A.

PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : Tn. R
Umur : 21 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Karangali 2/2, Tepisari, Polokarto, Sukoharjo
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Tanggal/ Jam Masuk : 19 Februari 2024
RS : RSUD Sukoharjo
Tanggal/Jam Pengkajian : 19 Februari 2024

Diagnosa Medis : Deviasi septum nasi, Hipertrofi konka

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. U
Umur : 20 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Karangali 2/2, Tepisari, Polokarto, Sukoharjo
Hubungan Dengan Pasien : Istri

2. Keluhan Utama Pasien

Pasien mengatakan hidung tersumbat , susah untuk bernafas, dan cemas karena
akan di lakukan operasi
3. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD dengan keluhan hidung tersumbat di sebelah kiri dan
dada sebelah kiri terasa nyeri selama 3 hari
b. Riwayat Penyakit Dahulu
 Pasien mengatakan ± 1 tahun yang lalu tertimpa timbangan pada saat bekerja
di pabrik,
4. Pengkajian Pola Fungsional Gordon

a. Persepsi Kesehatan/Penanganan Kesehatan

Semenjak dibagian hidung mengalami penyumbatan pasien membeli obat
pilek intunal f di apotik dan berhenti mengkonsumsi minuman dingin.
b. Nutrisi/Metabolik
Sebelum sakit :
Pasien menyukai semua jenis makanan dan porsi makan 2x
sehari, 1 porsi habis. Makanan yang dikonsumsi pasien
berupa nasi sayur dan lauk seperti ayam,ikan. Kemudian
pasien minum 6-5 gelas perhari berupa air putih dan es
Selama sakit :
Pasien mengatakan makan selama di RS 3x sehari dan 1
porsi habis. Makanan yang di konsumsi berupa, nasi,
sayur,tempe,dan ayam. Minuman yang dikonsumsi di RS
berupa susu, teh hangat, dan air putih tidak dihabiskan.
c. Eliminasi

Sebelum sakit :
BAB teratur setiap hari pada pagi hari. Bentuk feses lunak
berwarna kuning kecoklatan. BAK lancar kurang lebih 5-6
kali.
Selama sakit :
BAB lancar 1x sehari. Bentuk feses lunak berwarna kuning
kecoklatan. BAK 5x berwarna kuning jernih.

d. Aktivitas/Latihan

Sebelum sakit :
Keadaan aktivitas sehari-hari tidak perlu dibantu, pasien
setiap hari bekerjadi pabrik. Dalam melakukan kegiatan
sehari-hari meliputi mandi, makan, BAB/ BAK dan
berpakaian pasien melakukannya secara mandiri.
Selama sakit :
Pada saat mandi, BAB/BAK dan berpakaian pasien di bantu
oleh keluarganya.
e. Tidur/Istirahat

Sebelum sakit :
Sebelum sakit kebutuhan istirahat-tidur klien tercukupi, klien
biasanya dalam sehari tidur 6-8 jam.
 Selama sakit :
Pasien mengatakan selama di Rumah Sakit pasien lebih
banyak waktunya untuk istirahat.

f. Perceptual kognitif

Keadaan mental Pasien dalam keadaan compos mentis

(sadar penuh)
Berbicara Pasien berbicara dengan jelas dan
dapat dimengerti
Bahasa yang dipakai Bahasa indonesia
Kemampuan bicara Tidak ada gangguan
Pengetahuan pasien terhadap Pasien mengatakan paham
penyakit mengenai penyakit yang
dideritanya.Pasien mengetahui
bahwa sakit yang selama ini
dideritanya adalah penyakit
.
Persepsi tentang penyakit Pasien menurut pada apa yang
disarankan oleh keluarganya.

g. Persepsi diri dan konsep diri

1) Gambaran diri
Pasien menggambarkan dirinya sebagai orang yang sabar.
2) Harga diri
Pasien menghargai dirinya dan selalu mempunyai harapan terhadap
hidupnya
3) Peran diri
Pasien mengakui perannya sebagai seorang kepala keluarga, pasien
mengatakan bahwa ingin segera sembuh dan berkumpul dengan keluarga.
4) Ideal diri
Pasien lebih menurut pada keluarganya
5) Identitas diri
Pasien mengenali siapa dirinya
 h. Peran-hubungan
Klien mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan anak dan istrinya
serta masyarakat di lingkungan sekitar.
i. Seksualitas dan reproduksi

Pasien puas terhadap pola seksualitasnya.

j. Manajemen koping-stress

Pasien mengatakan bhwa pasien mengatasi masalahnya sendiri

k. Sistem nilai dan keyakinan

Pasien memahami nilai-nilai yang berlaku dalam masyarakat, pasien
memahami hal-hal yang baik dan yang benar.

