RENCANA KEPERAWATAN

Rencana Keperawatan
No Diagnosa
Tujuan Intervensi
1. Gangguan Pertukaran Gas SLKI: Pemantauan Respirasi
Setelah dilakukan asuhan
Observasi
Definisi keperawatan selama x 24
Kelebihan atau kekurangan jam diharapkan gangguan  Monitor frekuensi, irama,
oksigenasi dan/atau eleminasi pertukaran gas teratasi kedalman dan upaya
karbondioksida pada dengan kriteria hasil: napas
membran alveolus-kapiler. Pertukaran Gas  Monitor pola napas
Penyebab:  Tingkat kesadaran 5 (seperti bradipnea,
 Ketidakseimbangan  Dispnea 5 takipnea, hiperventilasi,
ventialsi-perfusi  Bunyi nafas tambahan kusmaul, Cheyne-Stokes,
 Perubahan membrane 5 Biot, ataksik)
alveolus-kapiler  Pusing 5  Monitor kemampuan
 Penglihatan kabur 5 batuk efektif
Gejala dan Tanda Mayor
 Diaphoresis  Monitor adanya produksi
Subjektif  Gelisah 5 sputum
 Nafas cuping hidung 5  Monitor adanya
 Dyspnea
 PCO2 sumbahatan jalan nafas
Objektif  Palpasi kesimetrisan
 PO2
 Takikardia ekspansi paru
 PCO2
meningkat/menurun  pH arteri  Auskultasi bunyi nafas
 PO2 menurun  Sianosis  Monitor saturasi oksigen
 Takikardia  Pola nafas  Monitor nilai AGD
 pH arteri  Warna Kulit 5  Monitor hasil x-ray
meningkat/menurun thoraks
Keseimbangan Asam
 bunyi nafas tambahan Basa Terapiutik
 Istirahat 5
Gejala dan Tanda Minor  Atur intervensi
 Mual 5
Subjektif pemantauan respirasi
 Kram otot 5
sesuai kondisi pasien
 pusing  Kelemahan otot 1
 Dokumentasikan hasil
 penglihatan kabur  Frekuensi nafas 5
pemantauan
 Irama nafas 5
Objektif  pH 3 Edukasi
 Sianosis  Kadar CO2 3  Jelaskan tujuan dan
 Diaforesis  Kadar bikarbinat prosedur pemantauan
 Gelisah  Kadar fosfat  Informasikan hasil
 Nafas cuping hidung  Kadar natrium pemantauan, jika perlu
 Pola nafas abnormal  Kadar klorida Terapi Oksigen
(cepat/lambat,  Kadar protein
regular/irregular,  Kadar hemoglobin Observasi
dalam/dangkal) Respons Ventilasi  Monitor kecepatan aliran
 Warna kulit abnormal Mekanik oksigen
(mis. Pucat, kebiruan)  FIO2 memenuhi  Monitor posisi alat terapi
 Kesadaran menurun kebutuhan oksigen
Kondisi Klinis Terkait  Tingkat kasadaran 5  Monitor aliran oksigen
 Saturasi oksigen 5 secara periodik dan
 Penyakit Paru Obstruksi  Kesimetrisan gerakan pastikan fraksi yang
Kronis (PPOK) dinding dada 3 digunakan cukup
 Gagal Jantung Kongestif  Sekresi jalan nafas 5  Monitor aktivitas terapi
 Asma  Suara nafas tambahan oksigen (mis. Oksimetri,
 Pneumonia menurun analisa gas darah), jika
 Tuberkulosis Paru  Atelectasis perlu
 Penyakit membrane  Kesegilasahan 5  Monitor kemampuan
hialin  Kurang istirahat 5 melepaskan oksigen saat
 Asfiksia makan
 Persistent pulmonary  Monitor tanda-tanda
hypertension of neuborn hipoventilasi
(PPHN)  Monitor tanda dan gejala
 Prematuritas toksikasi oksigen dna
 Infeksi saluran nafas atelectasis
 Monitor tingkat
kecemasan akibat terapi
oksigen
 Monitor integritas
mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
Terapiutik

