LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN …...…. DENGAN……………..……………………

DI ……………………………………………………..….
TANGGAL……………………………………

Nama Mahasiswa : ………………………………

Tempat Praktek : ………………………………
Tanggal Pengkajian : ………………………………

I. Identitas Diri Klien

Nama : Ny. KS Tanggal Masuk RS : 9-10-2019
Tempat/Tanggal Lahir : 14 Februari 1966 Sumber Informasi : Px, keluarga, les px
Umur : 66 th Agama : Hindu
Jenis Kelamin : perempuan Status Perkawinan : kawin
Pendidikan : D2 Suku : Bali
Pekerjaan : Pensiun Lama Bekerja : lebih kurang 25 th
Alamat : Br. Triwangsa, Bebandem,
Karangasem

KELUHAN UTAMA:
Px menegluh lemas

RIWAYAT PENYAKIT:
Sebelum mrs, px dikatakan mengalami kejang di rumah sebanyak 3x sejak pagi
tanggal 9 oktober 2019, setelah mengalami kejang px sadar kembali. Kejang –kejang dialami
kurang lebih selama 1 menit , muntah - , demam -.
Px memiliki riwayat penyakit DM kurang leih selama 20 tahun, penyakit jantung kurang
lebih selama 6 tahun. Px pernah MRS kurang lebih sebanyak 3x. Riwayat amputatum
telunjuk tangan dan kaki . insulin kurang lebih selama 2 tahun .
1. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri, dan lain - lain)
Pekerjaan : .Swasta Pendidikan :
Alamat : Jl. Gunung Agung, Kelungkung

2. Alergi : -
Tipe
...........................
...........................
...........................
Reaksi Tindakan
................................... ........................................
................................... ........................................
................................... ........................................

3. Kebiasaan : merokok/kopi/obat/alkohol/lain-lain
Jika ya, jelaskan : px memiliki kebiasaan minum the/susu manis dan susu diabetasol

4. Obat-obatan
 Lamanya : kurang lebih selama 2 tahun
Sendiri :-
Orang lain (resep) : lantus 1x18 unit, novorapid 3x12 unit, betahistin 3x1 tab,
furpsemid 3x2, miozidine 2x1

5. Pola nutrisi
Frekuensi / porsi makan : porsi makan kecilo 3x sehari, dengan lauk pauk dan sayur,
px juga suka makan makanan manis
Berat badan : 42kg Tinggi badan : 150 cm
Jenis makanan : lauk pauk dan sayur
Makanan yang disukai : makanan manis, babi kecap
Makanan tidak disukai : tidak ada
Makanan pantangan : tidak ada
Nafsu makan [v] baik
[ ] sedang, alasan : mual/muntah/sariawan/dll
[ ] kurang, alasan : mual/muntah/sariawan/dll

Perubahan BB 3 bulan terakhir :

[v] berkurang 45 kg

6. Pola eliminasi
a. Buang air besar
Frekuensi : 1 x sehari Waktu : pagi
Warna : kecoklatan khas feses Konsistensi :lembek
Penggunaan pencahar : tidak ada
b. Buang air kecil
Frekuensi : 4-5 x sehari Warna : kekuningan
Bau : khas urine

7. Pola tidur dan istirahat :

Waktu tidur (jam)
Lama tidur / hari
Kebiasaan pengantar tidur
Kebiasaan saat tidur
Kesulitan dalam hal tidur
: tidak menentu biasanya sekitar jam 22.00 wita
: lebih kurang 5 jam sehari
: menonton tv
: tidak ada
: [ v ] menjelang tidur
[ v ] sering / mudah terbangung
[ v ] merasa tidak puas setelah bangun tidur

8. Pola aktivitas dan latihan :

a. Kegiatan dalam pekerjaan : px merupakan seorang pensiunan kasir hotel
b. Olahraga : senam dan jalan-jalan
c. Kegiatan di waktu luang : senam dan jalan-jalan
d. Kesulitan / keluhan dalam hal ini :
 [ ] pergerakan tubuh [ ] bersolek
[ ] mandi, berhajat [ v ] mudah merasa kelelahan
[ ] mengenakan pakaian [ ] sesak napas setelah mengadakan aktivitas

9. Pola kerja :
a. Jenis pekerjaan : kasir hotel Lamanya : kurang lebih 25 tajun
b. Jumlah jam kerja : 8 jam/hari Lamanya : 6 hari kerja
c. Jadwal kerja : shift
d. Lain – lain (sebutkan) : px kini sudah tidak bekerja karena sudah pension