5. Pemeriksaan TTV
Keadaan umum : Compos mentis
Tekanan Darah : 118/79 mmHg
Pernapasan : 24 x/menit
Nadi : 90 x/menit
Suhu : 36,2 C

6. Pemeriksaan Head To Toe

Kepala, Mata, telinga, hidung, dan tenggorokan:
Kepala : Tidak ada lesi, rambut berwarna hitam, simetris
Mata : ukuran pupil : 3mm, pupilmata berwarna hitam dan simetris
isokor/anisokor : isokor
reaksi cahaya : responsif
akomodasi : normal
bentuk : simetris
konjungtiva : tidak anemis sklera: tidak ikterik
fungsi penglihatan : baik
alat bantu : tidak menggunakan alat bantu
tanda-tanda radang : tidak ada
operasi : tidak ada
Hidung : terdapat penyumbatan
reaksi alergi : tidak ada
 Perdarahan : tidak ada
Mulut
Kesulitan berbicara : tidak ada
Kesulitan menelan : tidak ada
Pernapasan
Suara paru : lup dup
Pola nafas : 24x/menit
Batuk : normal Darah : -
Sputum : bening kentel
Nyeri dada : terdapat nyeri pada dada kiri
Ro Thorak terakhir :- Hasil :-
Sirkulasi : nadi perifer : 80 x/menit
Capillary refill : <2 detik
Distensi vena jugularis : normal
Suara jantung : normal
Suara jantung tambahan : -
Irama jantung (monitor EKG) : -
Edema : tidak ada
Palpitasi : tidak ada
Baal : tidak ada
Clubbing finger : tidak ada
Keadaan ekstremitas : baik
Syncope : tidak ada
Neurosis : tingkat kesadaran : compos mentis
Disorientasi :- GCS : E 4, M 6, V 5
Riwayat Epilepsi/kejang/parkinson : -
Reflek : baik
Pergerakan ekstremitas : baik
Muskuloskeletal
Nyeri :-
ekstremitas atas : mampu melakukan aktivitas
kekuatan otot : 5,5,5,5
ekstremitas bawah : mampu melakukan aktivitas
kemampuan melakukan : mampu melakukan aktivitas
 aktivitas
Kulit : Warna : sawo matang
Integritas : tidak ada kelainan
Turgor : <2 detik

7. Pemeriksaan Penunjang
a. Radiologi/ thorax
Cor : Tak membesar
Pulmo :
 Corakan bronc hovasculer tampak normal
 Apex kedua pulmo tenang
 Tak tampak discontinuitas pada sistem tulang yang
tervisualisasi
 Diafragma baik
 Sinus dextra et sinistra lancip
Kesan : Pulmo dalam batas normal, besar cor normal
b. Hasil Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Metode

HEMATOLOGI
Paket darah
lengkap
Lekosit 10.9 10ʌ3/uL 3.8-10.6 Laser optica
Eritrosit 5.56 10ʌ6/uL 4.40-5.90 Electronnic
impedane
Hemoglobin 16.1 g/dL 13.2-17.3 Cyanide-free
Hematokrit 46.8 % 40-52 RBC pulse
INDEX
ERITROSIT
MCV 84.2 fL 80-100
MCH 29.0 pg 26-35
MCHC 34.4 g/dL 32-27
Trombosit 250 10ʌ3/uL 150-450 Electronic
 impedance
RDW-CV 11.7 % 11.5-14.5
PDW 7.4 fL
MPV 8.0 fL
P-LCR 9.7 %
PCT 0.20 %
KIMIA KLINIK
Gula darah 85 Mg/dL 70-120 Hexokinase
sewaktu
COAGULASI
PT
Kontrol 11.10 detik 91-12.3 Otomatik
Pasien 9.80 detik 9.90-11.80 Otomatik
INR 0.92 0.81-1.21
A.P.T.T
kontrol 25.80 Detik 21.1-28.7 Otomtik
Pasien 25.60 Detik 25.0-31.3 Otomatik
SERO
IMUNOLOGI
HBsAq rapid Non reaktif Non reaktif
Anti HIV Non reaktif Non reaktif ICT

8. Terapi Pengobatan
Nama Obat Dosis Rute Indikasi Kontraindikasi
Obat Pemberian
Infus RL 20 tpm IV Dehidrasi ISK, infeksi paru-
paru, ibu hami,
ibu menyusui