 Bersihkan secret pada

mulut, hidung dan trakea,
jika perlu
 Pertahankan kepatenan
jalan nafas
 Siapkan dan atur
 peralatan pemberian
oksigen
 Berikan oksigen
tambahan jika perlu
 Tetap berikan oksigen
saat pasien di transportasi
 Gunakan perangkat
oksigen yang sesuai
dengan tingkat mobilitas
pasien
Edukasi

 Ajarkan pasien dan

keluarga tentang cara
penggunaan oksigen di
rumah
Kolaborasi

 Kolaborasi penentuan
dosis oksigen
 Kolaborasi penggunaan
oksigen saat aktivitas
atau tidur
2 Hipervolemia SLKI: Pemantauan Cairan
Definisi Setelah dilakukan asuhan
Observasi
keperawatan selama x 24
Definisi jam diharapkan  Monitor frekuensi dan
Peningkatan volume cairan hypervolemia dapat kekuatan nadi
intravascular, interstisial, teratasi dengan kriteria  Monitor frekuensi nafas
dan/atau intraseluler hasil:  Monitor terkanan darah
Penyebab: Keseimbangan Cairan  Monitor berat badan
 Gangguan mekanisme  asupan cairan  Monitor waktu pengisian
regulasi meningkat kapiler
 Kelebihan asupan  haluaran urine  Monitor elastisitas atau
cairan meningkat turgor kulit
 Kelebihan asupan  kelembaban  Monitor jumlah, warna
natrium membran mukosa dana berat jenis urine
 Gangguan aliran balik meningkat  Monitor kadar albumin
vena  asupan makanan dan jumlah protein total
  Efek agen meningkat  Monitor hasil
farmaklogis  edema berkurang pemeriksaan serum (mis,,
 dehidrasi osmolaritas serum,
Gejala dan Tanda Mayor
berkurang hematokrit, natrium,
Subjektif :  asites berkurang kalium, BUN)
 konfusi berkurang  Monitor intake dan
 Ortopnea
 tekanan darah output cairan
 Dyspnea
membaik  Identifikasi tanda-tanda
 Paroxysmal nocturnal
(90/60mmHg- hypovolemia
dyspnea (PND)
130/90 mmHg) (mis.,frekuensi nadi
Objektif  denyut nadi radial meningkat, nadi teaba
dalam rentang lemah, tekanan darah
 Edema anarsaka menurun, tekanana nadi
normal (60-100
dan/atau edema menyemput, turgor kulit
x/menit)
perifer menurun, membrane
 membran mukosa
 Berat badan mukosa meningkat, berat
membaik
meningkat dalam badan menurun dalam
 tekanan arteri rata-
waktu singkat waktu singkat)
rata
 Jugular Venous  Identifikasi tanda-tanda
 mata cekung
Pressure (JVP) hypervolemia (mis.,
berkurang
dan/atau Cental dyspnea, edema perifer,
Venous Pressure  turgor kulit
membaik edema anasarka, JVP
(CVP) meningkat meningkat, CVP
 Refleks hepatojugular  berat badan normal
meningkat, refleks
positif hepatojugular positif,
Status Cairan
Gejala dan Tanda Minor berat badan menurun
 kekuatan nadi
dalam waktu singkat)
Subjektif : meningkat
 Identifikasi faktor risiko
 turgor kulit
 Tidak tersedia ketidakseimbangan
meningkat
carian (mis., prosedur
Objektif  output urine
pembedahan mayor,
meningkat
 Distensi Vena trauma/perdarahan, luka
 ortopnea
Jugularis bakar, aferisis, obstruksi
berkurang
intestinal, peradangan
 Terdengar suara nafas  dyspnea berkurang pankreas, penyakit ginjal
tambahan  Paroxysmal dan kelenjar, disfungsi
 Hepatomegaly Nocturnal intestinal)
 Kadar Hb/Ht Dyspnea (PND)
menurun berkurang Terapiutik
 Oliguria  Edema anarsaka  Atur interval waktu
 Intake lebih banyak
 dari output berkurang pemantauan sesuai
 Kongestif paru  Edema perifer dengan kondisi pasien
berkurang  Dokumentasikan hasil
Kondisi Klinis Terkait
 Frekuensi nadi pemantauan
 Penyakit ginjal : gagal normal (60-100
Edukasi
ginjal akut/kronis, x/menit)
sindrom nefrotik  tekanan darah  Jelaskan tujuan dan
 Hipoalbuminemia membaik prosedur pemantauan
 Gagal jantung (90/60mmHg-  Informasikan hasil
kongestif 130/90 mmHg) pemantauan, jika perlu
 Kelainan hormone  membran mukosa
Manajemen Hipervolemia
 Penyakit hati (mis: lembab
sirosis, asites, kanker  kadar Hb Observasi
hati) meningkat
 Periksa tanda dan gejala
 Penyakit vena perifer  kadar Ht
hypervolemia (ortopnea,
(mis: varises vena, meningkat
dyspnea, edema,
thrombus vena, JVP/CVP meningkat,
plebitis). suara nafas tambahan)
 imobilitas  Identifikasi penyebab
hypervolemia
 Monitor status
hemodinamik (mis:
frekuensi jantung,
tekanan darah, MAP,
CVP, PAP, PCVP, CO,
CI) jika tersedia
 Monitor intake dan
output cairan
 Monitor tanda
hemokonsentrasi (mis,
kadar natrium, BUN,
hematrokit, dan berat
jenis urine)
 Monitor tanda
peningkatan tekanan
onkotik plasma (mis:
kadar protein dan alumin
meningkat)
 Monitor kecepatan infus
 secara ketat
 Monitor efek samping
deuretik (mis: hipotensi
ortostatik, hypovolemia,
ipokalemia, iponatremia)
Terapeutik

