Perencanaan

No Diagnosa keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
1. Bersihan jalan napas Setelah dilakukan 1. Auskultasi suara napas, 1. Untuk
tidak efektif tindakan keperawatan perhatikan adanya mengidentifikasi
berhubungan dengan 3x24 jam, bersihan jalan bunyi napas abnormal kelainan pernapasan
penumpukan sekret napas kembali efektif berhubungan
berlebih ditandai dengan kriteria hasil : obstruksi jalan napas
dengan : - Klien mengatakan 2. Monitor usaha 2. Untuk menentukan
DS : tidak sesak atau pernapasan, intervensi yang tepat
- Klien mengatakan sesak berkurang pengembangan dada dan mengidentifikasi
batuk berlendir - Batuk berkurang dan keteratutan derajat kelainan
- Klien mengatakan - Tidak ada ronchi pernapasan pernapasan
sesak napas - Frekuensi 3. Observasi produksi 3. Merupakan indikasi
pernafasan normal sputum atau lidah jatuh dari kerusakan
DO : 18-20x/menit ke belakang jaringan otak
- Klien nampak 4. Pantau TTV terutama 4. Untuk mengetahui
- Ekspansi paru
lemah frekuensi pernapasan keadaan umum klien
seimbang
- Klien terpasang O2 5. Berikan posisi semi 5. Memberikan ekspansi
nasal kanul 5 ltr fowler jika tidak ada paru yang maksimal
- Terpasang IVFD kontraindikasi
RL 20 tpm 6. Anjurkan klien minum 6. Untuk meningkatkan
- Inspirasi lebih air putih hangat sesuai rasa nyaman klien dan
panjang daripada kebutuhan membantu
ekspirasi pengeluaran sekret
- Bunyi napas ronchi 7. Lakukan fisioterapi 7. Fisioterapi dada
- TTV : dada bila tidak ada terdiri dari postural
TD : 80/50 mmhg kontraindikasi drainase, perkusi dan
N : 88 kali/menit fibrasi yang dapat
S : 38,5 oc membantu dalam
R : 28 kali/menit pengeluaran sekret
8. Berikan O2 sesuai 8. Memenuhi kebutuhan
kebutuhan O2 klien
9. Berikan obat 9. Membantu
bronkodilator, melonggarkan jalan
antibiotik, imunolotik nafas secara imiatif
atau (steroid, bila tidak
ada kontraindikasi)
2. Hipertermia Setelah dilakukan 1. Pantau TTV 1. Tanda-tanda vital
berhubungan dengan tindakan selama 1x24 sebagai indikator
proses infeksi ditandai jam Hipertermia teratasi perkembangan status
dengan : dengan kriteria hasil : pasien
DS : 1. Klien mengatakan 2. Observasi suhu dan KU 2. Untuk mengetahui
- Klien mengatakan badannya tidak hangat peningkatan suhu
badannya hangat lagi tubuh klien
2. TTV dalam batas 3. Berikan masukan 3. Untuk menanggulangi
DO :
normal cairan sesuai syok hipovolemik
- Kulit klien teraba
3. WBC dalam batas kebutuhan perhari
hangat
normal kecuali ada
- TTV : kontraindikasi
TD : 80/50 mmhg 4. Berikan kompres air 4. Untuk menurunkan
N : 88 kali/menit hangat pada daerah suhu tubuh
S : 38,5 oc aksila dan frontalis
R : 28 kali/menit
 - Nilai WBC
meningkat yaitu 5. Berikan HE pada klien 5. Penjelasan yang
15,4 10^3/ul tentang peningkatan adekuat dapat
- Klien nampak suhu tubuh membantu kerja klien
lemah dalam menurunkan
suhu tubuh

6. Lakukan kolaborasi 6. Pemberian therapy

dengan dokter tentang medis dapat
pemberian therapy mempercepat
antipiretik dan turunnya suhu tubuh
antibiotik

3. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan 1. Evaluasi respon klien 1. Menetapkan

berhubungan dengan tindakan keperawatan terhadap aktivitas, catat kemampuan/
ketidakseimbangan diharapkan mampu laporan peningkatan kebutuhan klien untuk
suplai O2 dengan melakukan aktivitas kelemahan atau memudahkan
kebutuhan ditandai dalam batas yang kelelahan pemilihan intervensi
dengan : ditoleransi dengan 2. Berikan lingkungan 2. Menurunkan stress
Ds : kriteria hasil : tenang dan batasi dan rangsangan
- Klien mengatakan - Melaporkan atau pengunjung selama berlebihan dan
lemas menunjukkan fase akut sesuai meningkatkan
- Klien mengatakan peningkatan indikasi istirahat
seluruh ADL toleransi terhadap 3. Jelaskan pentingnya 3. Tirah baring
dibantu oleh orang aktivitas yang dapat istirahat dalam rencana dipertahankan selama
lain diukur dengan pengobatan dan fase akut untuk
- Klien mengatakan adanya kelemahan perlunya keseimbangan menurunkan
sesak bertambah berlebihan dan TTV aktivitas dan istirahat kebutuhan metabolik,
bila beraktivitas dalam batas normal menghemat energi
Do : untuk penyembuhan
- Klien nampak 4. Bantu pasien memilih 4. Klien mungkin
dibantu bila posisi nyaman untuk nyaman dengan
beraktivitas istirahat kepala ditinggikan
- Klien terpasang pada saat tidur atau
- TTV : menunduk ke depan
TD : 80/50 mmhg meja atau bantal
5. Bantu aktivitas 5. Meminimalkan
N : 88 kali/menit perawatan diri yang
S : 38,5 oc kelelahan dan
diperlukan. membantu
R : 28 kali/menit
- Klien terpasang keseimbangan suplai
dan kebutuhan
oksigen nasal
oksigen
kanul 5 liter
 1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret berlebih

N Hari/Tanggal Implementasi Hari/tanggal Evaluasi

o Jam Jam
1 18 Desember 19 S:
2017 Desember - Klien mengatakan masih batuk
08.00 1. Mengauskultasi suara napas, 2017 berlendir
perhatikan adanya bunyi napas - Klien mengatakan masih
abnormal 08.00 merasa sesak
Dengan hasil masih terdengar O:
suara ronchi - Klien masih nampak lemah
08.10 2. Memonitor usaha pernapasan, - Masih terdengar ronchi (+)
pengembangan dada dan - Inspirasi masih lebih panjang
keteraturan pernapasan dari ekspirasi
Dengan hasil klien bernapas - TTV :
dengan inspirasi lebih panjang TD : 80/60 mmhg
09.00 daripada ekspirasi N : 82 x/i
3. Mengobservasi produksi sputum S : 37,5
atau lidah jatuh ke belakang R : 28 x/i
Dengan hasil klien mengatakan
terdapat banyak lendir dilehernya A : Tujuan belum tercapai
12.00 sehingga sulit berbicara P : Lanjutkan intervensi
4. Memantau TTV terutama 1. Auskultasi suara napas,
frekuensi pernapasan perhatikan adanya bunyi napas
12.10 Dengan hasil RR : 84x/menit abnormal
5. Memberikan posisi semi fowler 2. Monitor usaha pernapasan,
jika tidak ada kontraindikasi pengembangan dada dan
Dengan hasil klien tidur dengan keteratutan pernapasan
kepala sedikit ditinggikan 3. Observasi produksi sputum atau
12.15 45derajat lidah jatuh ke belakang
6. Menganjurkan klien minum air 4. Pantau TTV terutama frekuensi
putih hangat sesuai kebutuhan pernapasan
 Dengan hasil klien mengikuti 5. Berikan posisi semi fowler jika
14.00 anjuran yang diberikan tidak ada kontraindikasi
7. Melakukan fisioterapi dada bila 6. Anjurkan klien minum air putih
15.00 tidak ada kontraindikasi hangat sesuai kebutuhan
8. Memberikan O2 sesuai kebutuhan 7. Lakukan fisioterapi dada bila
Dengan hasil klien terpasang O2 tidak ada kontraindikasi
18.00 nasal kanul 5 liter/menit 8. Berikan O2 sesuai kebutuhan
9. Memberikan obat bronkodilator, 9. Berikan obat bronkodilator,
antibiotik, imunolotik atau antibiotik, imunolotik atau
(steroid, bila tidak ada (steroid, bila tidak ada
kontraindikasi) kontraindikasi)
Dengan hasil :
a. Inj. Ceftriaxone 2 gr/hr
b. Drips neurosanbe 1 A/hr
c. Nebulizer combivent/8 jam
d. Nystatin Drop 100.000 unit
3 x 1 cc
e. Paracetamol botol/12 jam

2. Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi

N Hari/Tanggal Implementasi Hari/tanggal Evaluasi

o Jam
2 18 Desember 2017
08.00
1. Memantau TTV
Dengan hasil :
TD : 80/50 mmhg
N : 88 x/mnt
S : 38,5ºC
R : 28x/mnt
10.00
2. Observasi suhu dan KU
Dengan hasil suhu klien
10.15 38,5ºC
3. Memberikan masukan cairan
sesuai kebutuhan perhari
kecuali ada kontraindikasi
12.00 Dengan hasil keseimbangan
cairan klien seimbang
4. Memberikan kompres air
hangat pada daerah aksila
14.00 dan frontalis
5. Memberikan HE pada klien
tentang peningkatan suhu
tubuh
6. Melakukan kolaborasi
dengan dokter tentang
Jam
19 S:
Desember Klien mengatakan badannya
2017 masih sedikit hangat
O:
- Klien nampak lemah
- Klien teraba hangat
- TTV :
TD : 80/60 mmhg
10.00
N : 82 x/mnt
S : 37,5 ºC
R : 28 x/mnt
A: Tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi
1. Kolaborasi : Pantau TTV
2. Observasi suhu dan KU
3. Berikan masukan cairan sesuai
kebutuhan perhari kecuali ada
kontraindikasi
4. Berikan kompres air hangat
pada daerah aksila dan
frontalis
5. Berikan HE pada klien tentang
peningkatan suhu tubuh
6. Lakukan kolaborasi dengan
dokter tentang pemberian
 pemberian therapy antipiretik therapy antipiretik dan
dan antibiotik antibiotik
A. Inj. Ceftriaxone 2 gr/hr
B. Drips neurosanbe 1 A/hr
C. Nebulizer combivent/8
jam
D. Nystatin Drop 100.000
unit 3 x 1 cc
E. Paracetamol botol/12
jam

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai O2

N Hari/Tanggal Implementasi Hari/tanggal Evaluasi

o Jam Jam
1 18 Desember 19 S:
2017 Desember - Klien mengatakan masih lemas
08.00 1. Mengevaluasi respon klien 2017 O:
terhadap aktivitas, catat laporan - Klien masih nampak lemah
peningkatan kelemahan atau 08.00 - Aktivitas klien masih dibantu
kelelahan keluarga
Dengan hasil klien masih - Klien masih terpasang oksigen
nampak lelah nasal kanul 5 liter/m
08.10 2. Memberikan lingkungan tenang - TTV :
dan batasi pengunjung selama TD : 80/60 mmhg
fase akut sesuai indikasi N : 82 x/i
09.00 S : 37,5
3. Menjelaskan pentingnya istirahat R : 28 x/i
dalam rencana pengobatan dan
perlunya keseimbangan aktivitas A : Tujuan belum tercapai
dan istirahat P : Lanjutkan intervensi
1. Evaluasi respon klien terhadap
12.00 aktivitas, catat laporan
4. Membantu pasien memilih posisi peningkatan kelemahan atau
nyaman untuk istirahat kelelahan
12.10 2. Berikan lingkungan tenang dan
5. Membantu aktivitas perawatan
batasi pengunjung selama fase
diri yang diperlukan.
akut sesuai indikasi
3. Jelaskan pentingnya istirahat
dalam rencana pengobatan dan
perlunya keseimbangan aktivitas
dan istirahat
4. Bantu pasien memilih posisi
nyaman untuk istirahat
5. Bantu aktivitas perawatan diri
yang diperlukan.