ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

R DENGAN PENGKAJIAN
( GORDON )
Pengkajian dilakukan pada tanggal 15 Oktober 2022 jam 11.30 di Desa Bandung

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. Pasien
Nama : Tn. R
Umur : 19 Thn
Jenis Kelamin : Laki laki
Tanggal lahir : 10 Mei 2003
Status : Belum menikah
Pendidikan : SMK
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Alamat : Bandung, Ngrampal,, Sragen
Alasan Pasien Masuk RS :-
Tanggal Masuk :-
Ruang :-
Nomor Register :-
Diagnosa Medis :-

B. RIWAYAT KESEHATAN :
• Keluhan Utama :
Pasien mengatakan badan panas dingin dan badan nyeri.

• Riwayat Perawatan Sekarang :

Pasien mengatakan sudah 2 hari ini (14 – 10– 2022) badan panas kadang dingin, batuk,
pusing kepala cekot-cekot menjalar sampai ke dahi, skala nyeri 4, nyeri tidak hilang
timbul, badan lemas, tidur sering terbangun karena badan meriang saat panas, pasien
tampak pucat, pasien mengatakan nyeri leher skala 3, pasien selalu menanyakan sakitnya
lama atau tidak.

• Riwayat Perawatan Dahulu :

Pasien tidak pernah di rawat di RS

• Riwayat Penyakit Keluarga :

Pasien mengatakan ayah nya menderita Hipertensi.

C. POLA FUNGSIONAL
1) Persepsi tentang kesehatan dan managemen kesehatan
a. Preventif kesehatan lingkungan (aman, mekanik, elektrik, dll)
Rumah pasien lumayan dekat dengan masjid, lingkungannya cukup bersih dan aman.

b. Preventif kesehatan – gaya hidup :

- Kebiasaan : Gaya hidup pasien sehat (paisen tidak merokok, tidak meminum
alkohol)
2) Nutrisi dan metabolisme
a. Suhu tubuh :
- Warna kulit : Sawo matang
- Temperatur : 38℃
- Tidak Diaphoresis

b. Nutrisi :
- Status nutrisi : Pasien tampak kurus, penampilan sederhana, BB 55 kg dengan
TB 169 cm, IMT : 19,8
- kekuatan otot dan skeleton sedikit melemah.
- Makanan
• Kebiasaan makan : Makanan sehat (sayur, lauk-pauk)
• Nafsu makan : Menurun
• Makanan kesukaan : Sayur, ayam, tahu dan tempe
• Alergi makanan : Tidak ada alergi makanan
• Kemampuan : Makan dengan pelam pelan tidak ada gangguan saat makan
Sebelum sakit:
Pasien mengatakan makan dengan lahap, makan 3-4x sehari I porsi habis (nasi, sayur,
lauk).

Saat Sakit :
Pasien mengatakan, makan 2x sehari, sedikit (3-4 sendok makan setiap kali makan)
menu bubur

c. Cairan

Sebelum sakit :
Pasien mengatakan meminum air putih setiap hari. 1,5 liter air/hari

Saat Sakit :
Pasien mengatakan meminum air putih hangat setiap hari sekitar 8,5 mili liter air/hari.

3) Eliminasi
a. Continent/incontinent
b. Sumber lain keluarnya cairan : urin
c. Buang air besar
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan BAK lancar setiap hari, dengan frekwensi 5 - 7 kali sehari, urine
berwarna putih atau kuning. Pasien mengatakan BAB teratur setiap hari, konsistensi
padat, berwarna kuning kehijauan, bau khas feses.

Saat Sakit :
Pasien mengatakan BAK sebanyak 3-5 per hari urine berwarna kuning. BAB hanya 5-
6x dalam seminggu, konsistensi agak encer berwarana kuning kecoklatan, bau khas
feses.

4) Aktifitas dan latihan

a. Mobilisasi
 Sebelum Sakit : Pasien mampu bermobilisasi dengan baik, seluruh ektremitas atas
dan bawah masih sangat baik.

