ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

DENGAN MASALAH KEPERAWATAN DIABETES MELLITUS

Oleh :

Nama : Destria Ardiana P.

Nim : 18631655

PROGRAM STUDI S 1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

2020/2021
 Kasus :
Ny. X berusia 40 tahun dating ke IGD diantar oleh sang suami pada hari sabtu,
23 Januari 2020 , dengan keluhan utama Nyeri pada luka di kaki kiri yang sudah 1
minggu ini tidak kunjung sembuh,luka keluar pus serta bau tidak sedap dengan skala
nyeri 6/10. Pada daerah sekitar luka juga terdapat edema dan sering kesemutan. Klien
mengatakan sambil meringis dan nafas bau aseton . Selama 1 minggu ini merasa lemas,
mudah lelah saat beraktifitas disertai penglihatan memburam. Sering kencing terutama
pada malam hari . sering merasa haus dan lapar lebih sering dari keadaan sebelum sakit
akan tetapi terjadi penurunan berat badan yang mulanya 54 kg menjadi 52kg. Pasien
mengatakan semenjak usia 37 tahun menderita diabetes mellitus dan ada riwayat
keluarga yang memiliki penyakit diabetes serta hipertensi. Setelah dilakukan anamnesa
diperoleh data tanda-tanda vital :
TD : 130/90 mmHg, nadi 85x/menit, RR : 19x/menit, berat badan sebelum sakit 54kg,
berat badan setelah sakit 52 kg, tinggi badan : 157 cm, hasil pemeriksaan gula darah
320mg/dl

Data Umum Keperawatan

Tanggal Pengkajian : 26-01-2021 No. Register : 654321

Jam Pengkajian : 08.00 Tgl MRS : 23 Januari 2021

Ruang / Kelas : Ahmad Dahlan IIA

I. Identitas
1. Identitas Pasien : 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. X Nama : Tn.Y

Umur : 40 tahun Umur : 40 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam Agama : islam

Pendidikan : Sma sederajat Pekerjaan : Swasta

Pekerjaan :Wiraswasta Alamat : Ponorogo
Gol. Darah :O Hubungan : Suami

Alamat : Ponorogo
 II. Keluhan Utama
1. Keluhan utama saat MRS : Nyeri pada luka dikaki kiri yang tak kunjung
sembuh
2. Keluhan utama saat pengkajian : Luka dikaki tak kunjung sembuh dan masih
terasa nyeri
III. Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus
IV. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan luka dikaki kiri keluar pes dan rasa nyeri yang tidak kunjung
sembuh , lemas saat beraktifitas, setelah diperiksa kadar gula darah 320, merasa
haus terus menerus, sering kencing.
b. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan sejak berusia 37 tahun menderita penyakit diabetes mellitus
c. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan adanya riwayat anggota keluarga yang menderita DM dan
Hipertensi.
V. Aktifitas Sehari-hari

ADL DIRUMAH DIRUMAH SAKIT

Pola pemenuhan klien biasa makan 3x sehari Klien makan 3x sehari dengan
kebutuhan nutrisi dengan menu nasi, lauk makanan diit dari rumah sakit.
dan cairan pauk, sayur-sayuran dan Pasien minum 11-12 gelas per hari
buah-buahan, minum 7-8 dari minuman keluarga dan
gelas per hari minuman dari rumah sakit
Pola Eliminasi BAB : Klien mengatakan BAB : Klien mengatakan saat
sebelum dirawat di rumah sakit dan dirawat di rumah sakit
BAB : sakit klien biasa BAB 1 kali klien BAB 1 kali perhari dengan
perhari setiap pagi hari karakteristik feces lunak
dengan karakteristik feces berbentuk, bau khas.
BAK : lunak berbentuk lunak
warna kuning, bau khas

BAK : klien biasa BAK BAK : 8-9 kali perhari dengan

3-4 x/hari dengan karakteristik urine kuning jernih ,
karakteristik urine jernih bau khas lebih sering pada malam
agak kekuningan, hari

Pola istirahat tidur Klien mengatakan sebelum Klien mengatakan pola tidur
dirawat di rumah sakit klien seperti biasa, klien lebih banyak
 biasa tidur 8 jam/ hari, klien diranjang sepanjang hari.
tidak mempunyai kebiasaan
pengantar tidur klien tidak
pernah mengkonsumsi obat
sedatif (obat tidur).
Pola kebersihan diri Klien biasa mandi, gosok Pasien mengatakan mandi 2x
gigi 2x sehari secara mandiri sehari dibantu dengan keluarga
Aktivitas lain Biasa beraktifitas secara Tidak bisa beraktifitas secara
mandiri mandiri, keperluan yang lain
banyak dibantu keluarga

VI. Pemeriksaan Fisik

1. Tingkat Kesadaran : Compos mentis
2. GCS : 15 (E=4 ,V=5, M=6)
3. BB/TB : 52 Kg/ 157 Cm
4. Keadaan umum : lemah
5. Tanda- tanda vital :
a. TD = 130/90 mmHg,
b. RR : 19X/menit,
c. Nadi : 85x/menit,
d. Suhu : 36,5 ⁰ C
6. Kepala :
a. Rambut :
Bentuk kepala bulat, rambut hitam , tidak terdapat benjolan, rambut bersih,
tidak ada ketombe.
b. Mata
Simetris kiri dan kanan,congjungtiva tidak anemis,sklera tidak ikterik,
penglihatan agak memburam, reflek pupil isokor, reflek cahaya (+/+), Ukuran
pupil 2 ml.
c. Telinga
Simetris kiri dan kanan, tidak ada pendarahan, tidak ada serumen, telinga
bersih, cairan pada telinga tidak ada,pendengaran klien masih baik
d. Hidung
Simetris kiri dan kanan, ada benjolan di hidung, pasien tidak terpasang
O2, penciman normal
e. Mulut dan gigi
Gigi klien kelihatan bersih ,tidak ada kelainan pada bibir seperti bibir sumbing,
nafas bau aseton
7. Leher
Simetris kiri dan kanan, Vena jugularis tidak teraba, dan tidak ada
pembengkan kelenjar tiroid, dan tidak ada terdapat lesi
8. Thorax
a. Paru- paru
I : simetris kiri dan kanan pergerakan dinding dada
P : tidak teraba nyeri tekan , tidak ada pembengkakan
P : Terdengar bunyi sonor disemua lapang paru
A: Tidak ada suara nafas tambahan/ vesikuler
b. Jantung
I : dada simetris kiri dan kanan, tidak ada bekas luka, tidak ada
pembesaran pada jantung.
P: tidak ada pembengkakan/benjolan tidak ada nyeri tekan.
P: Bunyi suara jantung redup
A: bunyi jantung I (lup) dan bunyi jantung II (dup), tidak ada bunyi
tambahan, Teratur dan tidak ada bunyi tambahan seperti mur-mur dan
gallop.
9. Abdomen

I : Simetris kiri dan kanan, tidak ada bekas operasi, warna kulit sama, tidak
ada terdapat lesi

A: bising usus 12x/m di kuadran ke 3 kanan bawah abdomen

P: terdengar bunyi timpani

P: tidak ada nyeri tekan pada abdomen

10. Punggung
Tidak teraba bengkak, simetris kiri dan kanan, dan tidak ada lesi pada punggung,
dan juga tidak ada dukubitus pada punggung.

11. Ektermitas
a. Bagian Atas : Tangan sebelah kiri terpasang infus Nacl 20 tts, tidak ada
edema, keadaan selang infus bersih.
b. Bagian Bawah : simetris kiri dan kanan, Kaki kiri terdapat luka yang
mengeluarkan pes dan bau serta edema disekitar luka

kekuatan otot 5555 5555

4444 5555
12. Genetalia
klien tidak terpasang kateter, sering kencing 8-10 x/ hari
13. Integumen
Kulit kaki kiri terdapat luka dikulit yang mengeluarkan pus, bau menyengat, sekitar
luka di kaki kiri terdapat edema.
14. Persyarafan

No Nama Syaraf Hasil

1 Olfaktorius Baik, tidak ada gangguan penciuman
2 Optikus Penglihatan memburam
3 Oculomotorius Pergerakan bola mata tidak terganggu
4 Throclearis Pergerakan bola mata tidak terganggu
5 Abdusen Pergerakan mata tidak terganggu
6 Trigeminus Reaksi sentuhana baik, pergerakan rahang
tidak terganggu
7 Vestibulotrochlearis Mampu menjaga keseimbangan dengan
baik, tidak ada gangguan pendengaran
8 Facialis Tidak ada gangguan pengecapan, mampu
mengekspresikan rasa manis,asam, pahit,
asin dengan baik
9 Glassofaringeus Tidak ada gangguan pengecapan
10 Vagus Tidak ada gangguan menelan
11 Assesorius Tidak ada gangguan pada pergerakan
kepala
12 Hipoglasus Tidak ada gangguan pada pergerakan
lidah
15. Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium

PARAMETER NILAI RUJUKAN KETERANGAN

HGB 10.0 [g/dL] P 13.0- 16.0 Turun
W 12.0-14.0
RBC 3,67 [10^6/ul] P 4.5- 5.5 W 4.0- 5.0 Turun
HCT 30,1 [%] P 40.0- 48.0 Turun
W 37.0- 43.0
MCV 82.0 [fl]
MCH 27.2 [pg]
MCHC 33,2 [g/dl]
RDW-SD 39.8 [fl]
RDW-CV 13.7 [%]

WBC 27.31 [10^3/ul] 5.0-10.0 Naik

EO% 0.2 [%] 1-3 Turun
BASO% 0.2 [%] 0-1 Baik
NEUT% 87.5 [%] 50-70 Naik
LYMPH% 38.7 [%] 20-40 Baik
MONO% 7.4 [%] 2-8 Baik
EO% 0.06 [10^3ul]
BASO% 0.06 [10^3ul]
NEUT% 23,89 [10^3ul]
LYMPH% 1.27 [10^3ul]
MONO% 2.30 [10^3ul]
Gula 320 [mg/dl] 74-106 Naik
darah /
Gds puasa
Albumin 1.41 g/dl 3.8-5.4 Baik

Urine 47 mg/dl 15-43 naik

VII. Tindakan Dan Terapi
Tindakan yang dilakukan :
1. Injeksi insulin (sc) 3 x 6 iu/ hari
2. Rawat luka pada kaki kiri Ny. X setiap hari
3. Injeksi ketoprofen (iv) 3x75 mg/ hari
4. Oral : glikosrazol 2x1, tab,metformin 1x1 tab, metronidazole 3x1 tab

VIII. Analisa Data

Nama : Ny. X
Umur : 40 tahun
No. Register : 654321

No Tanggal / jam Kelompok Data Problem Penyebab

1. 26-01-2021 / DS: Ketidakstabilan Resistensi insulin
08.00 Pasien mengatakan lemas, gula darah
mata memburam, sering haus,
mudah lapar, sering BAK
terutama saat malam
DO :
Nafas pasien bau aseton,gula
darah 320mg/dl, penurunan
berat badan
2. 26-01-2021 / DS : Nyeri akut Agen cedera
08.00 Pasien mengatakan nyeri pada fisik
kaki sebelah kiri akibat luka
yang tidak kunjung sembuh
DO :
Skala nyeri 6/10,pasien
tampak meringis
3. DS: Resiko infeksi Penyakit kronis
Klien mengatakan luka dikaki
kiri sudah 1 minggu tak
 kunjung sembuh
DS : Luka mengeluarkan pus
dan berbau
4. 26-01-2021 / DS : pasien mengatakan luka Kerusakan Perubahan sistem
08.00 di kaki kiri tidak kunjung integritas kulit metabolik
sembuh sejak 1 minggu yang (neuropati perifer)
lalu
DO : edema disekitar luka,
luka bebau
5. 26-01-2021 / DS : pasien mengatakan Intoleransi imobilitas
08.00 mudah lelah saat beraktifitas aktifitas
DO : aktitas di rumah sakit
dibantu keluarga

IX. Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakstabilan gula darah berhubungan dengan resistensi insulin
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
3. Resiko infeksi berhubungan dengan penyakit kronis
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sistem metabolik
5. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan imobilitas

X. Rencana A suhan Keperawatan

Nama : Ny. Y
Umur : 40 tahun
No. MRS : 654321

Diagnosa Keperawatan Standar Luaran Keperawatan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia

(SDKI) Indonesia (SLKI)
Ketidakstabilan gula darah Luaran Utama :
 Kestabilan kadar glukosa
berhubungan dengan resistensi
darah
insulin Luaran Tambahan :
 Kontrol resiko
 Status nutrisi
 Tingkat pengetahuan
(SIKI)
1. Manajemen hiperglikemia
Observasi :
 Identifikasi kemungkinan penyebab
hiperglikemia
 Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
Setelah dilakukan tindakan  Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
keperawatan selama 1x 24 jam  Monitor intake dan output cairan
maka ketidakstabilan gula darah
membaik
Terapeutik :
KH :
 Berikan asupan cairan oral
 Kestabilan kadar  Konsultasi dengan medis jika jika tanda
glukosa darah membaik dan gejala hiperglikemia memburuk
 Status nutrisi membaik
 Tingkat pengetahuan Edukasi :
meningkat  Ajurkan kepatuhan terhadap diet
 Anjurkan monitor glukosa darah secara
mandiri
 Ajarkan pengelolaan diabetes
(penggunaan insulin, obat oral, monitor
asupan, jika perlu)

Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian insulin 6 Iu
 Kolaborasi pemberian cairan iv jika perlu

2. Edukasi program pengobatan

Observasi :
 Identifikasi pengobatan yang
direkomendasi
Terapeutik :
 Berikan dukungan untuk menjalani
program pengobatan dengan baik dan
benar
 Libatkan keluarga untukn memberikan
dukungan pada pasien selama
pengobatan
 Edukasi:
 Jelaskan manfaat dan efek samping
pengobatan
 Anjurkan mengosomsi obat sesuai
indikasi
 Ajarkan kemampuan melakukan
pengobatan mandiri (self-medication

Nyeri akut berhubungan dengan Luaran Utama Manajemen nyeri

 Tingkat Nyeri
agen cedera fisik Observasi
Luaran Tambahan  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
 Fungsi gastrointenstinal frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Kontrol nyeri
 Mobilitas fisik  Identifikasi rasa nyeri non verbal
 Penyembuhan luka  Identifikasi factor yang memperberat
 Perfusi miokard
 Perfusi perifer dan meringankan nyeri
 Pola tidur  Identifikasi nyeri pada kualitas hidup
 Status kenyamanan
Tingkat cidera  Monitor keberhasilan terapi yang sudah
Setelah dilakukan tindakan diberikan
Keperawatan 1 x24 jam  Monitor efek samping penggunaan
diharapkan nyeri menurun analgetic

KH :
Terapeutik
 Tingkat nyeri menurun
 Berikan Teknik non farmakologis untuk
 Penyembuhan luka
mengurangi rasa nyeri
membaik
 Kontrol lingkungan yang memperberat
 Tingkat cidera menurun
rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur

Edukasi
 Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi mengurangi nyeri
 Ajarkan memonitor rasa nyeri secara
 mandiri
 Ajarkan Tindakan non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
Resiko infeksi berhubungan Luaran Utama
 Tingkat infeksi Observasi :
dengan penyakit kronis
 Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
Luaran Tambahan dan sistematik
 Integritas kulit dan Terapetik:
jaringan
 Kontrol risiko  Batasi jumlah pengunjung
 Status imun  Berikan perawatan kulit pada area
 Status nutrisi edema
 Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
Setelah dilakukan intervensi pasien
 Pertahankan teknik aseptic pada pasien
keperawatan selama 1x24 beresiko tinggi
jam maka infeksi akan
Edukasi :
membaik dengan KH:
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Nyeri menurun  Ajarkan cara mencuci tangan dengan
 Cairan berbau busuk benar

menurun 1. Perawatan luka

Observasi
 Monitor karakteristik luka (warna, bau,
ukuran)
 Monitor tanda-tanda infeksi

Terapeutik
 Lepaskan balutan dan plester secara
perlahan
 Cukur rambut disekitar luka, jika perlu
 Bersihkan dengan cairan NaCl
  Bersihkan jaringan nekrotik
 Berikan salep yang sesuai ke kulit, jika
perlu
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahankan Teknik steril saat
melakukan Tindakan rawat luka
 Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan
drainase

Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Anjurkan pasien makan tinggi protein
dan kalori
 Anjurkan prosedur perawatan luka
mandiri

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antibiotik
Kerusakan integritas kulit Luaran Utama : 2. Perawatan integritas kulit
 Kerusakan jaringan dan
berhubungan dengan perubahan Observasi
lapisan kulit
system metabolik (neuropati Luaran tambahan  Identifikasi penyebab gangguan
parifer)  Nyeri
integritas kulit
 Perdarahan
 Kemerahan
 Hematoma Terapeutik
 Pigmentasi abnormal
 Jaringan parut  Gunakan produk berbahan petroleum /
 Nekrosis minyak pada kulit kering
 Abrasi kornea
 Gunakan produk berbahan ringan atau
Setelah dilakukan tindakan hipoalergik pada kulit yang sensitive
Keperawatan 1 x 24 jam
diharapkan kerusakan integritas Edukasi
kulit mulai membaik  Anjurkan menggunakan lotion atau
KH : pelembab dikulit jangan sampai terkena
  Dapat mempertahankan bagian yang luka.
integritas kulit yang
baik.
 Perfusi jaringan
meningkat (warna luka,
sensabilitas baik)
 kadar gula darah kembali
normal

Intoleransi aktifitas berhubungan Luaran utama : 1. Terapi aktivitas

dengan imobilitas  Keluhan lelah Observasi :
Luaran luar  Identifikasi defisit tingkat aktivitas
 Dispnea saat beraktivitas  Identifikasi kemampuan berpartisipasi di
 Dispnea setelah aktivitas suatu aktivitas Terapeutik :
 Aritmia saat aktivitas  Fasilitasi pasien dan keluarga
 Sianosis dalam menyesuiakan lingkungan untuk
Setelah dilakukan tindakan mengakomodasi aktivitas yang di pilih
keperawatan selama 1x 24  Libatkan keluarga dalam aktivitas pasien
jam intoleransi aktivitas
membaik
KH :
Tingkat kelelahan menurun