DOKUMENTASI KEPERAWATAN

 NAMA : AYUMNA NAFILA

 NIM : 203110179
 KELAS : 1B
 PRODI : D-III KEPERAWATAN PADANG
 Dosen : Ns.Yessy Fadriyanti,S.Kkep,M.Kep
 A. IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA
1. Identitas Klien
Nama : Tn. M
Umur : 52 thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Alamat : Muaro Bungo, Jambi
2. Identifikasi Penanggung jawab
Nama : Ny. A
Pekerjaan : Rumah tangga
Alamat : Muaro Bungo, Jambi
Hubungan : Istri
3. Diagnosa Dan Informasi Medik Yang Penting Waktu Masuk
Tanggal Masuk :09 Februari 2020
No. Medical Record : 201900
Ruang Rawat : IGD
Diagnosa Medik : Tuberculosis Paru (TB Paru) + Efusi Pluera
Yang mengirim/merujuk : RSUD H. HANAFIE Muaro Bungo, Jambi
Alasan Masuk : Sesak Napas disertai batuk bertahak yang sukar
dikeluarkan
 4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang

- Keluhan Utama Masuk : Keluhan utama yaitu sesak napas dan batuk
berdahak yang sukar dikeluarkan
- Keluhan Saat Ini (Waktu Pengkajian) :
DO : pasien dispnea, tampak pucat, tampak adanya bantuan otot
pernapasan, bunyi nafas terdengar ronkhi, dan sputum berlebih, kemudian
tandatanda vital didapatkan TD : 110/70 mmhg, HR : 94 x/menit, RR : 27
x/menit, T : 36,8°C. Pasien terpasang oksigen nasal kanul 4 liter/menit
dan terpasang NaCl 0,9% 12 jam/kolf atau 14 tetes/menit
DS : pasien mengatakan nafas terasa sesak dan batuk berdahak yang
sukar dikeluarkan dan sesak meningkat saat beraktivitas serta saat
bernapas dada terasa nyeri. Batuk berdahak bewarna putih kekuningan dan
kental, nafsu makan menurun, badan terasa lemah serta pegal-pegal dan
berkeringat di malam hari
b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
Tn. M mengatakan sudah pernah dirawat 1 kali di RSUD H.Hanafie
Muaro Bungo Jambi selama 1 minggu dengan keluhan sesak nafas disertai
batuk pada bulan oktober 2019 dengan riwayat penyakit Community
Aquired Pneumonia(CAP).
c. Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada penyakit bawaan dan menular
 5. Kebutuhan Dasar
a. Makan
Sehat : Makan 3xsehari dengan porsi pas lengkap bergizi dengan lauk dan
sayur harus habis semua
Sakit : Makan 2xsehari dengan bubur dan dihabiskan setengah
b. Minum
Sehat : Minum air putih 1 liter sehari dan diselingi minuman lain
Sakit : Minum air putih kurang dari 1 ltr sehari dan dibantu keluarga atau
perawat
c. Tidur
Sehat : Pola tidur teratur dan tidak mengalami kesulitan
Sakit : Pola tidur tidak teratur dan mengalami Kesulitan serta
berkeringat
d. Mandi
Sehat : Mandi 2xsehari secara mandiri dan teratur
Sakit : Mandi 1 kali sehari dengan bantuak keluarga dan perawat
dengan lap basah
e. Eliminasi
Sehat : Eliminasi 1 kali sehari dan normal
Sakit : Eliminasi 1 kali sehari agak sedikit
f. Aktifitas pasien
Sehat : Aktivitas biasa
Sakit : Tidak dapat beraktiftas
 6. Pemeriksaan Fisik
- Tinggi / Berat Badan : 170 cm / 56 kg
- Tekanan Darah : 110/70 mmHg
- Suhu : 36,8 0C - Nadi : 94 X / Menit
- Pernafasan : 27 X / Menit
- Rambut : Keriting kecoklatan dan pendek
- Telinga : pendengaran baik, simetris kiri dan kanan
- Mata : konjungtiva merah muda, tidak ada keluhan terhadap penglihatan
- Hidung : simtris, secret (ada), nyeri (-), ada keluhan dlm Penciuman
- Mulut : Bibir pucat dan kering
- Leher : Tidak ada keluhan
- Toraks :
I : Bentuk simetris
P : tekstur, pergerakan dan getaran normal
P : intensitas dan nada pendek
A : suara nafas pendek, terdengar rokhy
- Abdomen :
I : bentuk simetris, tidak ada luka/bekas luka
P: tidak ada nyinfekan
P: normal
A: peristaltic usus 10x/menit, dingin dan berkeringat
- Kulit : Teraba dingin dan bekeringat
- Ekstremitas :
Atas : akral menjadi dingin akibat deidrasi hiponatremia
7.Data Psikologis
1. Status emosional : Klien terlihat tidak nyaman
2. Kecemasan : Klien terlihat cemas
3. Pola koping : Klien menyelesaikan masalah dengan baik Gaya
4. komunikasi : pasien kooperatiif dan mudah untuk diajak
berkomunikasi saat pengkajian dan tidak bersifat tertutup
5. Konsep Diri : Klien menerima kondisi dan ingin segera sembuh
8. Data Ekonomi Sosial : Klien memiliki ekonomi biasa saja tetapi
aktif dalam kegiatan masyarat di tempatnya
9. Data Spiritual : Ibadah terganggu karena sesak napas
10. Lingkungan Tempat Tinggal
 Tempat pembuangan kotoran : pasien menyediakan tanki
septik
 Tempat pembuangan sampah : dikumpulkan di dalam
kantong plastic lalu dibuang ke TPS umum yg ada
dilingkungan sekitar
 Pekarangan : bersih dan tidak ada sampah-sampah yang
berbahaya bagi kesehatan
 Sumber air minum : air minum berasal dari PDAM
 Pembuangan air limbah : alirkan ke bak penampung atau seperti
kolam khusus
 11. Pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan
penunjang

Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Pria Wanita

09 Februari BTA        

2020

10-09-20 MRI DAN CT        

10-09-20 CSR        

a. Pemeriksaaa
10-09-20 Diagnostik
SEDIMENTASI   :      

Dll ....................................
12. Program terapi dokter

No Nama Obat Dosis Cara

1 isoniazid 1 tablet Sesudah makan

2 rifampicin 1 tablet Sesudah makan

3 etambutol 1 tablet Sesudah makan

13. Catatan Tambahan : pasien harus banyak istirahat dan juga

harus memakan makanan yang bergzi serta minum air
putih yang banyak dan minum obat yang teratur
 ANALISA DATA
 NAMA PASIEN: Tn. M
 NO. MR : 201900
NO DATA PENYEBAB MASALAH

1. DS : DS : DO :
-Klien mengatakan napas terasa -Sekresi yang - Bersihan jalan
sesak
tertahan napas tidak
-Batuk berdahak sukar dikeluarkan
-Hambatan upaya efektif
-Sesak meningkat saat beraktivitas
napas -Pola napas tidak
DO : -Gejala penyakit efektif
-Dyspnea -Gangguan rasa
-Sputum berlebih DO : nyaman
-Tampak adanya bantuan otot -Sekresi yang DO :
pernapasan tertahan -Bersihan jalan
-Bunyi napas terdengar ronkhi
-Gejala Penyakit napas tidak
-Terpasang oksigen nasal kanul 4
efektif
liter/menit
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN 
 NAMA PASIEN : Tn. M
 NO. MR : 201900

Tangga NO Diagnosa keperawatan Tangga Tanda

l l tanga
muncul teratasi n
09 Feb 1. Bersihan jalan napas tidak efektif
2020 berhubungan dengan sekresi yang
tertahan dibuktikan dengan klien
mengatakan napas terasa sesak, batuk
berdahak yang sukar dikeluarkan,
dyspnea, sputum berlebih, tampak
adanya bantuan otot pernapasan, bunyi
napas terdengar ronkhi, terpasang
oksigen nasal kanul 4 liter/menit dan
terpasang NaCl 0,9% 12 jam/kolf atau
14 tetes per menitPola napas tidak
efektif berhubungan dengan hambatan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. M

