LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN An. P.G DENGAN FEBRIS + BRONCOPNEUMONIA

DI RUANG 111.1 RUMAH SAKIT UMUM BALI ROYAL HOSPITAL
TANGGAL 11-13 NOVEMBER 2019

Nama Mahasiswa : ………………………………

Tempat Praktek : ………………………………
Tanggal Pengkajian : ………………………………

I. Identitas Diri Klien

Nama : By. P.G Tanggal Masuk RS : 10 November 2019
Tempat/Tanggal Lahir : 1 Desember 2018 Sumber Informasi : Orang tua, RM
Umur : 11 bulan Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : -
Pendidikan : Belum sekolah Suku : Bali
Pekerjaan :- Lama Bekerja :-
Alamat : Jl Batuyang Gg Pudak
Harum Batubulan

KELUHAN UTAMA:
Sesak Nafas

RIWAYAT PENYAKIT:
Ibu px mengatakan anak demam sejak 9 november 2019, demam naik turun disertai
batuk. Kemudian tanggal 11 november anak diajak menuju rs bali royal hospital karena
demam tidak kunjung turun dan batuk memburuk disertai sesak nafas.
Saat dilakukan pengkajian tanggal 11 novemeber 2019 anak tidak lagi mengalami
demam, namun ibu mengatakan anak masih batuk dan sesak nafas.
1. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri, dan lain - lain)
Pekerjaan : Swasta Pendidikan : Sarjana
Alamat : Jl Batuyang Gg Pudak Harum Batubulan

2. Pola persepsi dan penanganan kesehatan

Pengetahuan keluarga tentang status kesehatan anak saat ini :
Keluarga mengatakan mengerti mengenai sakit yang diderita anak, ibu mengatakan
cukup jarang mengalami batuk dan pilek sebelumnya , ibu dan ayah sudah mengerti
bahwa ketika anak sakit akan dibawa ke fasilitas kesehatan seperti UGD ataupun
Puskesmas.
Perlindungan terhadap kesehatan :
Kunjungana ke pusat kesehatan bila anak sakit dan untuk pemeriksaan tumbuh
kembang anak seperti imunisasi
Riwayat medis keluarga :
Ibu mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit asma atau sesak nafas, ayah
dari bayi juga tidak mempunyai kebiasaan merokok
3. Nutrisi-Metabolik
Riwayat nutrisi saat bayi :
ASI/PASI : saat ini bayi diberi asi dan susu formula serta MPASI
Makanan pendamping ASI : daging ayam atau sapi serta ikan yang dihaluskan, serta
campuran sayur-sayuran
Makanan cair (air buah/sari buah) diberi umur : saat anak berumu 6 bulan
Pola makan : bayi disusui sekitar 3-4 jam sekali atau bila bayi menangis karena lapar,
MPASI diberikan sekurang kurangnya 3 kali sehari
 Eliminasi (BAB&BAK)
Bayi BAB BAK frekuensi dilihat setiap menganti popok lebih kurang 4-5 x sehari
 Aktivitas/Latihan
Bayi sudah bisa mengangkat tegak kepalanya.
 Tidur dan Istirahat
Ibu mengatakan pasien tidur kurang lebih 9-12 jam sehari
 Kognitif –Persepsi
Bayi sudah dapat mengenali orang-orang di sekelilingnya, missal seperti ibu dan
ayahnya
 Persepsi diri-Konsep diri
- (tidak dikaji)
 Pola Hubungan Peran
 - (tidak dikaji)
 Pola Reproduksi dan Kesehatan
Tidak ditemukan masalah. Pasien berjenis kelamin Perempuan
 Pola toleransi terhadap stress-koping
- (tidak dikaji)
 Pola Keyakinan dan Nilai
- (tidak dikaji)
 PENGAWASAN KESEHATAN
Bila sehat diawasi oleh :
Ibu mengatakan sehari-hari anak berada dalam pengawasannya
Bila sakit minta pertolongan kepada :
Ibu mengatakan bila pasien sakit, orang tua pasien meminta pertolongan ke fasilitas
kesehatan
Kunjungan ke Posyandu :
Orang tua pasien mengatakan rutin membawa pasien ke posyandu.
Pengawasan anak dirumah :
Keluarga pasien mengatakan pasien diawasi oleh keluarga.
I. PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA
Ibu mengatakan sebelumnya anak ridak pernah mengalami sesak, anak pernah batuk
namun tidak sampai sesak dan MRS.
II. KESEHATAN LINGKUNGAN :
Keadaan ventilasi di rumah : kedaan ventilasi rumah cukup baik.
Keadaan ubin di rumah : ubin rumah sudah dilapisi keramik dan bersih.
Keadaan kasur di rumah : menggunakan kasur spring bed.
Jarak dapur dengan septictank : >10 meter
Pembuangan limbah : diangkut oleh petugas TPA
Kondisi ternak :-
Riwayat pengasuhan : pasien diasuh oleh ibunnya
Kondisi kamar : pasien tidur dengan kedua orang tua
III. Riwayat Keluarga
Genogram :
IV. Pengkajian Fisik
A. Vital Sign
Tekanan darah :-
Suhu : 370C
Nadi : 90 x/mnt
Pernapasan : 44
B. Kesadaran : CM ` GCS : 15
Eye :4
Motorik : 6
Verbal : 5
C. Keadaan umum :
 Sakit / nyeri : 1. Ringan 2. Sedang 3. Berat
Skala nyeri :-
Nyeri di daerah : Ulu hati
 Status gizi : 1. Gemuk 2. Normal 3. Kurus
BB : 7.3 kg TB : 71 cm
 Sikap : 1. Tenang 2. Gelisah 3. Menahan nyeri
 Personal hygiene : 1. Bersih 2. Kotor 3. Lain-lain cukup bersih
 Orientasi waktu/tempat/orang : 1. Baik 2. Terganggu

