Diagnosa Keperawatan Standar Luaran Keperawatan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia

Indonesia
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif SLKI : SIKI
Respirasi Latihan batuk efektif
Penyebab :
Fisiologis Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Observasi
o Spasme jalan napas selama …. X…. jam, maka bersihan o Identifikasi kemampuan batuk
o Hipersekresi jalan napas jalan nafas meningkat dengan kriteria o Monitor adanya retensi spuntum
o Disfungsi neuromuskuler hasil : o Monitor tanda dan gejala infeksi
o Benda asing dalam jalan napas
o Monitor input dan output cairan (mis.
o Adanya jalan napas buatan o Batuk efektif meningkat
o Sekresi yang tertahan Jumlah dan karakteristik)
o Produksi spuntum menurun
o Hyperplasia dnding jalan napas 2. Terapeutik
o Mengi menurun
o Proses infeksi o Atur posisi semi fowler
o Wheezing menurun
o Respon alergi o Buang secret pada tempat spuntum
o Meconium (pada neonates)
o Efek agen farmakologi (misal. 3. Edukasi
Anastesi) menurun
o Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
Situasional o Frekusni nafas membaik efektif
o Merokok aktif o Pola nafas membaik 4. Kolaborasi
o Merokok pasif o Kolaborasi pemberian mukolitik atau
o Terpajan polutan ekspektoran, jika perlu

Gejala dan tanda :

Manajemen jalan nafas
a. Mayor
Subjektif 1. Observasi
Tidak tersedia o Monitor pola nafas (frekuensi,
Obyektif kedalaman, usaha nafas)
o Batuk tidak efektif o Monitor bunyi nafas tambahan (mis.
o Tidak mampu batuk Gurgling,mengi,wheezing,ronkhi)
o Sputum berlebih 2. Terapeutik
o Mengi, wheezing dan/atau ronkhi
o Posisikan semi fowler
kering
 o Meconium di jalan napas (pada
neonatus)
b. Minor
Subyektif
o Dispnea
o Sulit bicara
o Ortopnea
Obyektif
o Batuk tidak efektif
o Tidak mampu batuk
o Bunyi napas menurun
o Frekuensi napas berubah
o Pola napas berubah
Kondisi klinis terkait
o Gullian barre syndrome
o Sclerosis multiple
o Myasthenia gravis
o Prosedur diagnostic
Bronkoskopi, transesophageal
echocardiography [TEE])
o Depresi system saraf pusat
o Cedera kepala
o Stroke
o Kuadriplegia
o Sindrom aspirasi meconium
o Infeksi saluran napas
o Berikan minuman hangat
o Berikan oksigen
3. Edukasi
o Anjurkan asupan cairan 200 ml/hari,
jika tidak kontraindikasi
o Ajarkan teknik batuk efektif
4. Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Pemantauan respirasi
1. Observasi
o Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
dan upaya nafas
o Monitor pola nafas (seperti bradipnea,
(mis. takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
cheyne-stokes, ataksisk)
o Monitor saturasi oksigen
o Auskultasi bunyi nafas
o Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
o Monitor nilai AGD
o Monitor hasil x-ray thoraks
2. Terapeutik
o Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
o Dokumentasikan hasil
pemantauandukasi
 o Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
o Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu

Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan asuhan keperawatan Dukungan mobilisasi

Definisi selama… x 24 jam diharapkan pasien Observasi
Ketidakcukupan energi untuk melakukan dapat melakukan aktivitas dengan kriteria  Mengidentifikasi adanya nyeri atau
aktivitas sehari-hari hasil : keluhan fisik lainnya
Penyebab Toleransi aktivitas  Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan
 Ketidakseimbangan antara suplai  Frekuensi nadi dalam rentang nilai pergerakan
dan kebutuhan oksigen normal  Memonitor frekuensi jantung dan tekanan
 Tirah baring  Saturasi oksigen dalam rentang nilai darah sebelum memulai mobilisasi
 Kelemahan normal  Memonitor kondisi umu selama
 Imobilitas  Kemudahan dalam melakukan melakukan mobilisasi
 Gaya hidup monoton aktivitas sehari-hari Terapeutik
Gejala dan Tanda Mayor  Kecepatan berjalan  Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
Subjektif  Jarak berjalan alat bantu
 Mengeluh lelah  Kekuatan tubuh bagian atas  Memfasilitasi melakukan pergerakan, jika
Objektif  Kekuatan tubuh bagian bawah perlu
 Frekuensi jantung meningkat  Keluhan lemah berkurang  Melibatkan keluarga untuk membantu
>20% dari kondisi istirahat  Dyspnea saat berjalan berkurang pasien dalam meningkatkan pergerakan
Gejala dan Tanda Minor  Dispnea setelah beraktivitas Edukasi
Subjektif berkurang  Menjelaskan tujuan dan prosedur
 Dyspnea saat/setelah aktivitas  Perasaan lemah berkurang mobilisasi
 Merasa tidak nyaman setelah  Tidak terjadi sianosis  Menganjurkan melakukan mobilisasi dini
beraktivitas  Warna kulit normal  Mengajarkan mobilisasi sederhana yang
 Merasa lemah  Tekanan darah dalam rentang nilai ahrus dilakukan (duduk ditempat tidur,
Objektif duduk disisi tempat tidur, pindah dari
  Tekanan darah berubah >20%
dari kondisi istirahat
 Gambaran EKG menunjukkan
iskemia
 Sianosis
Gejala Klinis Terkait
 Anemia
 Gagal jantung kongestif
 Penyakit Jantung Koroner
 Penyakit Katup Jantung
 Aritmia
 Penyakit paru obstruktif kronis
(PPOK)
 Gangguan metabolic
 Gangguan muskuluskeletal
normal
 Frekuensi napas dalam rentang nilai Latihan rentang gerak
normal
Ambulasi
 Dapat menopang berat badan
 Dapat berjalan dengan langkah yang
efektif
 Dapat berjalan dengan langkah
sedang
 Dapat berjalan dengan langkah cepat Terapeutik
 Dapat berjalan menanjak
 Dapat berjalan menuntun
 Dapat berjalan jarak pendek
 Dapat berjalan jarak sedang
 Dapat berjalan jarak jauh
 Dapat berjalan mengitari ruangan
 Dapat berjalan me;ewati rintangan
 Tidan merasakan nyeri saat berjalan
 Tidak terjadi kaku pada persedian
 Tidak ada perasaan khawatir saan
berjalan
tempat tidur ke kursi.
Observasi
 Mengidentifikasi indikasi dilakukan
latihan
 Mengidentifikasi keterbatasan pergerakan
sendi
 Memonitor lokasi ketidaknyamanan atau
nyeri pada saat bergerak
 Menggunakan pakaian yang longgar
 Mencegah terjadinya cedera selama latihan
rentang gerak dilakukan
 Memfasilitasi mengoptimalkan posisi
tubuh untuk pergerakan sendi yang aktif
dan pasif
 Melakukan gerakan pasif dengan bantuan
sesuai dengan indikasi
 Memberikan dukungan ositif pada saat
melakukan latihan gerak sendi
Edukasi
 Menjelaskan tujuan dan prosedur latihan
 Menganjurkan melakukan rentang gerak
pasif dan aktif secara sistematis
 Menganjurkan duduk ditempat tidur atau
dikursi jika perlu
 Mengajarkan rentang gerak aktif ssesuai
dengan program latihan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan fisiotherapis
mengembangkan program latihan, jika
perlu