ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.M.

M DENGAN

DIAGNOSA MEDIS DISPEPSIA DIRUANGAN IRINA C2

RSUP.PROF.DR.R.D.KANDOU MANADO

C T : Ns. Nurseha Djafar, S.Pd, S.Kep, M.Kes

C I : Ns. Welmina Sumampow, S.Kep

Disusun oleh:

Nama : Andrea M.E Sumanti

NIM: 711440119042

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MANADO

DIII KEPERAWATAN
2021
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Dispepsia merupakan isitilah yang digunakan untuk suatu sindrom (kumpulan gejala atau keluhan) yang
terdiri dari nyeri atau rasa tidak nyaman di ulu hati (daerah lambung), kembung, mual, muntah,
sendawa, rasa cepat kenyang, dan perut terasa penuh. Keluhan ini tidak selalu ada pada setiap
penderita. Bahkan pada seorang penderita, keluhan tersebut dapat berganti atau bervariasi, baik dari
segi jenis keluhan maupun kualitas keluhan. Jadi,dispepsia bukanlah suatu penyakit, melainkan
merupakan kumpulan gejala ataupun keluhan yang harus dicari penyebabnya (Sofro dan Anurogo,
2013).

Kata dispepsia berasal dari bahasa Yunani, “dys” yang berarti jelek atau buruk dan “pepsia” yang berarti
pencernaan, jika digabungkan dispepsia memiliki arti indigestion atau kesulitan dalam mencerna. Semua
gejala-gejala gastrointestinal yang berhubungan dengan masukan makanan disebut dispepsia,
contohnya mual, nyeri epigastrum, rasa tidak nyaman, atau distensi. (Djojoningrat, 2014).

Dispepsia adalah suatu istilah yang merujuk pada gejala abnormal di perut bagian atas. Istilah ini biasa
pula digunakan untuk menerangkan bebagai keluhan yang dirasakan di abdomen bagian atas.
Diantaranya adalah rasa nyeri ataupun rasa terbakar di daerah epigastrum (ulu hati), perasaan penuh

atau rasa bengkak di perut bagian atas, sering sendawa, mual, ataupun rasa cepat kenyang. Dispepsia
sering juga dipakai sebagai sinonim dari gangguan pencernaan (Herman, 2004).

Menurut penulis Dispepsia adalah suatu sindrom suatu keadaan dimana adanya perasaan tidak nyaman
atau nyeri pada saluran pencernaan bagian atas yang disertai dengan mual dan muntah, perut terasa
panas , dan sakit perut.

B. Etiologi

1. Perubahan pola makan

2. Pengaruh obat-obatan yang dimakan secara berlebihan dan dalam waktu yang lama

3. Alkohol dan nikotin rokok

4. Stres

5. Tumor atau kanker saluran pencernaan

C. Patofisiologi

Perubahan pola makan yang tidak teratur, obat-obatan yang tidak jelas, zat-zat seperti nikotin dan
alkohol serta adanya kondisi kejiwaan stres, pemasukan makanan menjadi kurang sehingga lambung
akan kosong, kekosongan lambung dapat mengakibatkan erosi pada lambung akibat gesekan antara
dinding-dinding lambung, kondisi demikian dapat mengakibatkan peningkatan produksi HCL yang akan
merangsang terjadinya kondisi asam pada lambung, sehingga rangsangan di medulla oblongata
membawa impuls muntah sehingga intake tidak adekuat baik makanan maupun cairan.
Phatway

Dispepsia
organik
D. Tanda dan Gejala

1) Nyeri perut (abdominal discomfort)

2) Rasa perih di ulu hati
3) Mual, kadang-kadang sampai muntah
4) Nafsu makan berkurang
5) Rasa lekas kenyang
6) Perut kembung
7) Rasa panas di dada dan perut
8) Regurgitasi (keluar cairan dari lambung secara tiba-tiba)

E. Penatalaksanaan Medik

1. Penatalaksanaan non farmakologis

a. Menghindari makanan yang dapat meningkatkan asam lambung

b. Menghindari faktor resiko seperti alkohol, makanan yang peda,obat-obatan yang berlebihan,
nikotin rokok, dan stres
c. Atur pola makan.