II. Riwayat Keluarga

Genogram :
III. Riwayat Lingkungan
Kebersihan Lingkungan : cukup
Bahaya : tidak ada
Polusi : tidak ada

IV. Aspek Psikososial

1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan :
[-] kaca mata [-] alat bantu pendengaran
b. Kesulitan yang dialami : px mengatakan sulit beraktivitas karena lemas
[-] sering pusing
[-] menurunnya sensitifitas terhadap panas dingin
[-] membaca / menulis
2. Persepsi diri
Hal yang dipikirkan saat ini : px merasa sedih dengan sakit yang dialami,
px mengatakan jika bisa ingin cepat sembuh dari sakitnya dan kembali melakukan
aktivitas seperti semula
Harapan setelah menjalani perawatan: px berharap setelah menjalani perawatan di
Ruang Ceremai RSUD Kelungkung kondisi px dapat membaik dan dapat melakukan
aktivitas seperti semula
Perubahan yang dirasa setelah sakit : setelah sakit px mengatakan merasa lemas
dan tidak dapat melakukan aktivitas seperti semula
3. Suasana hati: px mengatakan merasa cemas dan hawatir dengan kondisinya

4. Hubungan/Komunikasi
a. Bicara
[v] jelas bahasa utama : Indonesia
[v] relevan bahasa daerah : bali
[v] mampu mengekspresikan
[v] mampu mengerti orang lain
b. Tempat tinggal
[ ] sendiri
[v] bersama orang lain, yaitu : keluarga kecil
c. Kehidupan keluarga
- Adat istiadat yang dianut : adat bali
- Pembuatan keputusan dalam keluarga : px sendiri dan anak laki-lakinya
- Pola komunikasi :baik
- Keuangan : [v] memadai

[ ] kurang
 d. Kesulitan dalam keluarga
[-] hubungan dengan orang tua
[-] hubungan dengan sanak keluarga
[-] hubungan dengan suami/istri
5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
[ ] fertilitas [ ] menstruasi
[ ] libido [ ] kehamilan
[ ] ereksi [ ] alat kontrasepsi
b. Pemahaman terhadap fungsi seksual : px mengatakan telah mengalami
menopause
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan
[v] sendiri
[v] dibantu orang lain; sebutkan :anak laki-lakinya
b. Yang disukai tentang diri sendiri : px mengatakan dirinya termasuk orang yang
kuat dalam menjalani kehidupan dengan penyakit yang dideritanya
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : px ingin lebih bisa menjaga kesehatannya
lagi
d. Yang dilakukan jika sedang stress :
[ ] pemecahan masalah [ ] cari pertolongan
[ ] makan [ ] makan obat
[ ] tidur
[v] lain-lain (misalnya marah, diam, dll) sebutkan : px gemar melakukan
senam
7. Sistem nilai – kepercayaan
a. Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan : Tuhan dan anaknya
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :
[v] Ya [ ] Tidak
c. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)
Sebutkan : px keram mengahturkan banten canan dan bersembahyang
d. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit
Sebutkan : berdoa di tempat tidurnya
V. Pengkajian Fisik
A. Vital Sign
Tekanan darah : 160/90 mmhg
Suhu : 360C
Nadi : 86 x/mnt
Pernapasan : 20x/mnt
B. Kesadaran : CM GCS :15
Eye :4
Motorik : 5
Verbal : 6
C. Keadaan umum :
 Sakit / nyeri : 1. Ringan 2. Sedang 3. Berat
Skala nyeri :3
Nyeri di daerah : di daerah tangan
 Status gizi : 1. Gemuk 2. Normal 3. Kurus
BB : 42 kg TB : 155
 Sikap : 1. Tenang 2. Gelisah 3. Menahan nyeri
 Personal hygiene : 1. Bersih 2. Kotor 3. Lain-lain ……
 Orientasi waktu/tempat/orang : 1. Baik 2. Terganggu

