Intervensi keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria Keperawatan Intervensi Keperawatan Rasional Keperawatan
1 Ketidakefektifan bersihan jalan  Tujuan jangka panjang: 1. Kaji tanda-tanda vital 1. Peningkatan respirasi
napas berhubungan dengan Bersihan jalan napas efektif menunjukkan klien sesak
akumulasi sekret, ditandai dengan:  Tujuan jangka pendek: dan menentukkan
DS: Setelah dilakukan tindakan intervensi selanjutnya
- Klien mengatakan keperawatan selama 1x24 jam 2. Kaji fungsi pernapasan (bunyi 2. Menentukan intervensi
batuk berdahak dan susah diharapkan tidak terjadi napas, frekuensi, irama, otot selanjutnya
keluar penumpukkan sekret. bantu)
DO:  Kriteria hasil: 3. Berikan posisi semifowler 3. Memaksimalkan ekspansi
- Klien tampak batuk berdahak 1. Sekret keluar paru dan menurunkan
- Sesak 2. Batuk efektif upaya pernapasan
- Terdengar ronchi 3. Tidak sesak
- Observasi TTV 4. Rileks 4. Anjurkan minum air hangat 4. Mengencerkan dahak
TD= 140/80mmhg 5. TTV dalam batas normal 5. Ajarkan teknik batuk efektif 5. Membantu mengeluarkan
N= 90x/mnt dahak
R= 24x/mnt 6. Kolaborasi dalam pemberian 6. Mengurangi dahak dan
S= 36,8oC terapi : Nebulizer sesak

2 Ketidakefektifan pola napas  Tujuan jangka panjang: 1. Kaji tanda-tanda vital 1. Peningkatan respirasi

38
 berhubungan dengan sesak, Pola napas efektif menunjukkan sesak
ditandai dengan:  Tujuan jangka pendek: 2. Kaji kualitas dan kedalaman 2. Dispnea akan terjadi
DS : Setelah dilakukan tindakan pernapasan dan penggunaan peningkatan kerja napas
- Pasien mengatakan keperawatan selama 1x24 jam otot bantu pernapasan
sesak diharapkan pola napas efektif 3. Beri posisi semi fowler 3. Memaksimalkan ekspansi
DO :  Kriteria hasil: paru dan menurunkan
- Pasien tampak sesak 1. Pasien tenang upaya pernapasan
- Pasien tampak 2. Tidak sesak 4. Kolaborasi pemberian O2 4. Mengurangi sesak
menggunakan otot bantu 3. Tidak menggunakan otot bantu
pernapasan pernapasan
- Terpasang O2 4. SPO2 95-100%
3Lpm/NK 5. TTV dalam batas normal

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan anoreksia, ditandai
dengan:
DS :
- Pasien mengatakan
kurang nafsu makan dan rasa
mual
 Tujuan jangka panjang: 1. Kaji perubahan nafsu makan 1. Mengetahui penyebab
Kebutuhan nutrisi seimbang penurunan nafsu makan
 Tujuan jangka pendek: 2. Anjurkan pasien makan 2. Memenuhi kebutuhan
Setelah dilakukan tindakan makanan yang disukai nutrisi
keperawatan selama 1x24 jam 3. Anjurkan klien makan saat 3. Menambah nafsu makan
diharapkan mual dan muntah makanan masih hangat
tidak terjadi 4. Anjurkan untuk makan sedikit 4. Memenuhi kebutuhan
 Kriteria hasil: tapi sering nutrisi yang adekuat

39
 DO : 1. Melaporkan mual dan 5. Kolaborasi ahli gizi untuk 5. Kebutuhan nutrisi tetap
- Adanya mual muntah muntah tidak terjadi kalori dan tipe nutrisi yang terpenuhi
- Porsi makan tidak 2. Porsi makan habis dibutuhkan
dihabiskan 3. Tidak mengalami penurunan
BB

4 Intoleransi aktivitas berhubungan
dengan kelemahan, ditandai
dengan:
DS :
- Pasien mengatakan
badan terasa lemah
DO:
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak hanya
berbaring ditempat tidur
- ADL dibantu
 Tujuan jangka panjang: 1. Kaji kemampuan pasien dalam 1. Mengetahui kemampuan
Tidak terjadi intoleransi aktivitas melakukan aktivitas pasien dalam melakukan
 Tujuan jangka pendek: aktivitas
Setelah dilakukan tindakan 2. Beri posisi yang nyaman 2. Meminimalkan tekanan
keperawatan selama 1x24 jam pada area tertentu
diharapkan tidak terjadi 3. Bantu pasien dalam melakukan 3. Untuk mengurangi
intoleransi aktivitas aktivitas secara bertahap kelelahan
 Kriteria hasil: 4. Ciptakan lingkungan yang 4. Untuk meningkatkan
1. Pasien tampak rileks dan segar aman dan nyaman istirahat dan kenyamanan
2. Aktivitas/ ADL dilakukan pasien
sendiri

