunakan teknik chin
lift atau jaw trust
bila
 perlu
•   Mengidentifikasi
 pasien  perlunya alat

 jalan nafas buatan

A:
Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 
•   Mengauskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan 

II 10.30 • Memvalidasi nyeri S:

WIB pada pasien nyeri mKasliihe nte

  Menganjurkan teknik
mraesan gatakan
•

 
relaksasi dengan O :
menganjurkan pada Klien masih
 pasien untuk menarik tampak lemah,
nafas dalam lalu masih menahan
menghembuskan dari sakit, masih
mulut hingga nyeri terlihat cemas
terasa hilang RR 30x/menit.
•  Observasi ttv Temperature
•  Menganjurkan pasien 39 C. tekanan

untuk semifowler darah 90/80

mmHg.
A:
Masalah  belum
teratasi
P:
Intervensi
dilanjutkan

III 11.30
•   Membantu klien untuk S :
WIB mengidentifikasi Klien mengatakan
aktivitas yang mampu sulit beraktifitas
O:
  dMileamkubkaanntu   Aktifitas dibantu
keluarga dan
•

pasien/
keluarga untuk  perawat, keadaan
mengidentifikasi umum lemah,
kekurangan dalam klien sesak.
A:
 beraktivitas
Masalah belum
  Membantu untuk
teratasi
•

mendapatkan alat
 bantuan aktivitas
P:
Intervensi
dilanjutkan
9 maret I 08.30 •   Mengauskultasi suara S :

2017 WIB nafas sebelum dan klien mengatakan

28
 
sesudah suctioning. batuk berkurang
•  Menginformasikan namun masih
kepada klien dan sesak (sulit
keluarga tentang bernapas).
suctioning. O:
•  
Mdaelaminta klien sebnealufams
bwuhneyeiz ing,

nsakfraest
suctioning dilakukan. warna putih dan
•  Memberikan O2 kental, RR
dengan menggunakan 28x/menit.
nasal untuk Temperature
memfasilitasi suction 370C. tekanan
nasotrakeal. darah 110/80
•  Menggunakan alat mmHg.
yang steril disetiap A:
tindakan. Masalah belum
•  Memonitor status teratasi
oksigen pasien P:
•  Membuka jalan nafas , Intervensi
gunakan teknik chin dilanjutkan
lift atau jaw trust bila
 perlu
•  Mengidentifikasi
 pasien perlunya alat
 jalan nafas buatan 
•  Mengauskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan 

10.00
WIB   Memvalidasi nyeri S :
•

 pada pasien klien mengatakan

II
•   Menganjurkan teknik nyeri sudah
relaksasi dengan
 berkurang
menganjurkan pada
O:
 pasien untuk menarik
Klien tampak
nafas dalam lalu
menghembuskan dari lebih segar, RR
28x/menit.
mulut hingga nyeri
terasa hilang Temperature
37 C. tekanan
•   Observasi ttv darah 110/80
•   Menganjurkan pasien mmHg. 
A:
untuk semifowler
29
 
Masalah sebagian
teratasi
P:
Intervensi
dilanjutkan

III 13.00 •   Membantu klien untuk S :

WIB mengidentifikasi Klien mengatakan
aktivitas yang mampu sulit beraktifitas
dilakukan O:
•  Membantu pasien/ Aktifitas dibantu
keluarga untuk keluarga dan
mengidentifikasi  perawat, keadaan
kekurangan dalam umum lemah,
 beraktivitas klien sesak.
•  Membantu untuk A:
mendapatkan alat Masalah belum
 bantuan aktivitas teratasi
P:
Intervensi
dilanjutkan
9 maret I 08.30 •   Mengauskultasi suara S :
2012 WIB nafas sebelum dan Klien mengatakan
sesudah suctioning. batuk dan sesak
•   Menginformasikan berkurang
kepada klien dan O :
keluarga tentang Dahak warna
suctioning. putih dan kental,
•   Meminta klien nafas bunyi napas
dalam sebelum wheezing
suctioning dilakukan. (mengi), RR
•   Memberikan O2 26x/menit.
dengan menggunakan Temperature
nasal untuk 370C. tekanan
memfasilitasi suction darah 110/80
nasotrakeal. mmHg.
30

•
  Membuka jalan nafas
,
 A:   Menggunakan
• alat
Masalah teratasi sebagian yang steril disetiap
P: tindakan.
Intervensi dilanjutkan   Memonitor
• status
oksigen pasien
 

gunakan teknik chin

lift atau jaw trust bila
 perlu
•   Mengidentifikasi
 pasien perlunya alat

•
   jalan nafas buatan 
Mengauskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan 
II  11.00
•   Memvalidasi nyeri S :
WIB  pada pasien  Klien mengatakan
•   Menganjurkan teknik nyeri dan sesak
relaksasi dengan  berkurang
menganjurkan pada O:
 pasien untuk menarik Klien tampak
nafas dalam lalu melakukan teknik
menghembuskan dari yang diajarkan
mulut hingga nyeri RR 26x/menit.
terasa hilang  Temperature
•   Observasi ttv  370C. tekanan
•   Menganjurkan pasien darah 110/80
untuk semifowler   mmHg.
A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
Intervensi
dilanjutkan

III  14.00 S:
•   Membantu klien
WIB Klien mengatakan
untuk
mengidentifikasi sudah mampu
aktivitas yang mampu  beraktifitas
sedikit.
dilakukan 
O:
  Membantu pasien/
Aktifitas dibantu
•

keluarga untuk
keluarga dan
mengidentifikasi
 perawat, keadaan
kekurangan dalam
umum lemah,
 beraktivitas 
sesak berkurang.
•   Membantu untuk
mendapatkan alat A:
 bantuan aktivitas 
31
  
Masalah teratasi
sebagian
P:
Intervensi
dilanjutkan

32