ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

P
DENGAN DIAGNOSA MEDIS PNEUMONIA
DI RUANG AYODYA

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
Identitas Klien
Nama : Tn.P
Umur : 66 tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Marital : Menikah
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Suku : Bali
Alamat : Br. Pejeng Aji, Tegallalang
Tanggal Masuk : 7 Mei 2023
Tanggal Pengkajian : 9 Mei 2023
No. Register : 654472
Diagnosa Medis : Pneumonia

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.A
Hub. Dengan Klien : Anak
Alamat : Tegallalang

2. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak nafas.
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSUD Sanjiwani dengan keadaan sadar mengeluh sesak nafas sejak 3
hari yang lalu, batuk sudah sejak lama, riwayat demam seminggu yang lalu namun
sekarang sudah tidak demam.
Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien memiliki riwayat sesak nafas dan tidak memiliki riwayat penykit menular.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Anak pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit dikeluarganya.

3. Pola Fungsi Kesehatan

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Anak pasien mengatakan jika pasien sakit harus beristirahat dan jika sakitnya semakin
memburuk pasien pergi ke rumah sakit atau pelayanan kesehatan terdekat.
b. Pola Nutrisi-Metabolik
Pasien tidak mengalami penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir, tidak ada
penurunan nafsu makan.
c. Pola Eleminasi
a) BAK
• Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan BAK 3 kali sehari dengan warna
kuning dan tidak ada rasa nyeri.
• Saat sakit : keluarga pasien mengatakan BAK 4 kali sehari dengan warna kuning
dan tidak ada rasa nyeri.
b) BAB
• Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan BAB 2 kali sehari dengan warna
kuning
• Saat sakit : keluarga pasien mengatakan BAB 1 kali sehari dengan warna kuning
dengan konsentrasi encer.
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan 
minum
Mandi 

Toileting 

Berpakaian 

Berpindah 

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,4:
tergantung total.
 Sebelum sakit : Sebelum sakit keluarga pasien mengatakan biasa melakukan
aktivitas sehari-hari secara mandiri dan tanpa bantuan orang lain.
 Saat sakit : Pada saat sakit keluarga pasien mengatakan tidak bisa melakukan
aktivitas sehari-hari karena lemas
e. Pola kognitif dan Persepstual
Pasien mengalami disorientasi dan keluarga pasien mengatakan mengerti sedikit
tentang penyakitnya.
f. Pola Persepsi-Konsep diri
Pasien mengalami disorientasi.
g. Pola Tidur dan Istirahat
Saat sakit pasien terus tertidur namun selalu terbangun.
h. Pola Peran-Hubungan
Menantu pasien mengatakan menjalin hubungan baik dengan keluarga,saudara maupun
masyarakat.Saat pasien sakit yang menjaga pasien adalah anak dan menantunya.
 i. Pola Seksual- Reproduksi
Menantu pasien mengatakan pasien memiliki 1 anak laki-laki.
j. Pola Toleransi Stress-Koping
Sebelum sakit : anak pasien mengatakan pasien bisa mengatasi masalah dengan santai.
Saat sakit : anak pasien mengatakan pasien cepat merasa cemas dan gelisah.
k. Pola Nilai-Kepercayaan
Anak pasien mengatakan pasien sering berdoa melalui tempat tidur saat sakit.