2. Penatalaksanaan farmakologis yaitu:

Sampai saat ini belum ada regimen pengobatan yang memuaskan

terutama dalam mengantisipasi kekambuhan. Hal ini dapat dimengerti

karena pross patofisiologinya pun masih belum jelas. Dilaporkan

bahwa sampai 70 % kasus DF reponsif terhadap placebo.

Obat-obatan yang diberikan meliputi antacid (menetralkan asam

lambung) golongan antikolinergik (menghambat pengeluaran asam

lambung) dan prokinetik (mencegah terjadinya muntah).

F. Test Diagnostik

Berbagai macam penyakit dapat menimbulkan keluhan yang sama, seperti halnya pada sindrom
dispepsia, oleh karena dispepsia hanya merupakan kumpulan gejala dan penyakit disaluran pencernaan,
maka perlu dipastikan penyakitnya. Untuk memastikan penyakitnya, maka perlu dilakukan beberapa
pemeriksaan, selain pengamatan jasmani, juga perlu diperiksa : laboratorium, radiologis, endoskopi,
USG, dan lain-lain.

i. Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium perlu dilakukan lebih banyak ditekankan untuk menyingkirkan penyebab
organik lainnya seperti: pankreatitis kronik, diabets mellitus, dan lainnya. Pada dispepsia fungsional
biasanya hasil laboratorium dalam batas normal.

ii. Radiologis
Pemeriksaan radiologis banyak menunjang dignosis suatu penyakit disaluran makan. Setidak-tidaknya
perlu dilakukan pemeriksaan radiologis terhadap saluran makan bagian atas, dan sebaiknya
menggunakan kontras ganda.

iii. Endoskopi (Esofago-Gastro-Duodenoskopi)

Sesuai dengan definisi bahwa pada dispepsia fungsional, gambaran endoskopinya normal atau sangat
tidak spesifik.

iv. USG (ultrasonografi)

Merupakan diagnostik yang tidak invasif, akhir-akhir ini makin faatkan untuk membantu menentukan
diagnostik dari suatu penyakit, apalagi alat ini tidak menimbulkan efek samping, dapat digunakan setiap
saat dan pada kondisi klien yang beratpun dapat dimanfaatkan

v. Waktu Pengosongan Lambung

Dapat dilakukan dengan scintigafi atau dengan pellet radioopak.

Pada dispepsia fungsional terdapat pengosongan lambung pada 30 –40 % kasus.

B. RUMUSAN MASALAH

Berdasarkan uraian pada latar belakang tersebut maka rumusan masalah pada studi kasus ini adalah
Bagaimana asuhan keperawatan yang dilakukan pada klien dengan gangguan sistem pencernaan :
Dispepsia di ruangan irina C2 RSUP.Prof.DR. D.R. Kandou Manado

C. TUJUAN

Mampu memberikan Asuhan keperawatan pada klien dengan kasus

dispepsia di ruangan irina C2 RSUP.Prof.DR. D.R. Kandou Manado

D. MANFAAT

kasus ini dapat menjadi tambahan ilmu pengetahuan, khususnya bagi penulis dan umumnya bagi

pembaca mengenai realitas konsep asuhan keperawtan pada klien dengan gangguan saluran
pencernaan
 BAB II

TINJAUAN KASUS

A. DATA DEMOGRAFI

A. Biodata

1. Nama :Ny.M.M

2. Usia / tanggal lahir :47 tahun/09.02.1974

3. Jenis kelamin :perempuan

4. Alamat :Girian weru 1

5. Suku / bangsa :minahasa

6. Status pernikahan :menikah

7. Agama / keyakinan :islam

8. Pekerjaan :IRT

9. Diagnosa medik :Dispepsia

10. No. medical record 00541299

11. Tanggal masuk :04 mei 2021

12. Tanggal pengkajian :06 mei 2021

13. Therapy medik :NaCL 0,9% 500cc

: metoclopramide IV 1 ampul

Ketorolac IV 1 ampul

Sucralfact PO 10 cc

Lansoprazole IV 1 ampul

B. Penanggung jawab

1. Nama :Nna.M
 2. Usia :29 tahun

3. Jenis kelamin :perempuan

4. Pekerjaan :pegawai swasta

5. Hubungan dengan klien :anak

B. KELUHAN UTAMA

Lemah badan dan nyeri perut

C. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien mengeluh nyeri uluhati 1 hari sebelum masuk rumah sakit.hilang timbul