 Timbang berat badan

setiap hari pada waktu
yang sama
 Batas asupan cairan dan
garam
 Tinggikan kepala tempat
tidur 30-40o
Edukasi

 Anjurkan melapor jika

haluaran urine
<0,5ml/k/jam dalam 6
jam
 Anjurkan melapor jika B
>1kg dalam sehari
 Ajarkan cara mengukur
dan mencatat asupan dan
haluaran cairan
 Ajarkan cara membatasi
cairan
Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian
diuretik
 Kolaborasi penggantian
kehilangan kalium akibat
deuretik
 Kolaborasi pemberian
continuous renal
replacemenet therapy
(CRRT), jika perlu
3 Gangguan integritas Setelah dilakukan asuhan Perawatan integritas kulit
kulit/jaringan keperawatan selama … x Observasi
24 jam, diharapkan  Identifikasi penyebab
Defnisi: integritas kulit dan gangguan integritas kulit
Kerusakan kulis (dermis jaringan meningkat Terapeutik
dan/atau epidermis) atau dengan kriteria hasil :  Ubah posisi tiap 2 jam tirah
jaringan (membran mukosa, Integritas kulit dan baring
kornea, fasia, otot, tendon, jaringan :  Lakukan pemijatan pada
tulang, kartilango, kapsul  Elastisitas meningkat area penonjolan tulang, jika
sendi, atau ligamen).  Hidrasi meningkat perlu
Penyebab:  Perfusi jaringan  Bersihkan peneal dengan
 perubahan sirkulasi meningkat air hangat, terutama selama
 perubahan status  Kerusakan jaringan periode diare
nutrisi (kelebihan atau menurun  Gunakan produk berbahan
kekurangan)  Kerusakan lapisan petroleum atu minyak pada
 kelebihan atau kulit menurun kulit kering
kekurangan volume  Nyeri menurun  Gunakan produk berbahan
cairan  Perdarahan menurun ringan/alami dan
 penurunan mobilitas  Kemerahan menurun hipoalergik pada kulit
 bahan kimia iritatif  Hematoma menurun sensitive
 suhu lingkungan yang  Pigmentasi abnormal  Hindari produk berbahan
ekstrem menurun dasar alcohol pada kulit
 faktor mekanis (mis:  Jaringan parut kering
penekanan pada menurun Edukasi
tonjolan tulang,  Nekrosis menurun  Anjurkan menggunakan
gesekan) atau faktor  Abrasi kornea pelembab
elektris menurun  Anjurkan minum air yang
(elektrodiatermi, cukup
 Suhu kulit membaik
energi listrik,  Anjurkan meningkatkan
 Sensasi membaik
bertegangan tinggi) asupan nutrisi
 Tekstur membaik
 efek samping terapi  Anjurkan meningkatkan
 Pertumbuhan rambut