Implementasi keperawatan

40
 No Tgl dan jam Implementasi dan Respon Evaluasi Keperawatan
Diagnos
a
22-10-2018 Tanggal 23-10-2018 jam 08.00
1,2 j. 08.00 1. Mengkaji TTV S : Pasien mengatakan batuk berdahak, sesak,
Hasil : TD= 140/80 mmHg, N=90 x/mnt,R= 24 x/mnt, S=36,8oC tidak nafsu makan dan lemah
1,2 J 08. 30 2. Mengkaji fungsi pernapasan (kualitas, irama) O : - Pasien tampak batuk
Respon : bunyi nafas terdengar ronchi - Dahak susah keluar
1,2,4 J 08.35 3. Memberikan posisi semi fowler - Tampak sesak, menggunakan otot
Respon : pasien bersedia dilakukan tindakan bantu pernapasan
1 J 08.40 4. Menganjurkan minum air hangat TD : 140/80mmhg, N : 90x/m, R : 24x/m,
Respon : keluarga bersedia memberi pasien minum air hangat S : 36 ͦ C
1 J 08.45 5. Mengajarkan batuk efektif -Tampak tidak nafsu makan, mukosa bibir
Respon: pasien tampak kooperatif dan mengikuti sesuai intruksi tampak kering
1 J 09.00 6. Melakukan kolaborasi pemberian nebulisasi -Mual muntah
Respon : klien tidak mendapatkan nebulisasi -Tamapak baring d tempat tidur, lemah
2 J 09.05 7. Melakukan kolaborasi pemberian O₂ -Aktifitas tampak dibantu oleh perawat dan
Respon : pasien bersedia dilakuka tindakan O₂, 3 Lpm keluarga
3 J 09.10 8. Mengkaji perubahan nafsu makan A : 1. Masalah ketidakefektifan bersihan jalan
Respon : pasien mengatakan tidak nafsu makan, mual muntah napas belum teratasi
saat makanan masuk 2. Masalah pola napas tidak efektif belum

41
3 J 09.15 9. Menganjurkan pada pasien makan makanan yang disukai teratasi
Respon : pasien bersedia dan keluarga pasien bersedia 3. Masalah ketidakseimbangan nutrisi belum
menyiapkan makanan yang disukai pasien teratasi
3 J 09.20 10. Menganjurkan pasien makan saat makanan masih hangat 4. Masalah intoleransi aktifitas
Respon : pasien bersedia makan saat makanan hangat, tampak belum teratasi
tidak menghabiskan porsi makan, tampak menghabiskan 2-3 P : Lanjutkan intervensi (1,2,3,4)
sendok
3 J 09.30 11. Menganjurkan pasien makan sedikit tapi sering
Respon : keluarga pasien bersedia memberikan pasien makan
sedikit tapi sering
4 J 09.40 12.Mengkaji kemampuan pasien dalam melakukan aktifitas
Respon : pasien tampak baring di tempat tidur, aktifitas tampak
dibantu oleh keluarga
4 J 10.00 13. Membantu pasien dalam melakukan aktifitas
Respon : pasien bersedia dibantu aktifitasnya, dan keluarganya
bersedia membantu aktifitas pasien
4 J 10.10 14. Memberikan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung
Respon : pasien tampak istirahat

42
 No Tgl dan jam Implementasi dan Respon Evaluasi Keperawatan
Diagnos
a
23-10-2018 Tanggal 24-10-2018 jam 08.00
1,2 J 08.00 15. Mengkaji TTV S : Pasien mengatakan batuk berdahak, sesak,
Hasil : TD= 140/80 mmHg, N=90 x/mnt,R= 24 x/mnt, S=36,8oC tidak nafsu makan dan lemah
1,2 J 08. 30 16. Mengkaji fungsi pernapasan (kualitas, irama) O : - Pasien tampak batuk
Respon : bunyi nafas terdengar ronchi - Dahak sesuai keluar
1,2,4 J 08.35 17. Memberikan posisi semi fowler - Tampak sesak, menggunakan otot
Respon : pasien bersedia dilakukan tindakan bantu pernapasan
1 J 08.40 18. Menganjurkan minum air hangat TD : 130/90mmhg, N : 80x/m, R : 24x/m,
Respon : keluarga bersedia memberi pasien minum air hangat S : 36 ͦ C
1 J 08.45 19. Mengajarkan batuk efektif -Tampak tidak nafsu makan, mukosa bibir
Respon: pasien tampak kooperatif dan mengikuti sesuai intruksi tampak kering
1 J 09.00 20. Melakukan kolaborasi pemberian nebulisasi -Mual muntah
Respon : klien tidak mendapatkan nebulisasi -Tamapak baring d tempat tidur, lemah
2 J 09.05 21. Melakukan kolaborasi pemberian O₂ -Aktifitas tampak dibantu oleh perawat dan
Respon : pasien bersedia dilakuka tindakan O₂, 3 Lpm keluarga
3 J 09.10 22. Mengkaji perubahan nafsu makan A : 1. Masalah ketidakefektifan bersihan jalan