D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

1. Kepala
 Bentuk : 1. Mesochepale 2. Mikrochepale
3. Hidrochepale
 Lesi / luka : 1. Hematom 2. Perdarahan 3. Luka sobek
4. Lain-lain: tidak ada
2. Rambut
 Warna : tumbuh rambut tipis
 Kelainan : rontok/dll: tidak ada
3. Mata
 Pengelihatan : 1. Normal 2. Kaca mata/lensa 3. Lain-lain -
 Sklera : 1. Ikterik 2. Tidak ikterik
 Konjungtiva : 1. Anemis 2. Tidak anemis
 Pupil : 1. Isokor 2. Anisokor 3. Midriasis 4. Katarak
 Kelainan : kebutaan kanan/kiri : tidak ada
 Data tambahan : -
  Hidung
Penghidu : 1. Normal 2. Ada gangguan : tidak ada
 Sekret/darah/polip : tidak ada
 Tarikan caping hidung : 1. Ya 2. Tidak
4. Telinga
 Pendengaran : 1. Normal 2. Kerusakan 3. Tuli kanan/kiri
4. Tinnitus 5. Alat bantu dengar 6. Lainnya
 Sekret/cairan/darah : 1. Ada / tidak 2. Bau : tidak ada
3. Warna : tidak ada
5. Mulut dan gigi
 Bibir : 1. Lembab 2. Kering 3. Cianosis 4. Pecah-pecah
 Mulut dan tenggorokan : 1. Normal 2. Lesi 3. Stomatitis
 Gigi : 1. Penuh/normal 2. Ompong 3. Lain-lain: gigi sudah
rata

6. Leher
 Pembesaran tyroid : 1. Ya 2. Tidak
 Lesi : 1. Tidak 2. Ya, disebelah tidak ada
 Nadi karotis : 1. Teraba 2. Tidak
 Pembesaran limfoid : 1. Ya 2. Tidak
7. Thorax
 Jantung : 1. Nadi 90x/mnt x/menit 2. Kekuatan : kuat / lemah
3. Irama : teratur / tidak 4. Lain – lain tidak ada
 Paru : 1. Frekuensi napas : teratur / tidak
2. Kualitas : normal / dalam / dangkal
3. Suara napas : vesikuler / ronchi / wheezing
4. Batuk : ya / tidak
5. Sumbatan jalan napas : sputum / lendir / darah / ludah
 Retraksi dada : 1. Ada 2. Tidak ada
8. Abdomen
 Peristaltik usus : 1. Ada ; 15x/ menit 2. Tidak ada
3. Hiperperistaltik 4. Lain-lain
 Kembung : 1. Ya 2. Tidak
 Nyeri tekan : 1. Tidak 2. Ya,