Saat Sakit : Pasien tidak mampu bermobilisasi, karena kondisi pasien lemah dan
nyeri.

b. Posisi tubuh
Sebelum Sakit : Pasien tidak menggunakan alat bantú.

Saat Sakit : Pasien tidak menggunkan alat bantú.

c. Ambulasi
Sebelum Sakit : Ambulasi pasien normal, bisa berpindah tempat sendiri.

Saat Sakit : Ambulasi pasien di bantu keluarga saat pindah tempat.

d. Kebersihan diri
-Kulit, mulut, rambut, kuku, telinga, mata, hidung, dan gigi
-Faktor yang mempengaruhi kebersihan : proses penyakit

Sebelum Sakit :
Kulit sawo matang, rambut pasien berwarna hitam , bersih dan, kuku putih bersih,
telinga bersih, mata simetris, pupil isokor, konjungtiva normal, sklera normal,
fungsi penglihatan normal, hidung simetris,tidak terdapat polip..

Saat Sakit :
Kulit sawo matang, rambut pasien berwarna hitam bersih dan agak bau, kuku
putih, telinga tidak kotor, mata simetris, pupil normal, konjungtiva normal, sklera
normal, fungsi penglihatan normal, hidung simetris.

5) Pernafasan dan sirkulasi

- Jalan nafas : normal
- Pasien tidak batuk
- Respon cerebral
- Tingkat kesadaran pasien normal, saat dikaji bisa menjawab dengan lancar,
pasien mengatakan batuk, dan sakit kepala.
- Status sirkulasi : Tekanan darah pasien 100/70 mmHg, RR 19x/menit. Suhu
kulit 38 °C, Nadi: 97x/menit pertumbuhan rambut baik, kuku baik, warna kulit
sawo matang, tekstur kering.
- Faktor yang mempengaruhi pernafasan dan sirkulasi : Demam.
6) Istirahat dan tidur
Sebelum sakit :
Pola tidur pasien cukup (7 - 8 jam setiap malam), pasien tidur dengan nyenyak tidak
pernah terbangun.

Saat sakit
Pola tidur pasien menurun (4 - 6 jam setiap malam), pasien kurang bisa tidur dengan
nyenyak karena sering terbangun, pasien mengatakan tidak nyaman karena badan
panas dan pegal pegal.
7) Persepsi kognitif
a. Nyaman
o Pasien mengatakan tidak nyaman karena badan panas dan pegal pegal.
b. Stimulasi
o Fungsi penglihatan pasien normal, pendengaran juga normal, dalam
merasakan makanan/minuman masih normal. Indra pembau dan sentuhan
masih normal, masih berfungsi dengan baik.

c. Fungsi kognitif
Pasien tidak ada kesulitan dalam berbahasa indonesia, memori pasien masih
bagus (dalam hal mengingat), cara berfikir pasien normal

8) Persepsi diri dan konsep diri

Sebelum sakit :
Karena pasien adalah orang yang masih muda pasien suka berdandan layaknya anak
muda, Pasien ramah tamah terhadap siapapun, pasien juga senang mengunjungi tempat
makan seperti kafe, pasien memandang hidup itu penuh kesyukuran karena dia hidup
dengan bercukupan.

Saat sakit :
Pasien kurang memperhatikan penampilan, pasien juga lebih pendiam, lebih banyak
dirumah saja dan tiduran.

9) Pola hubungan dan peran

Pasien merupakan anak ke 1 dari 5 saudara dan pasien tinggal bersama ayah dan ibunya.

10) Pola seksual dan reproduksi

Pasien tidak ada gangguan reproduksi.

11) Pola koping dan toleransi stres

Pasien mengeluhkan pegal pegal di seluruh badan.

12) Pola nilai dan kepercayaan

Sebelum sakit :
Pasien taat dalam beribadah setiap harinya, tidak pernah meninggalkan sholat dan sering
solat di masjid.