sejak 2018, terkadang dirasakan menjalar ketenggorokan dan rasa asam

dimulut,nyeri seperti ditusuk tusuk dan tidak menjalar ke ragio

lain,mual,penurunan BB -+ 20kg dalam 1 tahun terakhir. Klien tampak lemah

P: penyebab nyeri yang dirasakan klien karena pola makan yang tidak sehat.

Q: nyeri yang dirasakan oleh klien tekanan seperti tertusuk tusuk

R: nyeri terasa didaerah perut

S: skala nyeri 3

T: nyeri datang kapan saja

B. Riwayat kesehatan lalu

Alergi :pasien mengatakan tidak ada alergi .

Klien mengatakan tidak pernah memiliki penyakit apapun sebelumnya.

Kebiasaan : pola makan tidak sehat

D. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi.

Keluarga klien mengatakan bahwa ada riwayat penyakit yang sama dengan orang tua

klien.
E. Genogram
Ket:

=laki laki =garis keturunan

=laki laki meninggal =tinggal serumah

=perempuan = klien

=perempuan meninggal

F. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum klien : baik

B. Tanda-tanda vital

1. Suhu :36,7 C

2. Nadi :86x/menit
 3. Pernafasan :24x/menit

4. Tekanan darah :121/84 mmHg

B. Pemeriksaan Fisik (Head to toe)

1. Kepala

Inspeksi :warna rambut hitam,tampak bersih,tidak adanya pendarahan pada kepala.

Palpasi :tidak ada nyeri tekan,tidak teraba benjolan pada kepala.

2. Mata

Inspeksi :simetris kiri dan kanan,tidak ada kelainan pada mata,tidak ada

pembengkakan pada mata,tidak memakai kacamata,konjungtiva anemis

Palpasi :tidak ada nyeri tekan

3. Hidung

Inspeksi :tidak ada kelainan bentuk pada hidung,tidak ada pendarahan,tidak ada

ingus

Palpasi :tidak ada nyeri tekan

4. Gigi dan Mulut

Inspeksi: mulut terlihat bersih,gigi lengkap,mukosa kering.

5. Leher

Inspeksi: tidak ada pembesaran thyroid

Palpasi: tidak ada nyeri tekan

6. Thoraks

Inspeksi : simetris kiri dan kanan,tidak ada lesi,tidak ada otot bantu pernafasan.

Palpasi :tidak teraba benjolan pada dada,suhu teraba sama kiri dan kanan.

Perkusi :bunyi sonor

 Auskultasi :vesikuler

7. Abdomen

Inspeksi :abdomen tampak datar,tidak ada pembesaran,tidak ada bekas operasi dan

tidak adanya lesi pada abdomen.

Palpasi :ada nyeri tekan pada perut atas bagian tengah

Auskultasi :bising usus 14x/menit

8. Genetalia: tidak dikaji

9. Ekstremitas : -Atas :terpasang infus pada salah satu ektremitas atas,tidak

ditemukan kelainan pada kedua tangan,tidak ada edema dan turgor kulit baik.

- Bawah :tidak ditemukan kelainan pada kedua kaki,tidak terdapat

edema,akral teraba hangat.