 Ascites : 1. Ada 2. Tidak ada

9. Genetalia
 Pimosis : 1. Ya 2. Tidak
 Alat bantu : 1. Ya 2. Tidak
  Kelainan : 1. Tidak 2. Ya,
10. Kulit
 Turgor : 1. Elastis 2. Kering 3. Lain-lain
 Laserasi : 1. Luka 2. Memar 3. Lain-lain
 Warna kulit : 1. Normal (putih/sawo matang/hitam)
2. Pucat 3. Cianosis 4. Ikterik
5. Lain-lain tidak ada
11. Ekstremitas
 Kekuatan otot : 555 555

555 555

 ROM : 1. Penuh 2. Terbatas

 Hemiplegi/parase : 1. Tidak 2. Ya, kanan / kiri
 Akral : 1. Hangat 2. Dingin
 Capillary refill time : 1. < 3 detik 2. > 3 detik
 Edema : 1. Tidak ada 2. Ada
 Lain – lain : tidak ada

1. Pemeriksaan fisik neurologis

-

E. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Penunjang, Laboratorium, dll
Terlampir

b. Program Terapi
- Methylprednisolone 3x10mg
- Terpacef 2x350 mg
- Paracetamol 8cc @4 jam
- Nebulizer Ventolin 1cc+NaCl 3% 3cc @6 jam
- Nebulizer combivent 1cc+ Pulmicort 1cc +NaCl 3% 3cc @8 jam
- Azomax Syr 1x2cc (PO)
- Liprolax 1x1 sach (PO)
- Nystatin drop 2x1 ml (PO)
B. ANALISA DATA
DATA FOKUS ANALISIS MASALAH
DS : etiologi (virus,bakteri,dll) Bersihan jalan nafas
 Ibu mengatakan anaknya tidak efektif
droplet terhirup
mengalami batuk sejak 9
november 2019 reaksi peradangan
DO :
PMN(leukosit dan
 By terlihat sesak nafas
makrofag meningkat)
 N : 90 x/mnt
RR : 44 x/mnt Konsolidasi penumpukan
0
S : 36,5 C eksudat di alveoli
SPO2 : 95 %
Sesak, ronkhi
 Anak terlihat tidak mampu
batuk dan mengeluarkan
dahaknya Bersihan jalan nafas tidak
efektif
 Suara nafas anak terdengar
ronkhi
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan d.d batuk tidak
efektif, tidak mampu batuk, sputum berlebih, suara nafas ronchi
F. IMPLEMENTASI
Tanggal /
No Implementasi Respon Paraf
Jam
11/11/19 Memonitor pola nafas dan DS :
11.00 bunyi nafas tambahan - Ibu mengatakan anaknya
bernafas dangkal dan
pendek
DO :
- Pola nafas pasien
dyspnea
- Terdengar bunyi nafas
anak ronkhi
- RR : 44 x/mnt
Memonitor frekuensi, irama, DS : -
kedalaman dan upaya nafas DO :
pasien - RR : 44 x/mnt
- Upaya nafas bayi terlihat
berkurang
- Irama nafas dyspnea
12.00 Melakukan kolaborasi DS: -
pemberian bronkodilatator DO :
Nebulizer Ventolin 1cc+NaCl - Anak terlihat tenang saat
3% 3cc dilakukan nebulasi
15.00 Melakukan kolaborasi DS: -
pemberian bronkodilatator DO :
Nebulizer combivent 1cc+ - Anak terlihat tenang saat
Pulmicort 1cc +NaCl 3% 3cc dilakukan nebulasi
16.00 Memonitor frekuensi, irama, DS : -
kedalaman dan upaya nafas DO :
pasien, dan ttv - RR : 38 x/mnt
- Upaya nafas bayi terlihat
berkurang
- Irama nafas dyspnea
- SpO2 : 96 %
- S : 36,70C
19.00 Melakukan delegasi DS : -
pemberian
Terfacef 350 mg (IV)A
Azomax syr 2cc (PO)
Liprolax 1 sch (PO)
Nystatin drop 1 ml (PO)
23.0 Delegatif pemberian obat :
Methylprednisolone10mg
(IV)
: DO : obat masuk pasien
kooperatif, tidak
terdapat reaksi alergi
DS : -
DO : obat masuk pasien
kooperatif, tidak terdapat
reaksi alergi