radiasi asupan buah dan sayur
membaik
 kelembaban  Anjurkan menghindari
 proses penuaan terpapar suhu ekstrim
 neuropati perifer  Anjurkan mandi dan
 perubahan pigmentasi menggunakan sabun
 perubahan hormonal secukupnya
 kurang terpapar
informasi tentang
upaya
mempertahankan/meli
 nduni integritas
jaringan.
4 Retensi Urine SLKI: Kateterisasi Urine
Penyebab Setelah dilakukan asuhan
Observasi
 Peningkatan tekanan keperawatan selama x 24
uretra jam diharapkan retebsi  Periksa kondisi pasien
 Kerusakan arkus refleks urine teratasi dengan (mis., kesadaran, tanda-
 Blok spingter kriteria hasil: tanda vital, daerah
 Disfungsi neurologis Eliminasi Urine perineal, distensi
(mis, trauma, penyakit  Sensasi berkemih kandung kemih,
saraf)  Desakan berkemih inkontinensia urine,
 Efek agen (mis., atropine, (urgensi) 4 refleks berkemih)
belladonna, psikotropik,  Distensi kandung
Terapiutik
antihistamin, opiate) kemih 5
 Berkemih tidak  Siapkan peralatan, bahan-
Gejala dan Tanda Mayor bahan dan ruangan
tuntas 4
Subjektif  Volume residu tindakan
urine 5  Siapkan pasien :
 Sensasi penuh pada bebaskan pakaian bawah
 Urine menetes 5
kandung kemih dan posisikan dorsal
 Nokturia
Objektif  Mengompol 5 rekumben (untuk wanita)
 Enuresis dan supine (untuik laki-
 Disuina/anuria laki)
 Dysuria
 Distensi kandung kemih  Pasang sarung tangan
 Anuria
Gejala dan Tanda Minor  Bersihkan daerah
 Frekuensi BAK 3
perineal atau preposium
Subjektif  Karakteistik urine
dengan cairan NaCl atau
5
 Dribbling aquabides
Tingkat Nyeri
 Lakukan insersi kateter
Objektif  Keluhan nyeri 5
urine dengan prinsip
 Meringis 5
 Inkontinensia berlebih aseptic
 Gelisah 4
 Residu urine 150ml atau  Sambungkan kateter
 Kesulitan tidur 4 urine dengan urine bag
lebih
 Fungsi berkemih 4  Isi balon dengan NaCl
Kondisi Klinis Terkait 0,9% sesuaia anjuran
 Benigna prostat pabrik
hyperplasia  Fiksasi selang kateter
 Pembengkakan perineal diata simpisis atau di
paha
 Cedera medulla spinalis
 Pastikan kantong urine
 Rektokel ditenpatkan lebih rendah
 Tumor saluran kemih dari kandung kemih
 Berikan label waktu
pemasangan
Edukasi

 Jelaskan tujuan dan

prosedur pemasangan
kateter urine
 Anjurkan menarik nafas
saat insersi selang kateter
Pemberian Obat
Observasi

