POLTEKKES KEMENKES PADANG

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE

HEMORAGIK DIRUANGAN INTERNE RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH KOTA SAWAH LUNTO
TAHUN 2022

Oleh :
Gusdela Novita Sari
NIM : 213210184

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN SOLOK

JURUSAN KEPERAWATAN SOLOK
TAHUN 2022
 KASUS
Ny. N berusia 60 tahun datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas dan dada berdebar.
Saat dilakukan pengkajian mendapatkan hasil: Dada berdebar, sesak nafas, edema dibagian kaki, badan letih, batuk.
Pasien mengatakan sulit untuk melakukan aktivitas dan cepat merasakan capek. Hasil pemeriksaan TTV yaitu: 
TD: 122/80
S: 36
P: 32 x/menit
N: 120 x/menit
Dari hasil pengkajian diatas, apa masalah utama pada kasus Ny. N?
a. Bersihan jalan napas tidak efektif
b. Gangguan pertukaran gas
c. Pola napas tidak efektif
d. Risiko aspirasi

2. ANALISIS DATA

Dari data diatas ada baiknya kita analisis data terlebih dahulu.

No. Data fokus Problem Etiologi

1. Ds : Hambatan upaya Pola naps tidak
Pasien mengatakan nafas nafas efektif
sesak
•Pasien mengatakan
batuk
•Pasien mengatakan
dada berdebar dan
punggung terasa sakit
Do :
Pasien tampak letih,
lemah, lesu
•Takipnea
TTV
•TD: 122/80 mmHg
•S: 36
•P: 24x/menit
•N: 120x/menit

2. Ds: Perubahan Penurunan curah

Kontraktilitas. jantung.
•Pasien mengatakan
dada dan punggung
 terasa sakit
Do:
•Pasien terlihat lelah

3. Ds: Kelemahan dan Intoleransi aktivitas

imobitas
•Pasien mengatakan sulit
menggerakkan anggota
tubuh
•Pasien mengeluh lelah
Do:
•Pasien terlihat pucat

3. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif b.d Hambatan upaya napas d.d dispnea

2. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas d.d lelah
3. Intoleransi aktivitas b.d  Kelemahan dan Imobilitas d.d lelah

4. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N Intervensi
o. Diagnosis Tujuan dan Intervensi
Keperawatan Kriteria hasil
1. 1.Pola nafas tidak Pola napas Manajemen jalan napas
efektif b.d (L.01004) (I.01011)
hambatan upaya Setelah Tindakan observasi
nafas d.d dispnea dilakukan •monitor pola napas
(D.0005) asuhan kep •Monitor bunyi napas
Ds: selama 2 jam •monitor sputum
•Pasien diharapkan Pola Terapeutik
mengatakan nafas tidak •posisikan semi-fowler
nafas sesak efektif atau fowler-berikan
 •Pasien membaik oksigen, jika perlu.
mengatakan dengan kriteria Edukasi
batuk hasil: •anjurkan asupan cairan
Do: •dispnea 2000ml/hari
•Pasien tampak meningkat •ajarkan batuk efektif
sesak dari Skala 1 Kolaborasi
•Takipnea menurun  ke •Kolaborasi pemberian
skala 5 bronkodilator,ekspektoran,
•ortopnea mukolitik jika perlu.
meningkat 2. Pemantauan
dari Skala 1 Respirasi(I.01014)
menurun ke Tindakan observasi
skala 5 •monitor frekuensi, irama,
•pernapasan kedalaman dan upaya napas
cuping •monitor pola napas
hidungmeni •Monitor kemampuan batuk
ngkat dari efektif
skala 1 •monitor adanya produksi
menurun ke sputum
Skala 5- •monitor adanya sumbatan
•Frekuensi jalan napas
napas Terapeutik
memburuk •dokumentasikan hasil
dari skala 1 pemantauan
membaik ke Edukasi
skala 5 •Jelaskan tujuan dan
prosedur Pemantauan.

2. Penurunan curah Curah jantung 1. Perawatan jantung (I.02075)

jantung b.d (L. 02008) Tindakan observasi
perubahan setelah •Monitor tekanan darah
kontraktilitas d.d dilakukan •Monitor intake dan output
lelah (D.0008) asuhan Cairan
Ds: keperawatan •Monitor saturası oksigen
•Pasien selama 2 jam •Monitor keluhan nyeri
mengatakan dada diharapkan dada
dan punggung penurunan Terapeutik
terasa sakit curah jantung •Posisikan pasien semi
Do: membaik dg fowler
 •pasien terlihat kriteria hasil: •berikan diet jantung yang
lelah. •bradikardi sesuai
meningkat Edukasi
dari Skala 1 •anjurkan beraktifitas fisik
menurun ke sesuai toleransi
skala 5 Kolaborasi
•Takıkardı •kolaboran pemberian
meningkat aritmia
dari skala 1 2. Perawatan jantung Akut
menurun ke (I.02076)
skala 5 Tindakan observasi
•lelah •identifikasi karakteristik
meningkat nyeri dada
dari skala 1 •monitor EKG 12 sadapan
menurun ke •monitor saturasi oksigen
skala 5 •monitor aritmia.
•dispnea Terapeutik
meningkat •pertahankan tirah baring
dari Skala 1 minimal 12 Jam
menurun ke •sediakan lingkungan yang
skala 5 kondusif untuk beristirahat
•pucat dan pemulihan
meningkat Edukasi
dari skala 1 •anjurkan segera
menurun ke melaporkan nyeri dada
skala 5 Kolaborasi
•kolaborasi pemberian
morfin, Jika pertu
•kolaborasi pemeriksaan