Melakukan kolaborasi DS: -

pemberian bronkodilatator DO :
Nebulizer combivent 1cc+ - Anak terlihat tenang saat
Pulmicort 1cc +NaCl 3% 3cc dilakukan nebulasi
06.00 Memeriksa keadaan umum DS :
dan tanda-tanda vital pasien - Ibu mengatakan sesak
anak sudah berkruang
DO :
- Anak tidak terlihat
gelisah
- N: 100 x/mnt
RR : 36 x/mnt
S : 36,2 0C
SpO2 : 98 %
07.00 Melakukan delegatif DS : -
pemberian : DO : obat masuk pasien
Methylprednisolone10mg kooperatif, tidak
(IV) terdapat reaksi alergi
Terfacef 350 mg (IV)A
Nystatin drop 1 ml (PO)
Melakukan kolaborasi DS: -
pemberian bronkodilatator DO :
Nebulizer combivent 1cc+ - Anak terlihat tenang saat
Pulmicort 1cc +NaCl 3% 3cc dilakukan nebulasi
10.00 Memeriksa keadaan umum DS :
 dan tanda-tanda vital pasien - Ibu mengatakan sesak
anak sudah berkruang
DO :
- Anak tidak terlihat
gelisah
- N: 100 x/mnt
RR : 37 x/mnt
S : 36,5 0C
SpO2 : 98 %
15.00 Melakukan kolaborasi DS: -
pemberian bronkodilatator DO :
Nebulizer combivent 1cc+ - Anak terlihat tenang saat
Pulmicort 1cc +NaCl 3% 3cc dilakukan nebulasi
16.00 Memonitor frekuensi, irama, DS : -
kedalaman dan upaya nafas DO :
pasien, dan ttv - RR : 39 x/mnt
- Upaya nafas bayi terlihat
berkurang
- Irama nafas dyspnea
- SpO2 : 96 %
- S : 36,70C
19.00 Melakukan delegasi DS : -
pemberian : DO : obat masuk pasien
Terfacef 350 mg (IV)A kooperatif, tidak
Azomax syr 2cc (PO) terdapat reaksi alergi
Liprolax 1 sch (PO)
Nystatin drop 1 ml (PO)
12/11/19 Delegatif pemberian obat : DS : -
23.00
Methylprednisolone10mg DO : obat masuk pasien
kooperatif, tidak terdapat
(IV)
reaksi alergi

Melakukan kolaborasi DS: -

pemberian bronkodilatator DO :
Nebulizer combivent 1cc+ - Anak terlihat tenang saat
Pulmicort 1cc +NaCl 3% 3cc dilakukan nebulasi
06.00 Memeriksa keadaan umum DS :
dan tanda-tanda vital pasien - Ibu mengatakan sesak
anak sudah berkruang
DO :
- Anak tidak terlihat
gelisah
- N: 111 x/mnt
RR : 40 x/mnt
S : 36,2 0C
SpO2 : 98 %
15.00 Melakukan kolaborasi DS: -
pemberian bronkodilatator DO :
Nebulizer combivent 1cc+ - Anak terlihat tenang saat
Pulmicort 1cc +NaCl 3% 3cc dilakukan nebulasi
16.00 Memonitor frekuensi, irama, DS : -
kedalaman dan upaya nafas DO :
pasien, dan ttv - RR : 38 x/mnt
- Upaya nafas bayi terlihat
berkurang
- Irama nafas dyspnea
- SpO2 : 96 %
- S : 36,70C
19.00 Melakukan delegasi DS : -
pemberian : DO : obat masuk pasien
Terfacef 350 mg (IV)A kooperatif, tidak
Azomax syr 2cc (PO) terdapat reaksi alergi
Liprolax 1 sch (PO)
Nystatin drop 1 ml (PO)
13/11/19 Delegatif pemberian obat : DS : -
23.00
Methylprednisolone10mg DO : obat masuk pasien
kooperatif, tidak terdapat
(IV)
reaksi alergi