 Identifikasi kemungkinan
alergi, interaksai, dan
kontraindikasi obat
 Verifikasi order obat
sesuai dengan indikasi
 Periksa tanggal
kadaluarsa obat
 Monitor tanda vital dan
nilai laboratorium
sebelum pemberian obat,
jika perlu
 Monitor efek terapiutik
obat
 Monitor efek samping,
toksisitas, dan interaksi
obat
Terapiutik

 Perhatikan prosedur
pemberian obat yang
aman dan akurat
 Hindari interupsi saat
mempersiapkan,
memperifikasi atau
mengelola obat
  Lakukan prinsip enam
benar (pasien, obat,
dosis, rute, waktu,
dokumentasi)
 Perhatikan jadwal
pemberian obat jenis
hipnotik, narkotika, dan
antibiotic
 Buang obat yang tidak
terpakai atau kadaluarsa
 Fasilitasi minum obat
 Tandatangani pemberian
narkotika, sesuai protocol
 Dokumentasikan
pemberian obat dan
respons terhadap obat
Edukasi

 Jelaskan jenis obat,

alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan
dan efek samping
sebelum pemberian
 Jelaskan faktor yang
dapat meningkatkan atau
menurunkan efektifitas
obat
Pemantauan Cairan
Observasi

 Monitor frekuensi dan

kekuatan nadi
 Monitor frekuensi nafas
 Monitor terkanan darah
 Monitor berat badan
 Monitor waktu pengisian
kapiler
 Monitor elastisitas atau
turgor kulit
 Monitor jumlah, warna
dana berat jenis urine
 Monitor kadar albumin
dan jumlah protein total
 Monitor hasil
pemeriksaan serum (mis,,
osmolaritas serum,
hematokrit, natrium,
kalium, BUN)
 Monitor intake dan
output cairan
 Identifikasi tanda-tanda
hypovolemia
(mis.,frekuensi nadi
meningkat, nadi teaba
lemah, tekanan darah
menurun, tekanana nadi
menyemput, turgor kulit
menurun, membrane
mukosa meningkat, berat
badan menurun dalam
waktu singkat)
 Identifikasi tanda-tanda
hypervolemia (mis.,
dyspnea, edema perifer,
edema anasarka, JVP
meningkat, CVP
meningkat, refleks
hepatojugular positif,
berat badan menurun
dalam waktu singkat)
 Identifikasi faktor risiko
ketidakseimbangan
carian (mis., prosedur
pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka
bakar, aferisis, obstruksi
intestinal, peradangan
pankreas, penyakit ginjal
dan kelenjar, disfungsi
 intestinal)
Terapiutik