Saat sakit
Pasien taat dalam beribadah setiap harinya, pasien yakin akan kesembuhan yang akan
Allah berikan dengan semakin taatnya beribadah dan saat sakit tidak solat berjamaah di
masjid.

D. PEMERIKSAAN FISIK
- TD : TD : 100/70
Suhu : 38 C
N : 97 X/menit
RR : 19 X/menit
Keadaan Umum : Kelihatan lemah dan pucat
Kesadaran : Compos mentis
Kepala : Normal
Rambut : Bentuk sedikit mengombak, warna hitam sehat, agak berbau,
dan rontok sedikit.
Mata : Ukuran pupil normal, bentuk simetris, konjungtiva normal,
fungsi penglihatan normal, tidak ada tanda radang, sklera
normal, tidak memakai kaca mata.

Telinga : Bentuk normal, ukuran simetris, tidak memakai alat bantu.

Hidung : Bentuk simetris, tidak ada radang, tidak ada perdarahan.
Mulut dan tenggorokan : Normal
Rongga mulut : Tidak bau mulut, tidak terdapat stomatitis.
Gigi : Normal
Lidah : kotor, warna sedikit pucat.
Leher : Bentuk simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah
bening, vena jugularis normal.

Dada : Bentuk simetris

Paru-paru :
- Inspeksi : simetris, tidak ada jejas
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : vesikuler
Jantung :
- Inspeksi : ictus cordis tampak
- Palpasi : ictus cordis kuat angkat.
- Perkusi : tidak ada pelebaran pada batas jantung, pekak.
- Auskultasi : suara I dan II (Lup-Dup) tunggal
Abdomen :
- Inspeksi : simetris, tidak ada jejas
- Auskultasi : bising usus jumlahnya 14
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada tiap kuadran
- Perkusi : tympani

Ekstremitas : Ekstremitas atas dan bawah masih bisa digerakkan walaupun

agak melemah, tidak oedem, rentang gerak lumayan normal,
kekuatan otot mulai menurun, refleks lumayan bagus
Payudara :-
Inspeksi :-
Palpasi :-
Genetalia :-
E. DATA FOKUS
DS :
- Pasien mengatakan badan panas
- pasien mengatakan nyeri
- Pasien mengatakan saat pindah tempat harus di bantu keluarga
- pasien mengatakan sering terbangun saat tidur karena badan panas
- pasien mengatakan pegal pegal di seluruh badan
- Pasien mengatakan ingin segera beraktivitas

DO :

- Bibir pasien tampak kering

- pasien tampak lemah
- Pasien tampak menyeringai
- TD : 100/70
- pasien tampak cemas
- kulit px terasa hangat
- Suhu 38 derajat
- pasien mengalami penurunan kekuatan otot
 ANALISA DATA

NAMA :Tn. R No. Reg. :-

UMUR :19 tahun Jenis Kelamin : L Ruang : -

TGL/ N DATA ETIOLO PROBLE NOC NIC

JAM O GI M
15-10- 1 DS : Dehidrasi Hipertermia NOC: Hidrasi Hipertermi,
2022 Pengaturan suhu :
-Pasien Stelah dilakukan asuhan
15.30 mengatakan badan keperawatan selama 2x24 1. tingkatkan intake
panas jam,dehidrasi pasien cairan dan nutrisi
- menurun, dengan KH : adekuat
DO : 2. sesuaikan suhu
1. intake cairan, sedikit lingkungan untuk
- suhu 38 derajat terganggu kebutuhan pasien
- kulit px terasa 2. peningkatan suhu tubuh, 3. pertahankan
hangat ringan kelembaban pada
3. output cairan, tidak 50% untuk
terganggu mencegah
4. haus, sedang terjadinya suhu
5. penurunan tekanan panas
4. berikan obat panas
darah, tidak ada
dan antipiretikk
sesuai kebutuhan