3. Intoleransi aktivitas Toleransi 1. Manajemen energi (I.05178)

b.d kelemahan dan aktivitas Tindakan observasi
Imobilitas d.d lelah (I.05047) •monitor kelelahan fisik dan
(D.0056) Setelah emosional
Ds: dilakukan •monitor pola dan jam tidur
•pasien asuhan kep •monitor lokasi dan
mengatakan Sulit selama 2 jam ketidaknyaman selama
menggerakkan diharapkan melakukan aktivitas
anggota tubuh Intoleransi Terapeutik
 •pasien aktivitas •sediakan lingkungan
mengeluh lelah membaik dg nyaman dan rendah
Do: kriteria hasıl: stimulus
•pasien terlihat •kemudahan •Fasilitasi duduk disisi
pucat. melakukan tempat tidur, Jika tidak
aktivitas dapat berpindah atau
sehari-hari berjalan
menurun Edukasi
dari Skala 1 •anjurkan tirah baring
meningkat •anjurkan melakukan
ke skala 5 aktivitas secara bertahap
•keluhan Kolaborasi
lelah •Kolaborasi dengan ahli
meningkat gizi tentang cara
dari skala 1 meningkatkan asupan
menurun ke makanan
skala 5 2. Terapi aktivitas (I.05186)
•dispnea saat Tindakan observasi
aktivitas •identifikasi kemampuan
meningkat berpartisipasi dalam
dari skala 1 aktivitas tertentu
menurun ke •monitor respons emosional
skala 5 fisik, Sosial dan spiritual
•dispnea terhadap aktivitas
setelah Terapeutik
aktivitas •fasilitasi memilih aktifitas
meningkat dan tetapkan tujuan
dari skala 1 aktivitas yang konsisten
menurun ke sesuai kemampuan fisik,
skala 5 psikologis dan sosial.
•Frekuensi •Fasilitas aktivitas fisik
nadi rutin
memburuk •libatkan keluarga dalam
dari skala 1 aktivitas
membaik ke Edukasi
skala 5 •ajarkan  cara melakukan
aktivitasyang dipilih
Kolaborasi
•kolaborasi dg terapis
 okupası dalam
merencanakan dan
memonitor program
aktivitas, jika sesuai

5. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No. Diagnosis keperawatan Implementasi Evaluasi

1. Pola nafas tidak monitor pola S=
efektif b.d hambatan napas= •pasien mengatakan
upaya napas d.d dispnea menurun nafas sesak
dispnea (D.0005) ortopnea menurun •Pasien mengatakan
•berikan oksigen, batuk
pernapasan O=
normal •Pasien tampak sesak
RR = 20 •Takipnea
•ajarkan batuk A = masalah belum
efektif = sesak teratasi
dan batuk P = lanjutkan intervensi
berkurang
•monitor sputum
= dahak berwarna
hijau

2. Penurunan curah monitor tekanan S

jantung b.d darah : TD= •Pasien mengatakan
perubahan 122/80 mmHg nafas sesak
kontraktilitas d.d •monitor intake •pasien mengatakan
lelah(D.0008) dan output cairan tidak bisa tidur
 Intake 650ml 0
Output 500ml • pasien terlihat lelah
•monitor saturasi •pasien terlihat pucat
oksigen SPO2 = A = masalah belum
94 teratası
•mengidentifikasi P = lanjutkan intervensi
gejala primer
Penurunan curah
Jantung hasil=
adanya dispnea,
kelelahan, edema
•mengidentifikasi
gejala sekunder
penurunan curah
jantung
hasil= adanya pen
ingkatan berat
badan,ronkhi
basah, batuk, kulit
pucat

3. intoleransi -Monitor pola dan S:

aktivitas jam tidur •pasien
b.dkelemahan dan hasil bangun = mengatakan
imobilitas d.d lelah 06.00 sulitMenggerakka
(D.0056) Tidur= 21.00 n anggota tubuh
•Monitor •Pasien mengeluh
kelelahan fisik lelah
dan emosional O:
hasil lelah •pasien terlihat
menurun pucat
•monitor lokasi A: masalah belum
dan teratasi
ketidaknyaman P: lanjutkan
selama intervensi
melakukan
aktivitas
hasil awalnya sulit
menggerakkan
tangan skrg sudah
bisa.