Melakukan kolaborasi DS: -

pemberian bronkodilatator DO :
Nebulizer combivent 1cc+ - Anak terlihat tenang saat
 Pulmicort 1cc +NaCl 3% 3cc dilakukan nebulasi
06.00 Memeriksa keadaan umum DS :
dan tanda-tanda vital pasien - Ibu mengatakan sesak
anak sudah berkruang
DO :
- Anak tidak terlihat
gelisah
- N: 98 x/mnt
RR : 36 x/mnt
S : 36,2 0C
SpO2 : 98 %
07.00 Melakukan delegatif DS : -
pemberian : DO : obat masuk pasien
Methylprednisolone10mg kooperatif, tidak
(IV) terdapat reaksi alergi
Terfacef 350 mg (IV)A
Nystatin drop 1 ml (PO)
Melakukan kolaborasi DS: -
pemberian bronkodilatator DO :
Nebulizer combivent 1cc+ - Anak terlihat tenang saat
Pulmicort 1cc +NaCl 3% 3cc dilakukan nebulasi
10.00 Memeriksa keadaan umum DS :
dan tanda-tanda vital pasien - Ibu mengatakan sesak
anak sudah berkruang
DO :
- Anak tidak terlihat
gelisah
- N: 100 x/mnt
RR : 37 x/mnt
S : 36,5 0C
SpO2 : 98 %
15.00 Melakukan kolaborasi DS: -
pemberian bronkodilatator DO :
Nebulizer combivent 1cc+ - Anak terlihat tenang saat
Pulmicort 1cc +NaCl 3% 3cc dilakukan nebulasi
16.00 Memonitor frekuensi, irama, DS : -
kedalaman dan upaya nafas DO :
pasien, dan ttv - RR : 38 x/mnt
- Upaya nafas bayi terlihat
berkurang
- Irama nafas dyspnea
- SpO2 : 96 %
- S : 36,70C
19.00 Melakukan delegasi DS : -
pemberian : DO : obat masuk pasien
Terfacef 350 mg (IV)A kooperatif, tidak
Azomax syr 2cc (PO) terdapat reaksi alergi
Liprolax 1 sch (PO)
Nystatin drop 1 ml (PO)
14/11/19 Delegatif pemberian obat : DS : -
23.00
Methylprednisolone10mg DO : obat masuk pasien
kooperatif, tidak terdapat
(IV)
reaksi alergi

Melakukan kolaborasi DS: -

pemberian bronkodilatator DO :
Nebulizer combivent 1cc+ - Anak terlihat tenang saat
Pulmicort 1cc +NaCl 3% 3cc dilakukan nebulasi
06.00 Memeriksa keadaan umum DS :
dan tanda-tanda vital pasien - Ibu mengatakan sesak
anak sudah berkruang
DO :
- Anak tidak terlihat
gelisah
- N: 100 x/mnt
RR : 36 x/mnt
S : 36,2 0C
SpO2 : 98 %
07.00 Melakukan delegatif DS : -
pemberian : DO : obat masuk pasien
Methylprednisolone10mg kooperatif, tidak
 (IV) terdapat reaksi alergi
Terfacef 350 mg (IV)A
Nystatin drop 1 ml (PO)
Melakukan kolaborasi DS: -
pemberian bronkodilatator DO :
Nebulizer combivent 1cc+ - Anak terlihat tenang saat
Pulmicort 1cc +NaCl 3% 3cc dilakukan nebulasi
10.00 Memeriksa keadaan umum DS :
dan tanda-tanda vital pasien - Ibu mengatakan sesak
anak sudah berkruang
DO :
- Anak tidak terlihat
gelisah
- N: 106 x/mnt
RR : 28 x/mnt
S : 36,5 0C
SpO2 : 99 %
F. EVALUASI
No Tgl / Jam Catatan Perkembangan Paraf
1 14/11/19 S:
10.00 - Ibu mengatakan anak sudah tidak sesak lagi
- Ibu mengatakan batuk anak sudah berkurang
O:
- N : 106x/ menit
RR : 28 x/ menit
S : 36,5 0C
SpO2 : 99 %

- Suara nafas anak terdengar vesikuler

- Tidak terdapat sekrek atau dahak di
tenggorokan anak
- Anak tidak tampak gelisah
A : bersihan jalan nafas tidak efektif
P : - pertahankan kondisi pasien, hentikan intervensi
 ............................ , ..........................................
Nama Pembimbing / CI Nama Mahasiswa

......................................................... .............................................................
NIP. NIM.

Nama Pembimbing / CT

.......................................................................
NIP.