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Posisi klien supin 180o, keadaan umum lemah terpasang nasal kanul 3 lpm. Keadaan
apatis dengan GCS E3V3M5
b. Tanda Vital
TD : 106/67 mmHg
N : 86x/menit
R : 28x/menit
Suhu : 36,0C
Spo2 : 99% pada suhu ruangan
Kepala dan rambut : Normocephal, kulit kepala bersih, penyebaran rambut tidak
merata, rambut berwarna putih dan tidak ada benjolan.
Mata : Mata lengkap, simetris kanan dan kiri, sklera berwarna putih, konjungtiva
anemis, pupil isokor, reflek pupil kiri normocefal reflek pupil kanan normocefal.
Hidung : Suara nafas wheezing, menggunakan nasal kanul 3 lp.
Mulut dan lidah : Keadaan mukosa bibir kering dan pucat, tonsil ukuran normal,
uvula terletak simetris ditengah.
Leher :
Inspeksi: Tidak tampak deformitas pada trakea, tidak tampak massa dan lesi,
Palpasi: Trakea tepat berada di tengah dan tidak teraba deformitas, tidak teraba massa,
tidak teraba pembesaran pada vena jugularis dan kelenjar limfe, kulit terasa kasar dan
kering.
Dada :
Paru-paru
Inspeksi: Bentuk dada normal, kulit tampak sedikit kekuningan, kulit tampak kering,
pergerakan dada simetris antara kanan dan kiri.
Palpasi: Tidak tampak odem, tidak terdapat pitting edema, tidak terdapat nyeri tekan.
Perkusi: Terdengar wheezing pada seluruh lapang paru.
Auskultasi: suara nafas berkurang
Abdomen :
Inspeksi: Persebaran warna kulit tidak merata, kulit tampak kering, tidak tampak massa
atau lesi, tidak tampak asites
Auskultasi: Bising usus 20 x/i
Perkusi: Tidak terasa adanya gelombang cairan, terdengar timpani
Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba adanya massa
Kulit dan kuku :
Inspeksi: Persebaran warna kulit tidak merata terdapat hiperpigmentasi dari dada
sampai kaki, Pada bagian yang mengalami hiperpigmentasi dan kering ditemukan di
area kaki,tangan dan dada. Lalu sedikit mengelupas di area kaki dekat dengan mata
kaki.
Palpasi: Tidak teraba massa, tidak terdapat nyeri tekan, CRT 2 detik, turgor kulit
kembali dalam 2 detik, kulit teraba kasar pada kaki dan tangan.
Ekstermitas :
Atas:
Inspeksi: Persebaran warna kulit tidak merata pada kedua tangan, kulit tampak kering
pada kedua tangan, tampak hiperpigmentasi pada kedua tangan, tidak tampak odem,
terpasang abocath infus nacl pada ektermitas atas dextra, kedua tangan tampak simetris,
tidak ada deformitas.
Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat piting edema, turgor kulit kembali
dalam 2 detik, tidak teraba massa, kulit teraba kasar pada, CRT 2 detik
Bawah:
Inspeksi: Persebaran warna kulit tidak merata, kulit tampak kering, sedikit mengelupas
pada area kedua kaki bagian bawah luar, tampak hiperpigmentasi, tidak tampak massa
dan lesi, tidak tampak deformitas, kedua kaki tampak simetris, tidak tampak odem.
 Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa, tidak teraba deformitas, tidak
terdapat pitting edema, turgor kulit kembali dalam 2 detik, CRT 2 detik.
5. DATA PENUNJANG (Pemeriksaan Diagnostik) :
Pemeriksaan laboratorium tanggal :
Leukosit 12,86 10˄3/µL
Eritrosit 3,8 10˄6/µL
Trombosit 154 10˄6/µL
Haemoglobin 11,8 gr/dL
Hematokrit 36,4 %
AST(SGOT) 24 µL
ALT (SGPT) 27 µL
GDS 202mg/dL
Ureum 57mg/dL

B. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah Kolaboratif /
Keperawatan
Data Subjektif : Virus,bakteri Pola napas tidak efektif
-Keluarga px mengatakan ( stepyococccus
px mengeluh sesak dan pneumonia)
lemas
-Keluarga px mengatakan Masuk melalui
px mengeluh tidak nyaman pernapasan
saat bernapas bawah
Data Objektif :
-Pola napas abnormal Menyerang
pernapasan
takipnea
bawah
-Penggunaan otot bantu
Peradangan pada
pernapasan
bronkus
-Terpasang nasal kanul 3 menyebar ke
parenkin paru-
lpm
paru
GCS : 13
Sekret
TD : 106/27 mmHg
menumpuk pada
N : 86x/menit bronkus
R : 28x/menit
Spo2 : 99% Sesak napas ,
wheezing
S : 360C

Pola napas tidak

efektif
Data Subjektif : Bakteri, virus, Bersihan jalan napas tidak efektif
-Keluarga px mengatakan jamur
px mengeluh sesak dan
lemas Masuk saluran
-keluarga px mengatakan pernapasan (paru-
px disorientasi dan susah paru )
nafas
Data Objektif : Bronkus dan
-Wheezing alveoli
-Batuk tidak efektif
-Gelisah Mengganggu
kerja makrofag

Infeksi

Peradangan atau
inflamasi

Odema

Produksi secret
meningkat
 Batuk, wheezing

Bersihan Jalan
Napas Tidak
Efektif

Tabel Daftar Masalah Kolaboratif / Diagnosa Keperawatan

NO TANGGAL / JAM DIAGNOSA TANGGAL,
DITEMUKAN KEPERAWATAN JAM
TERATASI
1 9 Mei 2023 / 12.00 Pola Napas Tidak 10 Mei 2023
Wita Efektif b.d hambatan
upaya napas d.d
mengeluh sesak
napas, lemas, tidak
nyaman saat
bernafas, takipnea,
terpasang nasal kanul
3 lpm, R 28x/menit.
2 9 Mei 2023/ 12.00 Bersihan jalan napas 10 Mei 2023
Wita tidak efektif b.d
benda asing dalam
jalan napas d.d
batuk, wheezing,
mengeluh lemas dan
sesak, px
disorientasi.
 C. PERENCANAAN
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Pola Napas Tidak Setelah dilakukan asuhan SIKI : Manajemen 1.Untuk
Efektif keperawatan selama 2 x24 Jalan nafas mengetahui
jam. Diharapkan pola napas (I.01011) perkembangan
efektif dengan kriteria hasil: 1.Monitor pola nafas pernafasan pasien
SLKI : Pola Napas (frekuensi, 2.Untuk
(L.01004) kedalaman, usaha membantu
1.Dispnea menurun ( 2-5) nafas) mencairkan secret
2.Penggunaan otot bantu 2.Berikan minum yang kental
napas membaik (2-5) hangat 3.Untuk
3. Frekuensi napas membaik 3.Anjurkan asupan memudahkan
(12-20x/menit ) cairan 2000 ml/hari pengeluaran
4. Kedalaman napas 4.Ajarkan teknik secret yang
membaik (2-5) batuk efektif menghambat
5.Colaborasi jalan nafas
pemberian 4.Membantu
bronkodilator, mengeluarkan
ekspektoran, secret yang susah
mukolitik, jika perlu untuk dikeluarkan