15-10-
2 Nyeri Hambatan NOC: Kepuasa klien:
2022 Ds : Terapi latihan:
mobilitas perawatan fisik
15.45 - pasien fisik control otot
mengatakan Stlh dilakukan asuhan
nyeri keperawatan selama 2x24 1. tentukan kesiapan
- Pasien jam,kepuasan klien terhadap pasien untuk
mengatakan perawatan fisik terlibat dalam
saat pindah meningkat,dengan KH: aktivitas atau
tempat harus protocol latihan
di bantu 1. membantu 2. beri pakaian yang
keluarga mempertahankan menghambat
- pasien kenyamanan, sangat pergerakan pasien
mengatakan puas 3. berikan petunjuk
pegal pegal di 2. waktu untuk langkah demi
seluruh badan langkah untuk
istirahat,sepenuhnya
setiap aktivitas
puas
motoric dan latian
 Do : 3. latihan khusus di gerak
berikan, sangat puas 4. dorong pasien
- pasien tampak untuk latihan gerak
lemah 4. rutinitas tidur di
pertahankan, sangat puas scra mandiri
- Pasien tampak
menyeringai 5. bantuan dengan
- pasien pemindhan, sangat puas
mengalami
penurunan
kekuatan otot

15-10- 3
2022
Ds :
NOC: status kenyamanan Relaksasi otot
- pasien - Kesiapan
progresif :
15.50 mengatakan pegal meningkatka Stlh dilakukan asuhan
pegal di seluruh n rasa
keperawatan selama 2x24 1. intruksikan pasien
badan nyaman untuk duduk dan
jam, status kenyamanan
berbaring pada
pasien meningkat dengan
Do : permukaan yang
- pasien tampak KH :
nyaman
cemas 1. mampu berkomunikasi 2. intruksikan pasien
- Pasien kebutuhan, tidak untuk memakai
mengatakan pakaian yang
terganggu
ingin segera nyaman dan tidak
2. perawatan sesuai dengan
beraktivitas ketat
kebutuhan tidak 3. intruksikan pasien
terganggu untuk mengambil
3. dukungan social dari nafas panjang
teman dan keluarga, melalui perut
tidak terganggu dengan menahan
4. kesejahteraan fisik, beberaa detik dan
sedikit terganggu hembuskan
dengan pelan
4. berikan waktu
pada pasien untuk
mengekspresikan
perasaan interval
dukung pasien untuk
mempraktekkan sesi
relaksasi secara teratur
bersama keluarga
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
- Hipertermi b.d Dehidrasi
- Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri
- Kesiapan meningkatan rasa nyaman
IMPLEMENTASI
NAMA : Tn.R No. Reg. :-

UMUR : 19 tahun Jenis Kelamin : L

Ruang :-

Tgl/Jam No Tindakan Keperawatan Respon pasien setelah diberikan Paraf

Dx tindakan

15-11- 1 S: pasien mengatakan diare mulai

2022 berkurang

12.00 O: Pasien sedikit tampak lemas

S: pasien mengatakan sudah paham

faktor yang menyebabkan diare

O : pasien mulai tampak memahami

S: Pasien mengatakan sudah mulai

tidak mengkomsumsi seafood

15-11- S: pasien mengatakan siklus tidur

2022 2.
membaik
12.10 O: pasien mulai tampak bugar

S: pasien mengatakan jam tidur

membaik

O: pasien mulai tampak bugar

 S: pasien mengatakan stress
berkuranng

O: pasien mulai tampak fokus

S: pasien mengatakan sudah bisa

memilih makanan sebelum tidur

O: pasien tampak sudah tidak

terganggu tidur karena pola makan
teratur

15-11- 3.
2022 S: pasien mengatakan sudah tidak
mulai muncul gejala dehidrasi
12.20
O: pasien tampak bugar

S:pasien mengatakan sudah merasa

cukup cairan

O: pasien tampak bugar

S: pasien mengatakan gejala retensu

cairan membaik

O: pasien tampak lebih sehat