10. Sistem muskuloskeletal:

Sebelum MRS: Klien mengatakan mampu melakukan kegiatan secara mandiri

Setelah MRS: klien mengatakan mampu melakukan kegiatan tetapi ada beberapa

kegiatan membutuhkan bantuan

G. AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Pola Persepsi dan Konsep Diri

Klien tampak bersemangat demi kesembuhannya

Alergi: klien mengatakan tidak ada alergi

BB: 55 KG

TB: 157cm

2. Pola Nutrisi Metabolik

Sebelum MRS: teratur 3x1

 Setelah MRS: teratur 3x1

3. Pola Eliminasi

 Sebelum MRS:

BAB: 1 X Konsistensi: cair warna: coklat

BAK: 5-6 X warna: kuning

 Setelah MRS:

BAB: 1 X Konsistensi:cair warna: coklat

BAK: 5-6 X warna: kuning

4. Pola Aktivitas

Sebelum MRS:klien mampu melakukan aktivitas secara mandiri

Setelah MRS: klien tidak mampu melakukan aktivitas secara mandiri

Pola Istirahat dan Tidur

Lama tidur :+-8 jam Waktu : jam 9 malam -jam 05

Kesulitan dalam hal tidur :-

5. Pola kognitif perseptual:

Sebelum MRS: tidak mengalami gangguan pada indra pendengaran,penglihatan,perasa

dan penciuman

Setelah MRS: tidak mengalami gangguan pada indra pendengaran,penglihatan,perasa

dan penciuman

6. Pola konsep diri: pasien mengatakan ingin cepat sembuh

7. Pola peran-hubungan: hubungan pasien dan keluarga baik dan harmonis

8. Pola seksualitas-reproduksi:
 Pasien mengatakan sudah lupa usia pertama kali haid, pasien sudah memiliki 3 orang

anak

9. Pola Koping-Toleransi Stress

Mendapat Dukungan dari keluarga

10. Pola Keyakinan dan Kepercayaan

Sebelum MRS:klien mengatakan rajin sholat

Sesudah MRS: klien mengatakan sering berdoa

H. TEST DIAGNOSTIK

- Laboratorium (tulis nilai normalnya) :

Tanggal pemeriksaan Jenis pemeriksaan Hasil (satuan) normal

04.05.2021 Hb 166 12-14
Leokosit 11800 4000-10.000
Trombosit 284.000 150.000
SGOT/SGPT 110/50 5-40/7-56
Ur/Cr 22/0.9 6-21/0,5-1,1

I. THERAPY SAAT INI

Tanggal Obat Jenis dan satuan Rute

04.05.2021 NaCl 0,9 % IV

05.05.2021 Metoclopramide 1 ampul IV

Ketorolac 1 ampul IV

Sucralfa 10 cc PO

Lansoprazole 1 ampul IV
J. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DS: Dispepsia Nyeri akut

Pasien mengeluh nyeri uluhati.

hilang timbul sejak 2018, terkadang Dispepsia fungsional

dirasakan menjalar ketenggorokan

dan rasa asam dimulut,nyeri seperti Kopi dan alkohol

ditusuk tusuk dan tidak menjalar ke

ragio lain,mual,penurunan BB -+ Respon mukosa lambung

20kg dalam 1 tahun terakhir.

Pasien mengeluh lemah badan. Vasodilatasi mukosa

P: penyebab nyeri yang dirasakan lambung

klien karena pola makan yang tidak

sehat. Produksi HCL dilambung

Q:nyeri yang dirasakan oleh klien

tekanan seperti tertusuk tusuk HCL kontak dengan mukosa

R: nyeri terasa didaerah perut gaster

S: skala nyeri 3

T: nyeri datang kapan saja Nyeri akut

DO:

Klien tampak lemah.

Produksi HCL lambung Defisit nutrisi
-Tanda-tanda vital
Mual, muntah
1.Suhu :36,7 C

2.Nadi :86x/menit
 3.Pernafasan :24x/menit Ketidakmampuan mencerna

4.Tekanan darah :121/84 mmHg makanan

Defisit nutrisi

Intoleransi

aktivitas

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut d/d agen cedera

2. Defisit nutrisi d/d ketidakmampuan mencerna makanan

3. Intoleransi aktivitas d/d imobilitas

L. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa tujuan Rencana tindakan

1. Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan Observasi

ditandai dengan keperawatan selama 3x24 -identifikasi lokasi,karakteristik

agen cedera jam nyeri pasien berkurang durasi,frekuensi,kualitas,intensitas

dengan kriteria hasil: nyeri.

1. Kemampuan -identifikasi skala nyeri

menuntaskan aktivitas -identifikasi respon nyeri non verbal

meningkat -identifikasi faktor yang memperberat

2. Keluhan nyeri dan memperingan nyeri.

berkurang Teraupetik
 3. Mual berkurang -berikan teknik non farmakologis

untuk mengurangi rasa nyeri.

-kontrol lingkungan yang

memperberat rasa nyeri.

-fasilitasi istrahat dan tidur

-pertimbangkan jenis dan sumber

nyeri dalam pemilihan strategi

meredahakan nyeri.

Edukasi

-Jelaskan penyebab, periode, dan

pemicu nyeri.

-jelaskan strategi meredahakan nyeri.

-anjurkan memonitor nyeri secara

mandiri

-anjurkan menggunakan analgetik

secara tepat

-ajarkan teknik nonfarmakologis

untuk mengurangi rasa nyeri.

Kolaborasi

-kolaborasi pemberian analgetik,jika

perlu.
2. Defisit nutrisi Setelah dilakukan asuhan Observasi

ditandai dengan keperawatan selama 1x24 -identifikasi status nutrisi

ketidakmampuan jam kebutuhan nutrisi -identifikasi alergi dan intoleransi

 mencerna terpenuhi dengan kriteria makanan

makanan hasil: -monitor asupan makanan

1.nyeri abdomen berkurang -monitor berat badan

2. -monitor hasil pemeriksaan

labolatorium

Terupetik

-berikn makanan tinggi serat untuk

mencegah konstipasi

-berikan makanan tinggi kalori dan

tinggi protein.

-anjurkan posisi duduk,jika mampu.

Kolaborasi

-kolaborasi pemberian medikasi

sebelum makan.

-kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan jenis

nutrien yang dibutuhkan.

3. Intoleransi Setelah dilakukan asuhan Observasi

aktivitas ditandai keperawatan selama 1x24 -monitor kelelahan fisik dan

dengan imobilitas jam tidak terjadi intoleransi emosional

aktivitas dengan kriteria -monitor lokasi dan ketidaknyamanan

hasil: selama melakukan aktivitas

1.kemudahan dalam Teraupetik

melakukan aktivitas sehari- -sediakan lingkungan nyaman dan

 hari meningkat rendah stimulus

2.keluhan lelah menurun Edukasi

3.perasaan lemah menurun -anjurkan tirah baring

1. Kolaborasi

-kolaborasi dengan ahli gizi tetang

cara meningkatkan asupan makanan.

M. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI

No Dx Diagnosa Hari, Implementasi Evaluasi

keperawatan Tanggal,jam
(D.0077) Nyeri akut Kamis,6 mei S: nyeri perut dan lemah

ditandai dengan 2021 -mengontrol ku:lemah , badan

agen cedera 07.30 kes: cm O: skala 2. ADL dibantu

07.45 -memonitor skala A:masalah belum

10.33 nyeri,Skala nyeri 3 teratasi

-merapikan tempat tidur P: lanjutkan intervensi

(D.0019) Defisit nutrisi
-mengatur posisi
ditandai dengan
15:00 terlentang
ketidakmampuan
-menganjurkan pasien
mencerna
18:00 istrahat
makanan
D.0056 Intoleransi -membatasi aktivitas

aktivitas ditandai -menganjurkan relaksasi

imobilitas nafas dalam

-menganjurkan istrahat
No. Dx Diagnosa Hari, imeplementasi Evaluasi

keperawatan tanggal,jam
(D.0077) Nyeri akut Jumat, -mengontrol ku:lemah , kes: S: nyeri perut dan

ditandai dengan cm lemah badan

agen cedera -memonitor skala O: skala 2. ADL

nyeri,Skala nyeri 3 dibantu

-merapikan tempat tidur A:masalah belum

-mengatur posisi terlentang teratasi

-menganjurkan pasien P: lanjutkan

istrahat intervensi

-membatasi aktivitas

-menganjurkan relaksasi

nafas dalam

-menganjurkan istrahat
(D.0019) Defisit nutrisi

ditandai dengan

ketidakmampuan

mencerna
 makanan
(D.0056) Intoleransi

aktivitas ditandai

imobilitas