 Atur interval waktu

pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi

 Jelaskan tujuan dan

prosedur pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
5 Defisit nutrisi SLKI: Manajemen nutrisi
Penyebab Setelah dilakukan asuhan Observasi
 Ketidakmampuan keperawatan selama x 24  Identifikasi status nutrisi
menelan makanan jam diharapkan desisit  Identifikasi alergi dan
 Ketidakmampuan nutrisi teratasi dengan intoleransi makanan
mencerna makanan kriteria hasil:  Identifikasi makanan
 Ketidakmampuan Status Nutrisi yang disukai
mengabsorpsi nutrien  Porsi makanan  Identifikasi kebutuhan
 Peningkatan yang dihabiskan 4 kalori dan jenis nutrien
kebutuhan  Kekuatan otot  Identifikasi perlunya
metabolism mengunyah 4 penggunaan selang
 Faktor ekonomi (mis.,  Kekuatan otot nasogastric
finansial tidak menelan 4  Monitor asupan makanan
mencukupi)  Verbalisasi  Monitor berat badan
 Faktor psikologis keinginan untuk  Monitor hasil
(mis., stress, meningkatkan pemeriksaan
keenganan untuk nutrisi 5 laboratorium
makan)  Perasaan cepat Terapiutik
Gejala dan Tanda Mayor kenyang 4  Lakukan oral hygiene
Subjektif  Nyeri abdomen 4 sebelum makan, bila
 tidak tersedia  Sariawan 4 perlu
Objektif  Rambut rontok 4  Fasilitasi penentuan
 berat badan menurun  Diare 5 pedoman diet (mis.,
minimal 10%  Berat badan 4 piramida makanan)
dibawah rentang ideal  Frekuensi makan 4  Sajikan makanan secara
Gejala dan Tanda Minor  Nafsu makan 4 menarik dna suhu yang
Subjektif  Bising usus 3 sesuai
 cepat kenyang setelah  Membrane mukosa  Berikan makanan tinggi
makan 4 serat untuk mencegah
 kram/nyeri abdomen Nafsu Makan konstipasi
 nafsu makan menurun  Keinginan makan  Berikan makanan tinggi
Objektif 4 kalori dan tinggi protein
 bising usus hiperaktif  Asupan makanan 4  Berikan suplemen
 otot pengunyah lemah  Asupan cairan 4 makanan, jika perlu
 oto menelan lemah  Energy untuk  Hentikan pemberian
 membrane mukosa makan 3 makan melalui selang
pucat  Asupan nutrisi 4 nasogastric jika asupan
 sariawan  Stimulus untuk oral dapat ditoleransi
 serum albumin turun makan 4 Edukasi
 rambut rontok  Anjurkan posisi duduk,
berlebihan jika mampu
 diare  Ajarkan diet yang
Kondisi Klinis Terkait diprogramkan
Kolaborasi
 stroke
 Kolaborasi pemberian
 Parkinson
medikasi sebelum makan
 Mobius syndrome
(mis., Pereda nyeri,
 Cerebral palsy
antiemetic) jika perlu
 Cleft lift
 Kolaborasi dengan ahli
 Cleft palate gizi untuk menentukan
 Amyotropic lateral kalori dan jenis nutrien
schlerosis yang dibutuhkan, jika
 Kerusakan perlu
neorumuskular Pemantauan nutrisi
 Luka bakar Observasi
 Kanker  Identifikasi faktor yang
 Infeksi mempengaruhi asupan
 AIDS gizi (mis., pengetahuan,
 Penyakakit crohn’s ketersediaan makanan,
 Enterocolitis agama/kepercayaan,
 Fibrosis kistik budaya, mengunyah tidak
adekuat, gangguan
menelan, penggunaan
oabt-obatan atau pasca
operasi)
 Identifikasi perubahan
berat badan
 Identifikasi kelainan pada
kulit (mis., memar yang
berlebihan, luka yang
sulit sembuh, dan
perdarahan)
 Identifikasi kelainan pada
rambut (mis., kering,
tipis, kasar, dan mudah
patah)
 Identifikasi pola makan
(mis., kesukaan atau
ketidakseukaan makanan,
konsumsi makanan cepat
saji, makan terburu-buru)
 Identifikasi kelainan pada
kuku (mis., berbentuk
sendok, retak, mudah
patah, dan bergerigi)
 Identifikasi kemampuan
menelan (mis., fungsi
motoric wajah, refleks
menelan, dan refleks gag)
 Identifikasi kelaiana
rongga mulut (mis.,
peradangan, gusi
berdarah, bibir kering
dan retak, luka)
 Identifikasi kelainan
eliminasi (mis., diare,
darah, lender, dan
eliminasi yang tidak
teratur)
 Monitor mual dan
muntah
 Monitor asupan oral
 Monitor warna
konjungtiva
 Monitor hasil
 laboratorium (mis., kadar
kolesterol, albumin
serum, transferrin,
kreatinin, hemoglobin,
hematokrit, dan elektrolit
darah)
Terapiutik
 Timbang berat badan
 Ukur antropometrik
komposisi tubuh (mis.,
indeks masa tubuh,
pengukuran pinggang,
dan ukuran lipatan kulit)
 Hitung perubahan berat
badan
 Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

6 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan asuhan Dukungan mobilisasi