D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

1. Kepala
 Bentuk : 1. Mesochepale 2. Mikrochepale
3. Hidrochepale 4. Lain-lain …………..
 Lesi / luka : 1. Hematom 2. Perdarahan 3. Luka sobek
4. Lain-lain: tidak ada
2. Rambut
 Warna : keputihan
 Kelainan : rontok/dll tidak ada
3. Mata
 Pengelihatan : 1. Normal 2. Kaca mata/lensa 3. Lain-lain ……
 Sklera : 1. Ikterik 2. Tidak ikterik
 Konjungtiva : 1. Anemis 2. Tidak anemis
 Pupil : 1. Isokor 2. Anisokor 3. Midriasis 4. Katarak
 Kelainan : kebutaan kanan/kiri tidak ada
 Data tambahan : px mengalami rabun
4. Hidung
 Penghidu : 1. Normal 2. Ada gangguan tidak ada
 Sekret/darah/polip : tidak ada
 Tarikan caping hidung : 1. Ya 2. Tidak
5. Telinga
 Pendengaran : 1. Normal 2. Kerusakan 3. Tuli kanan/kiri
4. Tinnitus 5. Alat bantu dengar 6. Lainnya
 Sekret/cairan/darah : 1. Ada / tidak 2. Bau -
3. Warna -
6. Mulut dan gigi
 Bibir : 1. Lembab 2. Kering 3. Cianosis 4. Pecah-pecah
 Mulut dan tenggorokan : 1. Normal 2. Lesi 3. Stomatitis
 Gigi : 1. Penuh/normal 2. Ompong 3. Lain-lain tidak ada

7. Leher
 Pembesaran tyroid : 1. Ya 2. Tidak
 Lesi : 1. Tidak 2. Ya,
 Nadi karotis : 1. Teraba 2. Tidak
 Pembesaran limfoid : 1. Ya 2. Tidak
8. Thorax
 Jantung : 1. Nadi 86x/menit 2. Kekuatan : kuat / lemah
3. Irama : teratur / tidak 4. Lain – lain
 Paru : 1. Frekuensi napas : teratur / tidak
2. Kualitas : normal / dalam / dangkal
3. Suara napas : vesikuler / ronchi / wheezing
4. Batuk : ya / tidak
5. Sumbatan jalan napas : sputum / lendir / darah / ludah
 Retraksi dada : 1. Ada 2. Tidak ada
9. Abdomen
 Peristaltik usus : 1. Ada ; 10x/ menit 2. Tidak ada
3. Hiperperistaltik 4. Lain-lain.
 Kembung : 1. Ya 2. Tidak
 Nyeri tekan : 1. Tidak 2. Ya,

 Ascites : 1. Ada 2. Tidak ada

10. Genetalia
 Pimosis : 1. Ya 2. Tidak
 Alat bantu : 1. Ya (kateter urine) 2. Tidak
11. Kelainan : 1. Tidak 2. Ya, Kulit
  Turgor : 1. Elastis 2. Kering 3. Lain-lain
 Laserasi : 1. Luka 2. Memar 3. Lain-lain
di daerah amputatum telunjuk kaki kanan, lesi di bagian telapak kaki kiri
dan kann
 Warna kulit : 1. Normal (putih/sawo matang/hitam)
2. Pucat 3. Cianosis 4. Ikterik
5. Lain-lain
12. Ekstremitas
 Kekuatan otot : 444 444

444 444
 ROM : 1. Penuh 2. Terbatas
 Hemiplegi/parase : 1. Tidak 2. Ya, kanan / kiri
 Akral : 1. Hangat 2. Dingin
 Capillary refill time : 1. < 3 detik 2. > 3 detik
 Edema : 1. Tidak ada 2. Ada
 Lain – lain : luka dan lesi ektrimitas bawah yaitu telapak kaki,
amputatum telunjuk kanan

13. Pemeriksaan fisik neurologis

E. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Penunjang, Laboratorium, dll
Terlampir

b. Program Terapi
1). NaCl 0,9 % 20 tpm IV
2). Omeprazole 2x40mg IV
3). Lantus 1x18 unit SC
4). Vovorapid 3x14 unit SC
5). Sucralfat 3xci PO
6). Ranitidine 2x50 mg IV
7). Phenytoin 100 mg diencerkan ke dalam 20 cc nacl per iv dengan kec 5
menit @6 jam
8). Diazepam 10 mg k/p
B. ANALISA DATA
DATA FOKUS ANALISIS MASALAH
DATA FOKUS ANALISIS MASALAH
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
E. IMPLEMENTASI
Tanggal /
No Implementasi Respon Paraf
Jam
 Tanggal /
No Implementasi Respon Paraf
Jam
 Tanggal /
No Implementasi Respon Paraf
Jam
F. EVALUASI
No Tgl / Jam Catatan Perkembangan Paraf
No Tgl / Jam Catatan Perkembangan Paraf
 ............................ , ..........................................
Nama Pembimbing / CI Nama Mahasiswa

......................................................... .............................................................
NIP. NIM.

Nama Pembimbing / CT

.......................................................................
NIP.