KLASIFIKASI DATA

Kategori & Sub kategori

Data Subjektif & Objektif
Kategori Sub kategori

DS : - Pasien mengatakan batuk sejak ± 3

Respirasi bulan lalu
- Pasien mengatakan batuk bercampur
berdarah dan lender berwarna
kuning
- Pasien mengatakan tidak pernah
melakukan pengobatan
Fisiologis
- Pasien mengatakan sesak
DO: - Pasien nampak kesulitan batuk
- Pasien nampak sering berkeringat di
malam hari
- Pasien nampak sesak
- Terdengar suara napas ronki +/+
- Mengkonsumsi obat Hepa Q 2 ckl.
- Pernapasan: 32x/menit

DS :
Sirkulasi DO : TD : 100/69 mmHg
- Nadi: 137 x/menit

Nutrisi dan DS: Pasien mengatakan nafsu makan

Cairan menurun
DO : Porsi makan tidak dihabiskan
- Pasien nampak tidak nafsu makan

DS :
Eliminasi DO :

Aktivitas Dan DS :
Istirahat DO:
DS:
Neurosensori DO:
Reproduksi dan DS :
Seksualitas DO:
 Nyeri dan DS :
Kenyamanan DO:

Psikologis DS:
Integritas ego DO:
Pertumbuhan dan DS:
Perkembangan DO:
DS :
Kebersihan diri DO :
Perilaku Penyuluhan dan DS:
DO:
pembelajaran
Interaksi Sosial DS :
Relasional DO:
Lingkungan Keamanan dan DS :
Proteksi DO:
 ANALISA DATA

Data Analisa Data Masalah Keperawatan

DS : - Pasien mengatakan batuk sejak Ketidakmampuan dalam Bersihan jalan nafas tidak
± 3 bulan lalu membersihkan secret atau efektif
- Pasien mengatakan batuk obstruksi yang terdapat
bercampur berdarah dan dijalan nafas untuk
lendir berwarna kuning mempertahnkan kepatenan
- Pasien mengatakan tidak jalan nafas sehingga
pernah melakukan menimbulkan batuk yang
pengobatan tidak efektif dan terjadi
bersihan jalaan tidak efektif
DO: - Pasien nampak kesulitan
batuk
- Pasien sering berkeringat
pada malam hari
- Pasien mengkonsumsi obat
Hepa Q 2 ckl
DS: - Pasien mengatakan sesak Pola napas tidak efektif Pola nafas tidak efektif
DO: - Terdengar suara napas ronki terjadi karena adanya
+
/+ gangguan pernapasan
- Pernapasan: 32x/menit sehingga menyebabkan
- Tekanan Darah : 100/69 gagal nafas yang
mmHg meningktkan permeabilitas
- Nadi: 137 x/menit membrane alveoli kapiler
- Suhu: 36,70C sehingga terjadi ekpansi
paru yang menyebabkan
pola nafas tidak efektif.

DS: - Pasien mengatakan tidak Kesulitan pada saat menelan Risiko defisit nutrisi
nafsu makan menyebabkan penekanan
DO: - Pasien nampak tidak nafsu pada esofagus sehingga
makan terjadi gangguan menelan
- Porsi makan tidak dihabiskan yang menimbulkan risiko
gangguan nutrisi yang tidak
adekuat dan menyebabkan
nafsu makan menjadi
berkurang.
A. DIAGNOSA PRIORITAS

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan nafas
dibuktikan dengan mengeluh batuk, dan batuk darah bercampur lender.

2. Pola Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas

ditandai dengan dipsnea, kapasitas vital menurun, respirasi 32 kali/menit.

3. Risiko Defisit Nutris ditandai dengan ditandai dengan ketidakmampuan

menelan makanan.