Definisi keperawatan selama… x Observasi
Ketidakcukupan energi untuk 24 jam diharapkan pasien  Mengidentifikasi adanya
melakukan aktivitas sehari- dapat melakukan aktivitas nyeri atau keluhan fisik
hari dengan kriteria hasil : lainnya
Penyebab Toleransi aktivitas  Mengidentifikasi toleransi
 Ketidakseimbangan  Frekuensi nadi dalam fisik melakukan pergerakan
antara suplai dan rentang nilai normal  Memonitor frekuensi
kebutuhan oksigen  Saturasi oksigen jantung dan tekanan darah
 Tirah baring dalam rentang nilai sebelum memulai
 Kelemahan normal mobilisasi
 Imobilitas  Kemudahan dalam  Memonitor kondisi umu
 Gaya hidup monoton melakukan aktivitas selama melakukan
Gejala dan Tanda Mayor sehari-hari mobilisasi
Subjektif  Kecepatan berjalan Terapeutik
 Mengeluh lelah  Jarak berjalan  Memfasilitasi aktivitas
Objektif  Kekuatan tubuh mobilisasi dengan alat
 Frekuensi jantung bagian atas bantu
meningkat >20% dari  Kekuatan tubuh  Memfasilitasi melakukan
kondisi istirahat bagian bawah pergerakan, jika perlu
Gejala dan Tanda Minor  Keluhan lemah  Melibatkan keluarga untuk
Subjektif berkurang membantu pasien dalam
 Dyspnea saat/setelah  Dyspnea saat berjalan meningkatkan pergerakan
aktivitas berkurang Edukasi
 Merasa tidak nyaman  Dispnea setelah  Menjelaskan tujuan dan
setelah beraktivitas beraktivitas prosedur mobilisasi
 Merasa lemah berkurang  Menganjurkan melakukan
Objektif  Perasaan lemah mobilisasi dini
 Tekanan darah berkurang  Mengajarkan mobilisasi
berubah >20% dari  Tidak terjadi sianosis sederhana yang ahrus
kondisi istirahat  Warna kulit normal dilakukan (duduk ditempat
 Gambaran EKG  Tekanan darah dalam tidur, duduk disisi tempat
menunjukkan iskemia rentang nilai normal tidur, pindah dari tempat
 Sianosis  Frekuensi napas tidur ke kursi.
Gejala Klinis Terkait Latihan rentang gerak
dalam rentang nilai
 Anemia Observasi
normal
 Gagal jantung Ambulasi  Mengidentifikasi indikasi
kongestif  Dapat menopang dilakukan latihan
 Penyakit Jantung berat badan  Mengidentifikasi
Koroner  Dapat berjalan keterbatasan pergerakan
 Penyakit Katup sendi
dengan langkah yang
Jantung efektif  Memonitor lokasi
 Aritmia ketidaknyamanan atau nyeri
 Dapat berjalan
 Penyakit paru pada saat bergerak
dengan langkah
obstruktif kronis Terapeutik
sedang
(PPOK)  Menggunakan pakaian yang
 Dapat berjalan
 Gangguan metabolic longgar
dengan langkah cepat
 Gangguan  Mencegah terjadinya cedera
 Dapat berjalan
muskuluskeletal selama latihan rentang
menanjak
gerak dilakukan
 Dapat berjalan
 Memfasilitasi
menuntun
mengoptimalkan posisi
 Dapat berjalan jarak
tubuh untuk pergerakan
pendek
sendi yang aktif dan pasif
  Dapat berjalan jarak  Melakukan gerakan pasif
sedang dengan bantuan sesuai
 Dapat berjalan jarak dengan indikasi
jauh  Memberikan dukungan
 Dapat berjalan ositif pada saat melakukan
mengitari ruangan latihan gerak sendi
 Dapat berjalan Edukasi
me;ewati rintangan  Menjelaskan tujuan dan
 Tidan merasakan prosedur latihan
nyeri saat berjalan  Menganjurkan melakukan
 Tidak terjadi kaku rentang gerak pasif dan
pada persedian aktif secara sistematis
 Tidak ada perasaan  Menganjurkan duduk