2 Setelah dilakukan asuhan SIKI : Manajemen 1.Adanya

keperawatan selama 2 x24 Jalan Napas perubahan pola
jam. Diharapkan bersihan (I.01011) napas
jalan nafas meningkat 1.Monitor pola 2.Membantu
dengan kriteria hasil : napas (frekuansi, mengurangi sesak
SLKI : Bersihan Jalan kedalaman, usaha 3.Membantu
Napas (L.01001) napas) mengencerkan
1.Batuk efektif (5-1) 2.Posisikan semi sputum
2.Produksi sputum fowler atau fowler 4.Mengeluarkan
menurun(1-5) 3.Lakukan fisioterapi sputum
3.Tidak terdapat suara dada, jika perlu 5.Membantu
tambahan 4.Lakukan mengeluarkan
4.Frekuensi napas dalam penghisapan lender sputum
batas normal (>18 tahun) : kurang dari 15 detik 6.Membantu
12-20 x/mnt 5.Berikan oksigen, mengoptimalkan
5.Pola napas : eupnea jika perlu jalan nafas
(normal) 6.Ajarkan teknik 7.Pendelegasian
6.Dispnea berkurang (1-4) batuk efektif p engobatan
7.Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.

LATIHAN
BATUK
EFEKTIF 1.Kemampuan
(I.01006) utuk melakukan
batuk
1.Identifikasi 2.Posisi yang
kemampuan batuk nyaman
2.Atur posisi semi- 3.Sputum dapat
fowler atau fowler tertampung dalam
3.Pasang perlak dan bengkok
bengkok di 4.Menampung
pangkuan pasien sputum yang
4.Buang secret pada akan diperiksa
tempat sputum 5.Mengetahui
5.Jelaskan tujuan tujuan dari
 dan prosedur batuk prosedur batuk
efektif 6.Pendelegasian
6.Kolaborasi pengobatan
pemberian mukolitik
atau ekspektoran,
jika perlu

D. IMPLEMENTASI

No
Hari/ Tgl Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd
Dx

- Melakukan TTV S : Keluarga px

- Memberikan mengatakan px
oksigen 3 lpm (nasal masih sesak
kanul ) O:
- Memberikan TD 106/67
oksigen 2 lpm mmHg
1,2 ( simple face mask ) N 86x/menit
Selasa,9
- Memonitor RR 25x/menit
Mei 2023
frekuensi napas px SpO2 99%
- Memposisikan px S 360C
semi fowler 300 A : Pola Napas
- Menganjurkan Tidak Efektif
asupan cairan 2 P : Intervensi
liter/ hari dilanjutkan
- Memberikan infus
Nacl 7tt/menit
Selasa, 9 S : px mengeluh
Mei 2023 1,2 - Melakukan TTV sesak dan lemas
 - Memberikan O : GCS 15
oksigen 2 lpm (nasal E4V5M6
kanul ) BAK (+) BAB
- Memonitor (-)
frekuensi napas px TD 126/67
- Memposisikan px mmHg
semi fowler 300 N 70 x/menit
- Menganjurkan RR 22x/menit
asupan cairan 2 SpO2 99%
liter/ hari S 34,40C
- Memberikan Nacl 7 A : Bersihan
tetes/menit Jalan napas tidak
efektif
P : Lanjutkan
intervensi

E. EVALUASI
No Hari/Tgl No Dx Evaluasi TTd
1 Rabu, 10 Mei 001
2023 S : Keluarga px mengatakan px
masih sesak
O:
TD 106/67 mmHg
N 86x/menit
RR 25x/menit
SpO2 99%
S 360C
A : Pola Napas Tidak Efektif
P : Intervensi dilanjutkan

2 Rabu, 10 Mei 002 S : px mengeluh sesak dan

2023 lemas
O : GCS 15 E4V5M6
BAK (+) BAB (-)
TD 126/67 mmHg
N 70 x/menit
RR 22x/menit
SpO2 99%
S 34,40C
A : Pola Napas Tidak Efektif
P : Lanjutkan intervensi