No.
Standar Luaran Keperawatan Indonesia
Diagnosa Keperawatan
1 Gangguan eliminasi urine
Penyebab :
1. Penurunan kapasitas kandung
kemih
2. Iritasi kandung kemih
3. Kelemahan otot pelvis
4. Ketidakmampuan mengakses
toilet
Gejala dan tanda mayor :
Subjektif :
1. Desakan berkemih (urgensi)
2. Urine menetas (dribbling)
3. Sering buang air kecil
4. Nokturia
5. Mengompol
6. Enuresia
Objektif :
1. Distensi kandung kemih
2. Berkemih tidak tuntas (hesitency)
3. Volume residu urine meningkat
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)
(SLKI)
SLKI SIKI
Kriteria hasil: Manajemen Eliminasi Urine
Eliminasi Urine - Identifikasi faktor yang menimbulkan terjadinya
- Sensasi berkemih meningkat retensi urin
- distensi kandung kemih menurun - Monitor eliminasi urin (frekuensi, konsistensi, aroma,
- urin menetes (dribbling) menurun volume dan warna)
- nokturia menurun - Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
- disuria menurun - Kolaborasi pemberian obat, (supositoria uretra jika
perlu)
Kateterisasi urin
- Periksa kondisi pasien (distensi kandung kemih, reflex
berkemih)
- Siapkan peralatan yang dibutuhkan
- Siapkan pasien, berikan posisi : dorsal rekumben
(wanita), supine (laki-laki)
- Pasang sarung tangan
- Bersihkan daerah perineal dengan cairan nacl
- Lakukan insersi kateter urine dengan prinsip aseptic
- Sambungkan kateter urine dengan urobag
- Isi balon dengan nacl sesuai petunjuk pabrik
- Pastikan kantung urine ditempatkan lebih rendah dari
kandung kemih
 - Berikan label waktu pemasangan
Edukasi
- Jelasskan tujuan dan prosedur pemassangan kateter
urine
- Anjurkan menarik napas saat insersi sselang kateter
Perawatan kateter urine
- Monitor kepatenan kateter urine
- Monitor tanda dan gejala obstruksi aliran urinen
- Monitor kebocoran kateter, selang dan kantung urine
- Monitor input dan output cairan
- Lepaskan kateter urine sesuai kebutuhan

2 Nyeri akut Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … Manajemen nyeri

Penyebab : x… jam diharapkan tingkat nyeri menurun 1. Observasi
1. Agen pencedra fisiologis (mis. dengan kriteria hasil :  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Inflamasi iskemia, neoplasma)  keluhan nyeri menurun frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri.
2. Agen pencedera kimiawi (mis.  meringis menurun  Identifikasi sekala nyeri
Terbakar, bahan kimia iritan)  sikap proaktif menurun  Identifikasi respon nyeri non verbal
3. Agen pencedera fisik (mis. Abses,  gelisah menurun  Indentifikasi faktor yang memperberat dan
amputasi, prosedur operasi, memperingan nyeri
 kesulitan tidur menurun
taruma, dll)  Identifikasi pengetahuan tentang nyeri
 menarik diri menurun
Gejala dan tanda mayor
 berfokus pada diri sendiri menurun  Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
Subjektif : mengeluh nyeri
 diaforsesisi menurun sudah diberikan
Objektif
 perasaan depresi menurun 2. Terapeutik
 Tampak meringis
  Bersikap proaktif (mis. waspada,  mual menurun  Berikan teknik non farmakologis untuk
posisi menghindari nyeri)  muntah menurun mengurangi rasa nyeri (mis. teknik ralaksasi
 Gelisah  frekuensi nadi membaik nafas dalam, akupresur, hypnosis, dll)
 Frekuensi nadi meningkat  Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 Sulit tidur (mis. suhu, pencahayaan, kebisingan)

Gejala dan tanda minor  Fasilitasi istirahat dan tidur

Subjektif : -  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
Objektif strategi meredakan nyeri.
 Tekanan darah meningkat 3. Edukasi

 Pola nafas berubah  Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri.

 Nafsu makan berubah  Jelaskan strategi meredakan nyeri

 Proses berpikir terganggu  Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

 Menarik diri  Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat

 Berfokus pada diri sendiri  Anjurkan teknik nonfarmakologos untuk

 diaforesisi mengurangi nyerinya.

 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
3 Ansietas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Reduksi ansietas
selama .....x 24 jam diharapakan kecemasan 1. Monitor tanda-tanda ansietas
menurun atau pasien dapat tenang dengan 2. Ciptakan suasana terapeutik untuk
kriteria : menumbuhkan kepercayaan
SLKI : 3. Pahami situasi yang membuat ansietas
Tingkat ansietas 4. Diskusikan perencanaan realistis tentang
1. Menyingkirkan tanda kecemasaan. peristiwa yang akan datang
2. Tidak terdapat perilaku gelisah 5. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan

4 Defisit Pengetahuan
Penyebab
1. Keterbatasan kognitif
2. Gangguan fungsi kognitif
3. Kekeliruan mengikuti anjuran
4. Kurang terpapar informasi
5. Kurang minat dalam belajar
6. Kurang mampu mengingat
7. Ketidaktahuan menemukan
sumber informasi
Gejala dan tanda mayor
Subjektif :
 Menanyakan masalah
3. Frekuensi napas menurun persepsi
4. Frekuensi nadi menurun 6. Anjurkan keluarga untuk selalu disamping dan
5. Menurunkan stimulasi lingkungan ketika mendukung pasien
cemas. 7. Latih teknik relaksasi
6. Menggunakan teknik relaksasi untuk
menurunkan cemas.
7. Konsentrasi membaik
8. Pola tidur membaik
Dukungan sosial
Bantuan yang ditawarkan oleh oranglain
meningkat
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … Edukasi Kesehatan
x… jam diharapkan tingkat pengetahuan Observasi :
meningkat dengan kriteria hasil : - Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
 Perilaku sesuai anjuran meningkat informasi
 Verbalisasi minat dalam belajar meningkat - Identifikasi faktor – faktor yang dapat meningkatkan
 Kemampuan menjelaskan pengetahuan dan menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan
tentang suatu topik meningkat sehat
 Kemampuan menggambarkan pengalaman Terapeutik :
sebelumnya yang sesuai topik meningkat - Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
 Perilaku sesuai dengan pengetahuan - Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
 Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi
Edukasi :
menurun
yang - Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi
 dihadapi  Persepsi yang keliru terhadap masalah kesehatan
Objektif : menurun - Anjurkan perilaku hidup bersih dan sehat
 Menunjukkan perilaku tidak  Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat - Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
sesuai anjuran menurun meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat
 Menunjukkan persepsi yang  Perilaku membaik
keliru terhadap masalah
Gejala dan tanda minor
Subjektif : -
Objektif :
 Menjalani pemeriksaan tidak
tepat
 Menunjukkan perilaku berlebihan
5 Gangguan integritas kulit/jaringan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ... Perawatan Intergritas Kulit
Penyebab : x 24 jam diharapakan integritas kulit dan jaringan Observasi
1. Perubahan sirkulasi meningkat dengan kriteria hasil : - Identifikasi penyebab gangguan gangguan integritas
2. Perubahan status nutrisi  Elastisitas meningkat kulit (misal, perubahan sirkulasi, perubahan status
3. Kekurangan/kelebihan volume  Hidrasi meningkat nutrisi, penurunan kelembapan, suhu lingkungan
cairan  Perfusi jaringan meningkat ekstrem, penurunan mobilitas)
4. Perununan mobilitas  Nyeri menurun Terapiutik
5. Perubahan pigmentasi - Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
 Perdarahan menurun
6. Kurang terpapar informasi - Lakukan pemijatan pada aera penonjolan tulang
 Kemerahan menurun
tentang upaya mempertahankan - Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama
 Hematoma menurun
dan melindungi integritas periode diare
 Pigmentasi abnormal menurun
jaringan - Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada
 Nekrosis menurun
Gejala dan tanda mayor
 Subjektif : -  Suhu kulit membaik tulang kering
Obyektif : - Gunakan produk berbahan ringan/alami dan
Kerusakan jaringan dan lapisan kulit hipoalergik pada kulit sensitif
Gejala dan tanda minor - Hindari produk berbahan dasar alkohol pada tulit
Subjektif : - kering
Obyektif : Edukasi
1. Nyeri - Anjurkan menggunakan pelembab
2. Perdarahan - Anjurkan minum air putih yang cukup
3. Kemerahan - Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
4. Hematoma
- Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
- Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
- Anjurkan menggunakan tabir surya SPF
- Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya
6 Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Tindakan
Faktor risiko selama .... X .... jam, maka tingkat infeksi 1. Observasi
o Penyakit kronis(mis. diabetes menurun dengan kriteria hasil : o Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
melitus) o Kebersihan tangan meningkat sistemik
o Efek prosedur invasif o Kebersihan badan meningkat 2. Tarapeutik
o Malnutrisi o Nafsu makan meningkat o Batasi jumlah pengunjung
o Penigkatan paparan organisme o Demam menurun o Berikan perawatan kulit pada area edema
patogen lingkungan o Kemerahan menurun o Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
o Ketidakadekuatan pertahanan o Nyeri menurun pasien dan lingkungan pasien
tubuh primer : o Bengkak menurun o Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko
 Gangguan peristaltik o Vesikel menurun tinggi
  Kerusakan integritas kulit
 Perubahan sekresi pH
 Penurunan kerja siliaris
 Ketuban pecah lama
 Ketuban pecah sebelum
waktunya
 Merokok
 Statis cairan tubuh
o Ketidakadekuatan pertahanan
tubuh sekunder :
 Penurunan hemoglobin
 Imununosupresi
 Leukopenia
 Supresi respon inflamasi
 Vaksinasi tidak adekuat
o Cairan berbau busuk menurun
o Sputum berwarna hijau menurun
o Drainase purulen
o Piuria menurun
o Periode malaise menurun
o Periode mengigil
o Letargi menurun
o Gangguan kognitif
o Kadar sel darah putih membaik
o Kultur darah membaik
o Kultur urine membaik
o Kultur sputum membaik
o Kultur area luka membaik
o Kultur feses membaik
o Kadar sel darah putih
3. Edukasi
o Jelaskan tanda dan gejala infeksi
o Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
o Ajarkan etika batuk
o Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
operasi
o Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
o Anjurkan meningkatkan asupan cairan
4. Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu