FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. B

DENGAN DIAGNOSA MEDIS SUPS ENCEPALITIS + PNEUMONIA +
EPUSI PLEURA
DI RUANG PICU-NICU RSUD SANJIWANI GIANYAR

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
Identitas Klien
Nama : An. B
Umur : 5 Tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Marital : Anak
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Suku Bangsa : Bali
Alamat : Kintamani Desa Subaya
Tanggal Masuk : 15 September 2023
Tanggal Pengkajian : 19 September 2023
No. Register : 746074
Diagnosa Medis : Sups Encepalitis + Pneumonia + Epusi Pleura

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. A
Umur : 23 Tahun
Hub. Dengan Klien : Orang Tua
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kintamani Desa Subaya
2. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama
Saat MRS: Ibu pasien mengatakan kesadaran anaknya menurun.
Saat pengkajian: Ibu pasien mengatakan anaknya masih belum sadar dan
tampak lemah.

Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum dirujuk ke RSUD Sanjiwani Gianyar pasien sempat dibawah ke
rumah sakit BMC Bali pada tanggal 13 September 2023 dengan keluhan
demam naik turun sejak 6 hari disertai badan terasa lemas dengan nafsu
makan menurun.

Riwayat Kesehatan Dahulu

Ibu pasien mengatakan anaknya tidak memiliki riwayat penyakit apapun.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu pasien mengatakan di keluarga tidak memiliki riwayat penyakit keturunan
atau riwayat sakit yang sama dengan pasien.

Genogram :
 Riwayat Sosiokultural
Ibu pasien mengatakan anaknya mendapatkan dukungan dari seluruh
keluarga. Ibu pasien mengatakan anaknya selalu mengikuti kegiatan upacara
adat.

3. Pola Fungsi Kesehatan Gordon

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Ibu pasien mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit akan dibawah
ke layanan kesehatan seperti Puskesmas dan Klinik terdekat.

b. Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum sakit ibu pasien mengatakan anaknya makan 3-4 kali sehari dan
minum sering.
Saat sakit ibu pasien mengatakan anaknya makan dan minum dibantu oleh
petugas kesehatan menggunakan selang NGT.

c. Pola Eleminasi
Sebelum sakit ibu pasien mengatakan anaknya BAB normal 1-2 kali sehari
dan BAK 3-4 kali sehari.
Saat sakit ibu pasien mengatakan anaknya BAB dibantu menggunakan
pampers dan BAK dibantu menggunakan selang kateter.
d. Pola Aktivitas dan Latihan
1) Aktivitas
Kemampuan
0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan Minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakain 
Berpindah 
0: Mandiri, 1: Alat Bantu, 2: Dibantu Orang Lain, 3: Dibantu orang lain
dan alat, 4: Tergantung total

2) Latihan
Sebelum sakit ibu pasien mengatakan anaknya masih bisa beraktivitas
secara normal dan bermain dengan rekan-rekan sebayanya.
Saat sakit ibu pasien mengatakan anaknya hanya bisa berbaring di
tempat tur pasien dengan kondisi tidak sadarkan diri.

e. Pola kognitif dan Persepsi

Dijelaskan pengetahuan pasien tentang kondisi/kesehatan/penyakitnya
sekarang. Dilengkapi dengan kondisi dari panca indera, apakah ada
gangguan.

f. Pola Persepsi-Konsep diri

Cukup dijelaskan konsep diri yang paling terganggu (misal: peran/citra
tubuh) dan tambahkan apakah ada kontak mata yang adekuat dan
keselarasan dalam menjawab pertanyaan (terutama orientasi tempat,
waktu dan orang).
 g. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit ibu pasien mengatakan anaknya tidur 12 jam sehari, pada
malam hari pasien tidur dari jam 20.30-08.30 WITA dan siang hari pasien
hanya bermain.
Saat sakit ibu pasien mengatakan anaknya hanya tertidur saja.

h. Pola Peran-Hubungan
Ibu pasien mengatakan hubungan pasien dengan semua anggota keluarga
terjalin dengan baik.

i. Pola Seksual-Reproduksi
Sebelum sakit ibu pasien mengatakan anaknya merupakan anak laki-laki
ke 2 dari 2 bersaudara.
Saat sakit ibu pasien mengatakan anaknya tidak memiliki gangguan pada
alat vitalnya.

j. Pola Toleransi Stress-Koping

Ibu pasien mengatakan ketika ada masalah anaknya selalu menceritakan
kepada ayah dan ibu.

k. Pola Nilai-Kepercayaan
Ibu pasien mengatakan anaknya beragama hindu dan sering mengikuti
kegiatan sembahyang.

4. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum
Tingkat kesadaran: Koma
GCS: Verbal: 1 Motorik: 1 Mata: 1
b. Tanda-tanda Vital
N: 117x/menit Suhu:37,9˚C TD:73/37 mmHg RR:18x/menit

c. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala dan Rambut
Inspeksi: Kepala Normocephali, penyebaran rambut merata, rambut
berwarna hita
Palpasi: Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
2) Mata
Inspeksi: Mata Simetris, anemis (-/-), ikterik (-/-), iso
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
3) Telinga
Inspeksi: Simetris kiri dan kanan, tidak ada perdarahan
Palpasi: tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
4) Hidung dan Sinus
Inspeksi: Hidung Simetris, tidak ada perdarahan
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
5) Mulut dan Faring
Inspeksi: Bibir kering, tidak ada sianosis
6) Leher
Inspeksi: Bentuk leher simetris, tidak ada pembengkakan pada kelenjar
tiroid
7) Dada (Thoraks)
Inspeksi: Pergerakan dinding dada simetris kiri kanan
Auskultasi: Suara nafas ronkhi (+), whezzing (-), suara jntung S1 S2
tunggal, reguler. Murmur (-)
8) Abdomen
Inspeksi: Simetris kiri dan kanan, Distensi (+)
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi: Bising usus (+)
9) Pemeriksaan batang tubuh (truncus)/ekstremitas atas dan bawah
Inspeksi: Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, terdapat edema di
ekstremitas atas dan bawah
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
111 111
111 111
5. DATA PENUNJANG (Pemeriksaan Diagnostik) :
Hasil Darah Lengkap Tanggal 15 September 2023
 6. DATA TAMBAHAN
a) Hasil Radiologi CT Scan
Tanggal 16/09
b) Hasil Radiologi

B. ANALISA DATA
Masalah Kolaboratif /
Data Etiologi
Keperawatan
DS : Pneumonia
DO :

Bakteri, Jamur, dan Virus

Gangguan pertukaran gas

Terhirup berhubungan dengan

perubahan membrane
alveolus-kapiler

Masuk ke Alveoli

Proses Peradangan
Cairan Eksudat Masuk ke Dalam
Alveoli

Disfusi

Gangguan Pertukaran Gas

 Tabel Daftar Masalah Kolaboratif/Diagnosa Keperawatan
TANGGAL/JAM DIAGNOSA TANGGAL, JAM
NO
DITEMUKAN KEPERAWATAN LENYAP/TERATASI
Gangguan pertukaran gas
19/09/2023
1 berhubungan dengan perubahan
Jam 16.30 WITA
membrane alveolus-kapiler

C. PERENCANAAN
NO. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Gangguan Setelah dilakukan 1. Monitor
pertukaran gas asuhan keperawatan frekuensi,
1x24 jam diharapkan
berhubungan pertukaran gas irama,
dengan perubahan meningkat, Kriteria kedalaman dan
membrane Hasil : upaya nafas
1. Dispnea menurun
alveolus-kapiler 2. Monitor pola
2. Bunyi nafas
nafas (seperti
tambahan menurun
bradipnea,
3. Pusing menurun
takipnea,
4. Penglihatan kabur
hiperventilas)
menurun
3. Monitor adanya
5. Nafas cuping
produksi
hidung menurun
sputum
6. PCO2 dan PO2
4. Monitor adanya
membaik
sumbatan jalan
7. Takikardi
nafas
membaik
5. Palpasi
8. Sianosis membaik
kesimetrisan
ekspansi paru
6. Auskultasi
bunyi nafas
 7. Monitor saturasi
oksigen
8. Monitor AGD
9. Monitor hasil x-
ray toraks

D. IMPLENTASI
Hari/ No
Implementasi (DAR) Evaluasi Ttd
Tgl/Jam Dx
D: S:
DS : O:
 Ibu pasien mengatakan A:
anaknya kesadaran P:
menurun
Selasa DO :
19/09/2023  Pasien terpasang infus 2
1
Jam 18.30 line dan juga NGT,
WITA decompresi residu
kehijauan.
 Pasien terpasang ventilator
invasif
 TTV:
TD:73/37
Selasa DS : S:
20/09/2023 DO : O:
1
Jam 18.30 A:
WITA P:
DS : S:
Selasa
1 DO : O:
21/09/2023
A:
Jam 18.30 P:
WITA
 E. EVALUASI

No Hari/Tgl No Dx Evaluasi TTd

S:
 Ibu pasien mengatakan anaknya
kesadaran menurun
O:
 KU pasien lemah, pasien tidak
sadar/dalam kondisi koma
Kamis  TTV:
1 1
21/09/2023 TD: 72/64 mmHg
SpO2: 96%
N: 80x/menit
S: 36,8C
RR: 24x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi