RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama mahasiswa : Ris Andari Nama Pasien : Tn. K

NIM : 1911040046 Umur : 52 tahun

Hari/tgl : selasa 21/04/2020 Dx medis : CHF

1. PENGKAJIAN
A. Primary survey
- Airway : pasien tampak sesak nafas dan batuk
- Breathing : klien tampak dispnea, frekuensi pernafasan 34x/menit,
pergerakan dinding normal, saturasi oksigen 80%, auskultasi paru
ronchi basaj, JVP 5+5cmH. Irama pernafasan ireguler
- Circulation : TD : 160/90 mmHg, nadi 103x/menit,CRT <3 detik.
- Disability : keadaan pasien cukup, GCS E4V5M6, composmentis,
akral dingin, suhu 36⁰C.
- Exposure : terdapat oedema di kedua ekstremitas bawah.
B. Secondary survey
K : pasien mengeluh sesak nafas sejak, batuk-batuk dan merasa cepat lelah
O : pasien tidak mengkonsumsi obat apapun sebelum dibawa ke RS
M : makanan yang terakhir dimakan yaitu nasi 3 jam sebelum dibawa ke
RS
P : pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi
A : pasien tidak memiliki alergi obat dan makanan
K : pasien datang ke IGD Rumah Sakit Rajawali dengan keluhan sesak
nafas, batuk-batuk, merasa cepat lelah dan tidur sering terbangun karena
sesak. Hasil pemeriksaan didapatkan tekanan darah 160/90 mmHg, denyut
nadi 103x/menit, klien tampak dyspnea dengan frekuensi nafas 34x/menit,
O₂saturasi 80%, auskultasi paru didapatkan ronchi basah, JVP 5+5cmH,
klien tampak lebih nyaman ditempat tidur dengan posisi fowler. Hasil
pemeriksaan diagnostic didapatkan hasil pemeriksaan EKG menunjukan
LVH, thorax foto kardiomegali dan hili mulai kabur melebar dengan
ilfiltrasi medial paru. Laboratorium menunnjukan hasil Hb 11,5 gr/dl,
Leucocyte 13.00, Hematokrit 34,5, Thrombocyt 190.000, Na 140, Kalium
6,2.
C. Asuhan keperawatan
- Diagnose keperawatan
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan keletihan otot pernafasan
- Rencana keperawatan

Tgl Diagnose Noc Nic

21/04/ Pola nafas tidak Setelah dilakukan Manajemen jalan
2020 efektif tindakan nafas (3140)
berhubungan keperawatan 1. monitor
dengan keletihan diharapkan status aliran o2
otot pernafasan pernafasan/ventilasi 2. Monitor TTV
ditandai dengan kembali normal 3. Monitor
dispnea dengan criteria suara nafas,
hasil : catat jika
indi A T terdapat
kato suara
r tambahan
Fre 2 5 4. Posisikan
kue klien untuk
nsi memaksimal
per kan ventilasi
nafa 5. Atur posisi
san 45⁰ untuk
Ira 2 5 meringankan
ma sesak nafas
per 6. Melakukan
nafa pemberikan
san o2
1 : berat 7. Edukasi
2 : cukup berat keluarga dan
3 : sedang klien tentang
4 : ringan pentingnya
5 : tidak ada tidur posisi
45⁰
8. Informasikan
pada klien
dan keluarga
tentang
pentingnya
tarik nafas
dalam
9. Kolaborasi
 dengan
dokter
pemberian
obat

- Implementasi dan evaluasi

Tgl Implementasi Evaluasi paraf

21/04/20 1. Melakukan S : pasien mengatakan RIS
20 pemberian sesak nafas dan batuk ANDA
oksigen Pasien mengatakan RI
S: pasien lebih nyaman tidur
mengatakan dengan posisi fowler
sesak nafas O : pasien tampak
O : frekuensi nyaman dengan posisi
pernafasan fowler, frekuensi
34x/menit, pernafasan 30x/menit,
irama irama nafas ireguler,
pernafasan tidak ada suara nafas
ireguler tambahan. Pasien
2. Memonitor terpasang oksigen, TD
TTV :160/90 mmHg, nadi
S: pasien 103x/menit,JVP
mengatakan 5+5cmH, CRT
sesak nafas <3detik akral
O : TD : dingin,suhu 36⁰C,
160/90 mmHg, kesadaran
nadi composmentis, GCS
103x/menit, E4V5M6
JVP 5+5cmH, A : masalah belum
CRT <3 detik, teratasi
kesadaran indikator A T S
composmentis, Frekuens 2 5 2
GCS E4V5M6 i
Akral dingin, pernafas
suhu 36⁰C an
3. Memonitor Irama 2 5 2
suara nafas pernafas
tambahan, jika an
ada catat
 S : pasien
mengatakan P : lanjutkan
sesak nafas intervensi
O : tidak ada
suara nafas
tambahan
RR :
34x/menit,
irama nafas
ireguler
4. Memposisikan
pasien untuk
memaksimalka
n ventilasi
S : pasien
mengatakan
lebih nyaman
dengan posisi
fowler
O : pasien
tampak
nyaman
dengan posisi
fowler