.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN
No Dx Keperawatan Luaran Keperawatan
.
1. Bersihan Jalan Nafas tidak Setelah dilakukan intervensi
efektif berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam,
spasme jalan nafas maka bersihan jalan nafas
dibuktikan dengan meningkat.
mengeluh batuk, dan batuk
darah bercampur lendir. Kriteria hasil:
1. Batuk efektif
meningkat
2. Sulit bicara menurun
3. Gelisah menurn
4. Frekuensi nafas
membaik
5. Pola nafas membaik
Intervensi
Latihan batuk efektif
Observasi
1. Identifikasi kemampuan batuk
2. Monitor adanya retensi sputum
3. Monitor tanda dan gejala infeksi
saluran nafas
4. Monitor input dan output cairan
Terapeutik
5. Atur posisi semi fowler atau fowler
6. Pasang perlak dan bengkok di
pangkuan pasien
7. Buang secret pada tempat sputum
Rasional
Observasi
1. Untuk mengetahui kemampuan batuk
yang dimiliki
2. Agar dapat diketahui peningkatan
sputum dalam tubuh.
3. Untuk mengetahui tanda dan
gejalanya infeksi saluran nafas,
4. Untuk mengetahui kebutuhan cairan
dalam tubuh.
Terapeutik
5. Posisi semi fowler efektif dalam
mengurangi rasa sesak
6. Untuk mempermudakan pasien dalam
membuang sputum ketika batuk
7. Agar tidak menyebabkan atau
menularkan ke orang lain.
 Edukasi
8. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
efektif
9. Anjurkan tarik nafas dalam melalui
hidung selama 4 detik, ditahan selama
2 detik, kemudian keluarkan dari
mulut dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8 detik
10. Anjurkan mengumangi tarik nafas
dalam hingga 3 kali
11. Anjurkan batuk dengan kuat langsung 11. Pempermudah pelepasan sputum
setelah tarik napas dalam yang ke 3
Edukasi
8. Agar pasien dan keluarga mengetahui
prosedur batuk efektif yang baik dan
benar
9. Teknik nafas dalam efektif dalam
merelaksasikan perasaan yang
dirasakan
10. Teknik nafas dalam efektif dalam
merelaksasikan perasaan yang
dirasakan
dirongga dada dan agar sputum keluar
dengan mudah

Kolaborasi Kolaborasi
12. Kolaborasi pemberian mukolitik atau 12. Mempermudah dalam pengeceran
ekspektoran, jika perlu. dahak agar keluar.
2. Pola Nafas Tidak Efektif Setelah dilakukan tindakan Managemen Jalan Napas Manajemen Jalan Nafas
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam Observasi Observasi
hambatan upaya napas Pola Napas membaik dengan 1. Monitor pola napas 1. Menentukan intervensi yang akan
ditandai dengan dipsnea, kriteria hasil: diberikan
2. Monitor bunyi napas 2. Mengetahui adanya
kapasitas vital menurun,
respirasi 32 kali/menit. 1. Dispnea menurun atau kelainan/sumbatan pada sistem
dalam rentan normal 3. Monitor sputum (jumlah, warna, pernapasan atau jalan napas
2. Kedalaman napas aroma) 3. Mengetahui adanya infeksi jalan
membaik Terapeutik napas
3. Penggunaan otot bantu Terapeutik
4. Pertahankan kepatenan jalan napas
menurun 4. Agar tidak terjadi sumbatan jalan
dengan head-tilt dan chin-lift
5. Posisikan semifowler an fowler napas
6. Berikan minum hangat 5. Mengurangi sesak napas
6. Mengencerkan dahak atau
7. Berikan fisioterapi dada bila perlu membantu mengurangi batuk
8. Lakukan pengisapan lendir kurang 7. Mengetahui adnya hiperoksigenasi
dari 15 detik 8. Agar tidak terjadi sumbatan jalan
9. Berikan oksigen, jika perlu napas
Edukasi 9. Mengurangi sesak
10.Anjurkan asupan cairan 2000 mil/hari Edukasi
jika tidak kontra indikasi 10. Agar pasien tidak kekurangan cairan
11. Ajarkan teknik batuk efektif
11. Mengurangi upaya napas berlebihan
karena batuk
12. Ajarkan diet yang diprogramkan
12. Agar lendir tidak mengalami
penumpukkan
Kolaborasi
Kolaborasi
13. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
13. Mengurangi sesak
ekspetoran, mukolitik, jika perlu.
3. Risiko Defisit Nutris Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi
ditandai dengan ditandai keperawatan, maka status Observasi Observasi
dengan ketidakmampuan nutrisi membaik, dengan 1. Identifikasi status nutrisi 1. Mempermuda dalam memantau atau
menelan makanan. kriteria hasil: mengetahui status nutrisi pasien.
1. Porsi makanan yang 2. Identifikasi alergi dan intoleransi 2. Untuk mengethaui jenis makan yang
dihabiskan makanan dapat membuat alergi
meningkat 3. Identifikasi makanan yang disukai 3. Makanan yang disukai pasien akan
2. Kekuatan otot lebih memicu nafsu makan.
pengunyah 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis 4. Untuk membuat berat badan kembali
meningkat nutrient normal
3. Kekuatan otot 5. Identifikasi perlunya penggunaan 5. Mempermuda proses masuknya
menelan meningkat selang nasogastric makanan kedalam tubuh
4. Berat badan 6. Monitor asupan makanan 6. Untuk mengetahui perubahan nutrisi
membaik yang terjadi atau penurunan berat
5. Frekuensi makan badan.
membaik 7. Monitor berat badan 7. Untuk mengetahui status nutrisi dan
tingkat keberhasilan tindakan
8. Monitor hasil pemeriksaan 8. Untuk mengetahui hasil dari
laboratorium laboratorium
Terapeutik Terapeutik
9. Lakukan oral hygiene sebelum makan, 9. Agar mulut tetap terjaga kebersihannya
jika perlu
10. Fasilitasi menentukan pedoman diet 10. Dapat membuat berat badan stbail dan
normal
11. Sajikan makanan secara menarik dan 11. Menyajikan makanan lebih menarik
 suhu yang sesuai dapat menambah nafsu makan.
12. Berikan makanan tinggi serat untuk 12. Dapat mencegah terjadinya konstipasi.
mencegah konstipasi
13. Berikan makanan tinggi kalori dan 13. Makanan tinggi kalori dan protein
tinggi protein dapat memberikan energy dan
menjaga energy tetap stabil saat
beraktivitas
14. Berikan suplemen makanan, jika 14. Untuk menambah asupan makanan
perlu
15. Hentikan pemberian makan melaui 15.
selang nasogatrik jika asupan oral
dapat ditoleransi
Edukasi Edukasi
16. Anjurkan posisi duduk, jika perlu 16. Posisi duduk dapat membuat tubuh
lebih fleksibel, berat badan lebih baik dan
dapat memperbaiki aliran darah dan
sirkulasi.
17. Ajarkan diet yang diprogramkan 17. untuk mengembalikan berat badan
dan statsu nutrisi kembali normal
Kolaborasi Kolaborasi
18. Kolaborasi pemberian medikasi 18. Dalam menentukan jumlah kalori
sebelum makan yang dibutuhkan dapat atau
memulihkan status nutrisi.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl No. Dx Keperawatan Implementasi & Respon

Bersihan Jalan Nafas Jam

tidak efektif 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk
berhubungan dengan Respon: Pasien nampak kesulitan batuk, batuk sering muncul
spasme jalan nafas Jam
dibuktikan dengan 2. Memonitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas
mengeluh batuk, dan Respon: Batuk bercampur berdarah dan berlendir warna kuning
batuk darah bercampur Jam
lendir. 3. Mengatur posisi semi fowler
Respon: Posisi tempat tidur diatur semi fowler
Jam
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
Respon: Pasien mampu mengikuti anjuran yang diberikan dengan cara menarik nafas
dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari
mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
Pola Nafas Tidak Jam
Efektif berhubungan 1. Memonitor pola napas
dengan hambatan Respon: Pernapasan 28x/m ,terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm
Jam
upaya napas ditandai
2. Memonitor bunyi napas
dengan dipsnea, Respon: Terdengar ekspirasi lebih panjang daripada inpirasi, terdengar ronkhi
kapasitas vital
menurun, respirasi 32 Jam
kali/menit. 3. Memberikan oksigen
Respon: Terpasang oksigen 3 lpm
Risiko Defisit Nutris Jam
ditandai dengan 1. Mengidentifikasi status nutrisi
ditandai dengan Respon: Fekuensi makan 3 kali sehari, nasi+sayur+lauk
ketidakmampuan Jam
menelan makanan. 2. Memonitor asupan makanan
Respon: Pasien mengatakan tidak nafsu makan, porsi makan tidak dihabiskan
Jam
3. Melakukan oral hygine sebelum makan
Respon: Mulut pasien tampak bersih
Jam
4. Menganjurkan posisi duduk
Respon: Pasien makan dengan posis semi fowler
Jam
5. Mengajarkan diet yang diprogramkan
Respon: Makan sedikit tetapi sering, keluarga dan pasien mengatakan paham dan
mengerti
EVALUASI

Tgl/Jam No. Dx Evaluasi

Keperawatan

Bersihan Jalan S: Pasien mengatakan batuk bercampur darah

Nafas tidak dan merasa sesak
efektif
berhubungan O: - Pasien nampak masih batuk dan kesulitan
dengan spasme - Terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm
jalan nafas - TTV
dibuktikan - TD : 100/70 mmHg
dengan - Nadi: 88 x/menit
mengeluh batuk, - Suhu: 36,3 C
0