NO. MR : 201800

N Diagnosa Tujuan Intervensi

O keperawatan (SLKI) (SIKI)
1. Bersihan jalan napas -BAB V hal 154 -BAB V hal 453
tidak efektif -BAB IV hal 18 -BAB IV hal 1846
berhubungan dengan Setelah dilakukan 1.Manajemen jalan
sekresi yang tertahan tindakan napas
dibuktikan dengan keperawatan 3x 24 a.Observasi
klien mengatakan jam, diharapkan -Monitor jalan napas
napas terasa sesak, bersihan jalan (frekuensi, kedalaman,
batuk berdahak yang napas kembali usaha napas)
sukar dikeluarkan, meningkat dengan b.Terapeutik
dyspnea, sputum kriteria hasil : -Posisikan fowler atau
berlebih, tampak 1.Produksi sputum semi fowler
adanya bantuan otot menurun c.Edukasi
pernapasan dan bunyi 2.Dipsnea menurun -Anjurkan asupan
2. Pola napas tidak efektif -BAB V hal 177 -BAB V hal 492
berhubungan dengan -BAB IV hal 95 -BAB IV hal 247
hambatan upaya napas Setelah dilakukan 2.Pemantauan
dibuktikan dengan saat tindakan respirasi
bernapas dada terasa keperawatan 3x 24 a.Observasi
nyeri dan sesak jam, diharapkan -Monitor
meningkat saat pola napas frekuensi, irama,
beraktivitas membaik dengan kedalaman, dan
Gangguan rasa nyaman kriteria hasil : upaya napas
berhubungan dengan 1.Dyspnea menurun b.Terapeutik
gejala penyakit 2.Penggunaan otot -Atur interval
dibuktikan dengan bantu napas pemantauan
nafsu makan menurun, menurun respirasi sesuai
badan terasa lemah, 3.Frekuensi napas kondisi klien
pegal-pegal dan membaik c.Edukasi
berkeringat di malam 4.Kedalam napas -Jelaskan tujuan
hari, tampak pucat, TD : membaik dan prosedur
110/70 mmHg pemantauan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn, M
NO. MR : 201800

Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

tang keperawatan keperawatan keperawatan (SOAP)
gal
09 Bersihan jalan napas 1.Memonitor S : Klien mengatakan
feb tidak efektif jalan napas sputum nya sudah

2020 berhubungan dengan (frekuensi, menurun dengan

sekresi yang tertahan kedalaman, skala4
dibuktikan dengan usaha napas) O : Jalan napas sudah
klien mengatakan 2.Memonitor kembali paten, tidak
napas terasa sesak, bunyi napas ada bunyi tambahan
batuk berdahak yang tambahan dan jumlah sputum
sukar dikeluarkan, 3.Memonitor membaik
dyspnea, sputum sputum A: Bersihan jalan napas
berlebih, tampak (jumlah, tidak efektif
adanya bantuan otot warna, aroma) berhubungan dengan
pernapasan dan bunyi sekresi yang tertahan
napas terdengar masalah teraatasi
09 Pola napas tidak -Monitor S : Klien
fe efektif frekuensi, irama, mengatakan sesak
b berhubungan kedalaman, dan napasnya sudah
20 dengan upaya napas meningkat dengan
20 hambatan upaya -Monitor pola skala 4
napas napas
dibuktikan -Monitor adanya O : pola napas
dengan saat produksi sputum sudah kembali
bernapas dada -Monitor adanya membaik, tidak ada
terasa nyeri dan sumbatan jalan ronkhi dan jumlah
sesak meningkat napas dispnea
saat -Auskultasi bunyi
beraktivitas nafas A: Pola napas
berhubungan
dengan hambatan
upaya napas
teratasi sebagian
09 Gangguan rasa -Monitor S : Klien mengatakan
fe nyaman status status kenyamanannya
b berhubungan oksigenasi sudah meningkat
20 dengan gejala sebelum dan dengan skala 4
20 penyakit sesudah O : status nyaman
dibuktikan dengan mengatur sudah kembali
nafsu makan posisi meningkat, dan
menurun, badan gelisahnya sudah
terasa lemah, menurun
pegal-pegal dan A : Gangguan rasa
berkeringat di nyaman berhubungan
malam hari, dengan gejala
tampak pucat, penyakitteratasi
TD : 110/70 sebagian
mmHg (hipotensi) P : Melanjutkan
dan RR : 27x per intervensi agar status
menit (tacipnu kenyamanan meningkat
ke skala 5
TERIMA KASIH!!!