Asam tranex 500 mg IV Untuk Alergi terhadap

mengurangi asam
pendarahan tranex,pendarahan
(membantu diotak, cidera
penggumpalan kepala
darah)
Ceftazidim 1 gr IV Untuk Liver, ginjal,
mengatasi gangguan
infeksi bakteri pencernaan

Ranitidine 50 mg IV Melindungi Lansia, ibu hamil,

lambung ibu menyusui,
sampai ulkus, kanker lambung,
mengatasi ulkus ginjal, paru-paru,
lambung dan diabetes
uedem
Methylprednisolone 62,5 mg IV Mengurangi Diabetes,
peradangan, glaukoma,
mencegah gangguan fungsi
reaksi hati, penyakit
penolakan ginjal
tubuh terhadap
organ yang baru
ditransplantasi
Ketorolac 30 mg IV Mengatasi nyeri Gangguan ginjal
sedang hingga berat
berat
 9. Pengkajian post operasi
- Keadaan umum : compos mentis
- Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36 C
- Diagnosa post operasi : deviasi septum nasi, hipertrofi konka
- Jenis operasi : septoplasy
- Tanggal operasi : 20 Februari 2024
- Mulai operasi : 09.20 WIB
- Selesai operasi : 10.20 WIB
- Jenis anestesi : GA
- Perdarahan : 40 cc
- Komplikasi : tidak ada

B. ANALISA DATA

Hari Data Etiologi Masalah

Keperawatan
1. 19-02-2024 Ds: stressor Ansietas
( PRE Pasien mengatakan
OPERASI )
cemas karena akan
dilakukan operasi.

Do:
Pasien tampak gelisah
dan tegang.

2. 20-02-2024 Ds : Agen cidera Nyeri akut

(POST OP) - Pasien mengatakan fisik
 nyeri bagian luka
pembedahan.
P : pembedahan
Q : seperti disayat-sayat
R : hidung
S : skala 4
T : hilang timbul
Do :
- Pasien tampak
menahan nyeri
Td : 120/80 mmHg
RR : 20 x/menit
N : 80 x/menit
S : 36 C
3. 21-02-2024 Ds : Prosedur Resiko infeksi
Do : invasif
- Terdapat luka bekas ( terpasang
operasi di hidung. infus,prosedu
- Terpasang infus RL r
tpm ditangan kiri. pembedahan)

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ansietas berhubungan dengan stressor (rencana operasi) (D.0080)
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (D.0077)
3. Resiko infeksi ditandai dengan efek prosedur invasif (D.0142)

D. INTERVENSI

No Hari/tanggal Tujuan Keperawatan Intervensi TTD

. jam Keperawatan
Dx
1. Senin, Setelah dilakukn tindakan 3x Observasi :
19-02-2024 24 jam masalah dapat teratasi - Monitor tanda-
14.00 WIB dengan kriteria hasil : tanda ansietas.
 1. verbalalisasi Terapeutik :
cemas/khawatir akibat - Pahami situasi
kondisi yang dihadapi yang membuat
menurun (akan dilkukan cemas.
operasi). - Motivasi situasi
2. perilaku gelisah yang memicu
menurun. kecemasan.
3. perilaku tegang menurun.
(L.09093)
Edukasi:
- Jelaskan tindakan
operasi yang
akan dilakukan.
- Anjurkan
keluarga
menemani pasien
saat menuju ke
ruang operasi.
(I.09314)
2. Selasa, setelah dilakukn tindakan 3x Observasi :
20-02-2024 24 jam masalah dapat teratasi - Identifikasi
15.20 WIB dengan kriteria hasil: skala nyeri.
1. Keluhan nyeri berkurang Terapeutik :
Skala nyeri dari 4 - Berikan teknik
menjadi 2. non-
2. Kemampun farmakologis
menggunakan teknik untuk
non-farmakologis mengurangi rasa
meningkat. nyeri .
(L.08063) Edukasi :
- Jelaskan
penyebab dan
pemicu nyeri.
- Ajarkan teknik
 non-
farmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri.

Kolaborasi :
- Kolaborasi
pemberian
analgesik.
(I.08238)

3. Rabu, setelah dilakukn tindakan 3x Observasi :

21-02-2024 24 jam masalah dapat teratasi - Observasi
08.20 WIB dengan kriteria hasil: tanda-tanda
1. tidak ada tanda-tanda infeksi.
infeksi. - Monitor tanda-
2. tanda-tanda vital suhu tanda vital.
dalam batas norml 36- Terapeutik :
17,5 C. - Berikan
3. pasien dan keluarga perawatan luka
dapat mengkontrol post operasi.
resiko infeksi. Edukasi :
(L.14138) - Jelaskan tanda
dan gejala
infeksi.
Kolaborasi :
- Kolaborasi
pemberian obat
antibiotik.
(I.14539)
E. IMPLEMENTASI

No Hari/tanggal Implementasi Respon TTD

. jam
Dx
1. Senin, - Memonitor tanda-tanda - Pasien tampak
19-02-2024 cemas. cemas.
14.30 WIB - Memahami situasi yang - pasien cemas karena
membuat pasien cemas. akan di lakukan
- Memotivasi situasi yang operasi.
memicu kecemasan. - Pasien tampak
- Menjelaskan tindakan termotivasi.
operasi yang akan - Pasien mengerti
dilakukan. tentang tindakan
- Menganjurkan keluarga operasi yang akan di
menemani pasien saat lakukan.
menuju ke ruang operasi. - Keluarga bersedia
menemani pasien
saat menuju ke
ruang operasi
2. Selasa, - Mengidentifikasi skala - pasien mengatakan
20-02-2024 nyeri. nyeri seperti di
15.35 WIB - Memberikan teknik tusuk-tusuk.
non-farmakologis untuk - Pasien tampak lebih
mengurangi rasa nyeri . baik pada saat
- Menjelaskan penyebab diberikan terapi
dan pemicu nyeri. teknik non-
- Mengajarkan teknik farmakologis.
 non-farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.
- Melakukan kolaborasi
pemberian analgesik.
3. Rabu, - Melakukan observasi
21-02-2024 tanda-tanda infeksi.
08.35 WIB - Memonitor tanda-tanda
vital.
- Memberikan perawatan
luka post operasi.
- Menjelaskan tanda dan
gejala infeksi.
- Melakukan kolaborasi
pemberian obat
antibiotik.
- Pasien mengerti
penyebab nyeri yang
di rasakan.
- Pasien mengetahui
jika diberikan obat
anti nyeri.
- Tidak terdapat
pembengkakan,
kemerahan dan
bernanah.
- TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36 C
- Pasien tampak
mengerti saat di
jelaskan terkait
tanda dan gejala
infeksi.
- Pasien mengetahui
jika diberikan obat
antibiotik

F. EVALUASI

No. Hari/tanggal Evaluasi TTD

Dx jam
1. Senin, S : pasien mengatakan sudah tidak cemas
19-02-2024 O : pasien nampak tidak cemas
15.00 WIB A: masalah teratasi
P : hentikan intervensi
2. Selasa, S : pasien mengatakan nyeri post op berkurang,
20-02-2024 skala 3
16.35 WIB O:
 - Infus RL 500ml (20 tpm)
- Diberikan injeksi obat ketorolac
30mg/8jam
- Diberikan injeksi obat methylprednisolone
62,5mg/12jam
- Diberikan obat asam tranek 500mg/8jam
- Drip adona 10cc dengan cairan RL
- Diberikan injeksi ceftazidine 1gr/12jam
- Diberikan injeksi ranitidin 50mg/12jam
- Td : 120/80 mmHg
R : 20 x/menit
N : 80 x/menit
S : 36 C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

3. Rabu, S:
21-02-2024 - Pasien mengatakan nyeri post op
08.35 WIB berkurang, skala 2
O:
- Melakukan perawatan luka, mengganti
balutan pada bagian hidung, luka bersih,
terdapat tampon dikedua hidung pasien.
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
- Infus RL 500ml drip adona 10cc (20
tpm)
- Diberikan obat asam tranek 500mg/8jam
- Diberikan injeksi ceftazidim 1gr/12jam
- Diberikan injeksi obat
methylprednisolone 62,5mg/12jam
- TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
 S : 36 C

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

G. DISSCHARGE SUMMARY/discharged planning

Pasien perkiraan akan pulang pada tanggal 22 Februari 2024, pasien

tidakmemiliki hambatan mobilisasi, pulang menggunakah kendaraan roda 4 dan
pada saat dirumah pasien dirawat oleh istrinya, saat pulang pasien diberikan obat
asam nefenamat, dosis pertama adalah 500 mg, kemudian dilanjutkan dengan dosis
250 mg, dan diminum setelah makan. Pasien akan diberikan pendidikan kesehatan
untuk tidak membasahi balutan dan diberitahu jika keluhan nyeri atau rasa sakit
tidak berkurang dengan obat atau menjadi lebih buruk pasien diminta segera datang
ke rumah sakit