RESUME KEPERAWATAN PPOK

PADA NY. H DI INSTALASI GAWAT DARURAT

RSUD DEMANG SEPULAU RAYA

Oleh :

Daryati
2021207209091

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU (UMPRI) LAMPUNG
TAHUN 2021
 PENGKAJIAN DAN RESUME GAWAT DARURAT

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS MAHASISWA
Nama : Daryati Tgl Praktek : 03 November 2021
NIM : 2021207209091

B. IDENTITAS KLIEN
NAMA KLIEN : Ny. H
USIA : 65 TH
JENIS KELAMIN : Perempuan
TANGGAL MASUK : 03 November 2021
NO REGISTER : 100.54.21.90
DIAGNOSTIK MEDIK : PPOK

C. KELUHAN UTAMA/ALASAN MASUK RS

P : Sesak baik saat beraktifitas maupun saat istirahat
O : sesak dirasakan seperti tertimpa benda berat
R : Sesak terus menerus
S : -
T : sesak dirasakan 2 hari sebelum masuk RS

D. PENGKAJIAN PRIMER
AIRWAY
Sumbatan :
- Benda Asing: tidak ada sumbatan benda asing
- Darah: tidak ada darah
- Sputum/lender : terdapat Sputum/ dahak.
BREATHING
- Sesak napas baik saat aktifitas maupun tidak beraktifitas
- Terdapat Nafas cupinghidung
- Tampak mengunakan otot tambahan
- Frekuensi: 33x/m
- Irama: :irama napas tidak teratur, napas dalam dan dangkal
- Batuk :Produktif terdapat sputum
- Terdapat bunyi napas tambahan (Whezing)
 CIRCULATION
Kesadaran : Composmentis
Sirkulasiperifer : Normal
Nadi : 84 x/m
Irama : Teratur
Denyut nadi kuat
Tekanandarah : 130/80 MMhg
Ekstremitas : Hangat
Warnakulit : Cyanosis pada ujung ektermitas
Pengisiankapiler : Lebih dari 3 detik
Edema : Tidak ada edema
DISABILITY
Pemeriksaan neurologis singkat
- Nilai GCS normal E:4 , V:5, E:6
- Pupilnormal isokor
- Respon terhadap suara normal
- Respon terhadap nyeri normal

E. PENGKAJIAN SEKUNDER
Riwayat kesehatansekarang
Sejak 2 HSMRS klien mengeluh sesak nafas, 1 hari SMRS klien mengeluh sesak nafas
memburuk disertai batuk dan berdahak, panas naik turun kemudian klien dibawa ke IGD
RSUD Demang Sepulau Raya

Riwayat kesehatan lalu

sebelumnya klien pernah di rawat di RS 2 bulan yang lalu dengan keluhan yang
sama, yaitu sesak disertai bautuk, demam. Apabila klien sesak sebelumnya klien
hanya dilakukan nebuizer dan keadaan membaik.

Riwayat kesehatan keluarga

Di dalam keluarga tidak ada yang menderita sakit yang sama,

Anamnesasingkat (AMPLE)
- Allergies: Klien tidak ada alergi baik makanan maupun obat-obatan............................
........................................................................................................................................;
- Medikasi: Apabila klien sakit klien biasa berobat ke bidan desa atau ke RS
 - Nyeri: Klien mengatakan demam dan kepala terasa nyeri terutama saat
beraktifitas
- Terakhir kali makan: klien makan terahir Pukul 20.00 Wib
- Event of injury/penyebab injury

Pemeriksaan head to toe

Kepala : Rambut beruban
Mata : Tampak simetris, pupil isokor, kunjungtiva tidak anemis
Hidung & Mulut : tidak ada polip, tidak ada obstruksi, secret tidak ada, tidak ada
pernafasan cuping hidung
Mulut tak tampak stomatitis, mukosa bibir lembab
Telinga : Tampak bersih, tidak ada pengurangan pendengaran
Dada : I : Tampak Simetris, tak tampak jejas/memar
P: Tak teraba tumor
P: suara sonor
A: suara nafas whezing, Jantung S1-S2
Abdomen : I : Tampak Simetris, tak tampak jejas atau memar
P : Tidak Ada nyeri tekan
P : Timphani
A : Bising usus 14 x/mnt
Sistem Saraf : Rangsang nyeri kuat
Sisten Muskulo : kekuatan otot
Skeletal 3 5
3 5
Sistem Integumen : Warna kulit sawo matang, tak tampak lecet
Sistem Endokrin : Tak tampak pembesaran kelenjar tiroid
Sistem Perkemihan : Tidak mengalami gangguan perkemihan
Sistem Immun : Tidak ada riwayat alergi
Ekstremitas : Ekstreitas tidak ada gangguan

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan radiologi : Cardiomegali
Pemeriksaan EKG :
Pemeriksaan lab :
Pemeriksaanpenunjanglainnya :_

G. PENATALAKSANAAN MEDIS DAN KEPERAWATAN

a. Medis
b. Keperawatan
II. ANALISA DATA
No Data Masalah Etiologi
1 Rabu, 3/11/2021 Jam 9.30
DS: Produksi Sputum Bersihan jalan
Klien mengatakan sesak nafas dan nafas tidak efektif
batuk

DO:
- Suara nafas tambahan (whezing)
- TD: 140/80 mmHg
- N: 90x/m, riwayat hipetensi,
hemiparese

2 Rabu,03/11/2021 Jam 9.30

DS: Ansietas Kurang
Klien dan keluarga mengatakan kawatir pengetahuan
akan sakitnya yang tiba-tiba

DO:
- Klien dan kelurga bertanya tentang
tindakan yang akan dilakukan secara
berulang-ulang.
- Klien tampak gelisah dan tegang
- Tampak kecemasan klien dan
keluarga.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO TGL/JAM DIAGNOSA SESUAI PRIORITAS
1 03/11/21 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
produksi sputum
09.30

2 03/11/21 2. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan

09.30
 RENCANA KEPERAWATAN
No Dx Keperawatan Tujuan
1 Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan
nafas tidak efektif keperawatan selama 1 x 4 jam
berhubungan bersihan jalan nafas adekuat,
dengan produksi dengan kriteria hasil:
sputum NOC :
 Respiratory status :
Ventilation
 Respiratory status : Airway
patency
 Aspiration Control
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu
 Menunjukkan jalan nafas
yang paten
 Mampu
mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang
dapat menghambat jalan
nafas
Intervensi Rasional
Airway managemen
 Posisikan pasien untuk Intake/hidrasi membantu menurunkan
memaksimalkan ventilasi kekentalan sekret,mempermudah
 Identifikasi pasien perlunya pengeluaran
pemasangan alat jalan nafas
buatan Auskultasi bunyi nafas dapat
mengetahui seberapa jauh spasme
 Lakukan fisioterapi dada jika
bronkus
perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk
Bronkodilatator dapat merilekskan
atau suction
otot halus dan menurunkan kongesti
 Auskultasi suara nafas, catat lokal, menurunkan spasme jalan
adanya suara tambahan nafas , mengi dan produksi mukosa
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
 Lakukan suction bila perlu
 Monitor respirasi dan status O2
2 Ansietas Setelah dilakukan tindakan
berhubungan keperawatan selama 30 menit
Kurang cemas klien
pengetahuan berkurang/terkontrol, dengan
kriteria hasil:
- Klien melaporkan durasi
cemasnya menurun/hilang
- Klien menggunakan tehnik
relaksasi untuk mengurangi
cemas.
- Mencari informasi untuk
menurunkan cemas
- Klien mampu mengontrol
cemas
- Klien mengunakan tehnik
koping
1. Identifikasi kecemasan
2. Gunakan pendekatatan yang
menenangkan
3. Jelaskan prosedur tindakan yang
akan dilakukan
4. Dorong klien untuk memberikan
suport
5. Bantu klien mengenal situasi yang
menyebabkan kecemasan
6. Ajarkan penggunaan tehnik
relaksasi
7. Berikan lingkungan yang aman
- Mengetahui tingkat kecemasan klien
- Sikap terapeutik dapat memberikan
rasa nyaman buat klien
- Dengan informasi yangjelas dan
lengkap klien akan mengerti
gambaran tindakan yang akan
dilakukan sehingga menjadi lebih
rileks.
- Memberikan rasa nyaman buat klien
- Penggunaan tehnik relaksasi dapat
menurukan kecemasan dan menjadi
lebih rileks.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Dx Keperawatan Implementasi
1 Bersihan jalan Rabu,03/11/2021 , Jam 10.00
nafas tidak efektif
- Mengatur posisi semi fowler
- Mengukur tekanan darah, nadi, suhu dan
respirasi
- Mengkaji suara nafas
- Memberikan O2 melalui hidung 6 lt/mnt
- Memberikan cairan intra vena RL 20 tpm
- Memberikan terapi kolaborasi nebuliser
dengan altrovent dan pulmicort
- Memberikan injeksi secara intra vena lasix 1
amp dan ceftriaxon 1 gr.
2 Ansietas Rabu, 03/11/2021 , Jam 10.00
- Mengidentifikasi kecemasan
- Menjelaskan prosedur tindakan yang akan
dilakukan dan cara perawatannya
- Memberikan suport kepada keluarga dan
klien
- Mengajarkan tehnik relaksasi
Evaluasi Paraf
Rabu, 03/11/2021 , Jam 10.40
S : Klien mengatakan sesegnya sudah berkurang
Klien mengatakan dadanya tidak terasa berat
O : TD: 130/80 mmHg, N 86 x/mnt
O2 3 lt/mnt, Infuse RL 20 tpm
A : Masalah teratasi sebagian
Sesak berkurang Vivin
P : Monitor Vital sign
Monitor O2
Pertahankan pemberian nebulizer
Rabu, 03/11/2021 , Jam 10.40
S : Klien/keluarga mengatakan lebih tagu tentang
penyakitnya, cemas berkurang
O : Keluarga Klien tampak lebih rileks
Keluarga Klien menggunakan tehnik relaksasi
A : Masalah teratasi sebagian Vivin
Klien mengatakan cemas berkurang
P : Berikan motivasi yang kuat
Lakukan komunikasi terapeutik
Dampingi klien