khawatir saan ditempat tidur atau dikursi
berjalan jika perlu
 Mengajarkan rentang gerak
aktif ssesuai dengan
program latihan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan
fisiotherapis
mengembangkan program
latihan, jika perlu
7 Perfusi Perifer Tidak SLKI: SIKI
Efektif Setelah dilakukan asuhan Observasi
Definisi: keperawatan selama x 24  Periksa sirkulasi perifer
Penurunan sirkulasi darah jam diharapkan perfusi (mis: nadi perifer, edema,
pada level kapiler yang dapat perifer tidak efektif pengisian kapiler, warna,
mengganggu metabolisme teratasi dengan kriteria suhu, ankle brachial
tubuh. hasil: index)
Penyebab:  Identifikasi factor risiko
Perfusi Perifer
 Hiperglikemia gangguan sirkulasi (mis:
 Denyut nadi perifer
 Penurunan diabetes, perokok, orang
meningkat
konsentrasi tua, hipertensi dan kadar
 Penyembuhan luka
hemoglobin kolesterol tinggi)
meningkat
 Peningkatan tekanan  Monitor panas,
 Sensasi meningkat
darah kemerahan, nyeri, atau
 Warna Kulit Pucat
 Kekurangan volume bengkak pada
menurun
cairan ekstremitas.
 Edema perifer Terapeutik
 Penurunan aliran
 arteri dan/atau vena menurun  Hindari pemasangan
 Kurang terpapar  Nyeri ekstremitas infus atau pengambilan
informasi tentang menurun darah di area
factor pemberat (mis:  Parastesia menurun keterbatasan perfusi
merokok, gaya hidup  Kelemahan otot  Hindari pengukuran
monoton, trauma, menurun tekanan darah pada
obesitas, asupan  Kram otot menurun ekstremitas dengan
garam, imobilitas)  Bruit femoralis keterbatasan perfusi
 Kurang terpapar menurun  Lakukan pencegahan
informasi tentang  Pengisian kapiler infeksi
proses penyakit (mis: membaik (< 3  Lakukan perawatan kaki
diabetes mellitus, detik) dan kuku
hyperlipidemia)  Akral membaik  Lakukan hidrasi
 Kurang aktivitas fisik. (hangat) Edukasi
Gejala dan Tanda Mayor  Turgor kulit  Anjurkan berhenti
Subjektif membaik merokok
 tidak tersedia  Tekanan darah  Anjurkan berolahraga
Objektif: sistolik normal (90- rutin
 Pengisian kapiler > 3 130)  Anjurkan mengecek air
detik  Tekanan darah mandi untuk menghindari
 Nadi perifer menurun diastolik normal kulit terbakar
atau tidak teraba (60-90)  Anjurkan obat
 Akral teraba dingin menggunakan obat
 Warna kulit pucat penurun tekanan darah,
 Turgor kulit menurun antikoagulan, dan
Gejala dan Tanda Minor penurun kolesterol jika
Subjektif: perlu
 Parastesia  Anjurkan minum obat
 Nyeri ekstremitas pengontrol tekanan darah
(klaudikasi) secara teratur
Objektif  Anjurkan mengindari
 Edema penggunaan obat
 Penyembuhan luka penyekat beta
lambat  Anjurkan melakukan
 Indeks ankle-brachial perawatan kulit yang
<0,90 tepat (mis: melembabkan
 Bruit femoral kulit kering pada kaki)
Kondisi Klinis Terkait  Anjurkan program diet
 Tromboflebitis untuk memperbaiki
sirkulasi (mis: rendah
 Diabetes mellitus lemak jenuh, minyak
 Anemia ikan omega 3)
 Gagal jantung  Informasikan tanda dan
kongestif gejala darurat yang harus
 Kelainan jantung dilaporkan (mis: rasa
kongenital sakit yang tidak hilang
 Thrombosis arteri saat istirahat, luka tidak
 Varises sembuh, hilangnya rasa)
 Thrombosis vena
dalam
 Sindrom
kompartemen.