dan batuk darah - Pernapasan: 28x/menit

bercampur - Suara napas ronki /+
+

lendir. - Terdengar ekspirasi lebih panjang dari

inspirasi
A: Masalah bersihan jalan nafas belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi kemampuan batuk
2. Atur posisi semi fowler atau fowler
3. Anjurkan tarik nafas dalam melalui
hidung selama 4 detik, ditahan selama 2
detik, kemudian keluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu (dibulatkan)
selama 8 detik
4. Anjurkan mengulangi tarik nafas dalam
hingga 3 kali
5. Anjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah tarik napas dalam yang ke 3
Pola Nafas Tidak S:Pasien mengatakan masih merasakan
Efektif kesulitan menarik nafas
berhubungan O: - Terdengar ekspirasi lebih panjang dari
dengan hambatan inspirasi
upaya napas - Terpasang oksigen 3 lpm
ditandai dengan A: Pola napas tidak efektif belum teratasi
dipsnea,
P: Intervensi dilanjutkan
kapasitas vital
menurun, 1. Monitor pola napas
respirasi 32 2. Monitor bunyi napas
kali/menit. 3. Berikan oksigen
Risiko Defisit S: - Pasien mengatakan masih tidak nafsu
Nutris ditandai makan
dengan ditandai - Keluarga pasien mengatakan makanan tidak
dengan dihabiskan
ketidakmampuan O: Pasien masih kesulitan menelan
menelan makanan. - Porsi makan dihabiskan sebagian
A: Masalah Risiko defisit nutrisi belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi makanan yang disukai
3. Monitor asupan makanan
4. Anjurkan posisi duduk
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl No. Dx Keperawatan Implementasi & Respon

Bersihan Jalan Nafas Jam

tidak efektif 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk
berhubungan dengan Respon: Pasien dapat melakukan batuk, batuk berdahak
spasme jalan nafas Jam
dibuktikan dengan 2. Mengatur posisi fowler
mengeluh batuk, dan Respon: Posisi diatur fowler
batuk darah bercampur Jam
lendir. 3. Menganjurkan tarik nafas dalam
Respon: Pasien mampu mengikuti anjuran yang diberikan dengan cara menarik nafas
dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari
mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
Jam
4. Menganjurkan mengulangi tarik nafas dalam hingga 3 kali
Respon: Pasien melakukan anjurakan yang diberikan
Jam
5. Menganjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang ke 3
Respon: Pasien melakukan anjuran yang diberikan setelah batuk kemudian langsung
menarik nafas dalam sebanyak 3 kali
Pola Nafas Tidak Jam
Efektif berhubungan 1. Memonitor pola napas
dengan hambatan Respon: Pernapasan pasien 22 kali/menit, pasien tidak merasa sesak
upaya napas ditandai Jam
dengan dipsnea, 2. Memonitor bunyi napas
kapasitas vital Respon: Tidak ada terdengar bunyi nafas tambahan
menurun, respirasi 32 Jam
kali/menit. 3. Memberikan oksigen
Respon: Pola nafas pasien membaik, pasien tidak sesak
Risiko Defisit Nutris Jam
ditandai dengan 1. Mengidentifikasi status nutrisi
ditandai dengan Respon: Pasien mengatakan nafsu makan mulai membaik
ketidakmampuan Jam
menelan makanan 2. Mengidentifikasi makanan yang disukai
Respon: Pasien mengatakan tidak memiliki makanan yang disukai
Jam
3. Memonitor asupan makanan
Respon: Pola makan teratur 3x dalam sehari porsi dihabiskan
Jam
4. Menganjurkan posisi duduk
Respon: Posisi pasien fowler
 EVALUASI

Tgl/Jam No. Dx Evaluasi

Keperawatan

Bersihan Jalan S: Pasien mengatakan dapat melakukan batuk,

Nafas tidak batuk yang dialami batuk berdahak
efektif
berhubungan O: - Pasien tidak mengalami kesulitan pada saat
dengan spasme batuk
jalan nafas - Batuk pasien berdahak
dibuktikan
- Tidak ada sumbatan jalan nafas
dengan
mengeluh batuk, A: Masalah bersihan jalan nafas teratasi
dan batuk darah
bercampur P: Intervensi dihentikan (Pasien pulang)
lendir.
Pola Nafas Tidak S: Pasien mengatala tidak merasa sesak lagi
Efektif
berhubungan O: Frekuensi nafas 22 kali/menit
dengan hambatan A: Masalah Pola nafas tidak efektif teratasi
upaya napas
ditandai dengan P: Intervensi dihentikan (Pasien pulang)
dipsnea,
kapasitas vital
menurun,
respirasi 32
kali/menit.

Risiko Defisit S: Pasien mengatakan nafsu makan mulai

Nutris ditandai membaik
dengan ditandai
dengan O: Porsi makan dihabiskan
ketidakmampuan
A: Masalah Risiko defisit nutrisi teratasi
menelan makanan
P: Intervensi dihentikan (Pasien pulang)