43
 Respon : pasien mengatakan tidak nafsu makan, mual muntah napas belum teratasi
saat makanan masuk 2. Masalah pola napas tidak efektif belum
3 J 09.15 23. Menganjurkan pada pasien makan makanan yang disukai teratasi
Respon : pasien bersedia dan keluarga pasien bersedia 3. Masalah ketidakseimbangan nutrisi belum
menyiapkan makanan yang disukai pasien teratasi
3 J 09.20 24. Menganjurkan pasien makan saat makanan masih hangat 4. Masalah intoleransi aktifitas
Respon : pasien bersedia makan saat makanan hangat, tampak belum teratasi
3 J 09.30 tidak menghabiskan porsi makan, tampak menghabiskan 2-3 P : Lanjutkan Intervensi (1,2,3,4)
sendok
4 J 09.40 25. Menganjurkan pasien makan sedikit tapi sering
Respon : keluarga pasien bersedia memberikan pasien makan
sedikit tapi sering

4 J 10.00 26.Mengkaji kemampuan pasien dalam melakukan aktifitas

Respon : pasien tampak baring di tempat tidur, aktifitas tampak
dibantu oleh keluarga
J 10.10 27. Membantu pasien dalam melakukan aktifitas
4
Respon : pasien bersedia dibantu aktifitasnya, dan keluarganya
bersedia membantu aktifitas pasien
28. Memberikan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung
Respon : pasien tampak istirahat

44
 No Tgl dan jam Implementasi dan Respon Evaluasi Keperawatan
Diagnos
a
24-10-2018 Tanggal 25-10-2018 jam 08.00
1,2 j. 08.00 29. Mengkaji TTV S : Pasien mengatakan batuk berdahak, sesak,
Hasil : TD= 140/80 mmHg, N=90 x/mnt,R= 24 x/mnt, S=36,8oC tidak nafsu makan dan lemah
1,2 J 08. 30 30. Mengkaji fungsi pernapasan (kualitas, irama) O : - Pasien tampak batuk
Respon : bunyi nafas terdengar ronchi - Dahak sesuai keluar
1,2,4 J 08.35 31. Memberikan posisi semi fowler - Tampak sesak, menggunakan otot
Respon : pasien bersedia dilakukan tindakan bantu pernapasan
1 J 08.40 32. Menganjurkan minum air hangat TD : 130/80mmhg, N : 90x/m, R : 24x/m,
Respon : keluarga bersedia memberi pasien minum air hangat S : 36 ͦ C
1 J 08.45 33. Mengajarkan batuk efektif -Tampak tidak nafsu makan, mukosa bibir
Respon: pasien tampak kooperatif dan mengikuti sesuai intruksi tampak kering
1 J 09.00 34. Melakukan kolaborasi pemberian nebulisasi -Mual muntah
Respon : klien tidak mendapatkan nebulisasi -Tamapak baring d tempat tidur, lemah

45
2 J 09.05 35. Melakukan kolaborasi pemberian O₂ -Aktifitas tampak dibantu oleh perawat dan
Respon : pasien bersedia dilakuka tindakan O₂, 3 Lpm keluarga
3 J 09.10 36. Mengkaji perubahan nafsu makan A : 1. Masalah ketidakefektifan bersihan jalan
Respon : pasien mengatakan tidak nafsu makan, mual muntah napas belum teratasi
saat makanan masuk 2. Masalah pola napas tidak efektif belum
3 J 09.15 37. Menganjurkan pada pasien makan makanan yang disukai teratasi
Respon : pasien bersedia dan keluarga pasien bersedia 3. Masalah ketidakseimbangan nutrisi belum
menyiapkan makanan yang disukai pasien teratasi
3 J 09.20 38. Menganjurkan pasien makan saat makanan masih hangat 4. Masalah intoleransi aktifitas
Respon : pasien bersedia makan saat makanan hangat, tampak belum teratasi
tidak menghabiskan porsi makan, tampak menghabiskan 2-3 P : Lanjutkan Intervensi (1,2,3,4)
sendok
3 J 09.30 39. Menganjurkan pasien makan sedikit tapi sering
Respon : keluarga pasien bersedia memberikan pasien makan
sedikit tapi sering
4 J 09.40 40.Mengkaji kemampuan pasien dalam melakukan aktifitas
Respon : pasien tampak baring di tempat tidur, aktifitas tampak
dibantu oleh keluarga
4 J 10.00 41. Membantu pasien dalam melakukan aktifitas
Respon : pasien bersedia dibantu aktifitasnya, dan keluarganya

46
 bersedia membantu aktifitas pasien
4 J 10.10 42. Memberikan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung
Respon : pasien tampak istirahat

47