: Aster
: 21 Juli 2016 / 12.05 WIB
: Diare
: 132***
: 21 juli 2016/ 12.05 WIB
A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama
Nama Panggilan
Umur / Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
: An. A.R
: An.A
: 11 bulan/ 13 Agustus 2015
: Laki-laki
Nama Ibu
: Ny. V
Umur
: 25 tahun
Agama
: Islam
Suku
: Madura
Bahasa
: Madura
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Wiraswasta
Penghasilan : Alamat
: Baratan Patrang
C. Riwayat Penyakit
Riwayat penyakit sekarang, upaya yang dilakukan dan terapi yang diberikan :
2 hari SMRS :
SMRS
muntah
sedikit
dan
berwarna
kekuning-kuningan,
kemudaian An. A BAB 3x. BAB cair ada ampas berwarna agak
putih, tidak ada lendir, dan darah kemudian An.A dibawa ke bidan
dan mendapat obat cotrimoxazole, oralit, dan zinc. Pagi ini An. A
demam, muntah 1x dan BAB 7x, BAB cair ada ampas berwarna
kuning dan ole ibu dibawa ke puskesmas Candi, kemudian dirujuk
ke Puskesmas Banjar sengo, dari puskesmas Banjar sengo dirujuk
MRS
ke RS. Soebandi.
Pasien masuk melalui IGD rumah sakit dr.Soebandi pada pukul
10.53 WIB dengan keluahan demam, muntah dan diare.
Berdasarkan catatan RM pasien, di IGD An. A di infus dengan
terapi cairan asering 60 tpm dan injeksi antrain 80 mg. Di ruang
Aster Ibu An.A mengeluhkan An.A demam dan diare oleh sebab itu
diberikan terapi cairan Asering dengan tpm, dan diinjeksi antrain
100 mg.
4. Riwayat Imunisasi
Ibu An.A mengatakan dirinya adalah seorang kader posyandu sehingga
dirinya rutin mengimunisasi An.A Saat ini imunisasi An.A belum lengkap
karena waktu akan diimunisasi polio yang terakhir An.A panas. Ibu An.A
mengatakan lupa terkait tanggal dan bulan pemberian imunisasinya.
Keterangan imunisasi
NO
Jenis immunisasi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
HB 0 (0-7 hari)
BCG
Polio I
DPT/HB I
Polio II
DPT/HB II
Polio III
DPT/HB III
Polio 4
Campak
Waktu
pemberian
Belum
-
Reaksi setelah
pemberian
panas
panas
panas
panas
panas
panas
panas
panas
panas
Frekuensi
1-2 hari
1-2 hari
1-2 hari
1-2 hari
1-2 hari
1-2 hari
1-2 hari
1-2 hari
1-2 hari
E. Riwayat Perinatal
1. Antenatal
Ibu An. A mengatakan saat hamil An. A saya rutin memeriksakan
kehamilan saya setiap bulan di bidan desa, saat usia kehamilan 1-4 bulan
saya memiliki keluhan mual muntah sehingga saya tidak makan nasi, saya
hanya minum susu dan makan buah-buahan. Dari bidan saya mendapat
vitamin untuk menambah darah dan agar saya tidak lemas.
2. Intra natal
Ibu An. A mengatakan saya melahirkan An.A di bidan desa dengan usia
kehamilan 9 bulan, setelah lahir An. A tidak langsung menangis, 3 menit
setelah ditepuk-tepuk dan dibersihkan hidungnya oleh bidan An.A
menangis, kemudian An.A diletakkan di atas perut saya kira-kira selama
30 menit. BB An. A saat lahir 3200 gr dengan panjang badan 45 cm.
3. Post natal (0-7 hari)
keterangan :
= laki-laki
= perempuan
= garis keturunan
= pasien
= garis pernikahan
Hasil pemeriksaan
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Tidak terkaji
Motorik Halus
Motorik Kasar
Bahasa
Menirukan kegiatan
Minum dengan cangkir
Mengikuti ke garis tengah
Mengikuti lewat garis tengah
Memegang icik-icik
Tangan bersentuhan
Meraih mainan
Memindahkan 2 kubus
Mengambil 2 kubus
Memegang jari dengan ibu jari
Membenturkan dua kubus
Mencorat-coret
Gerakan seimbang
Mengangkat kepala
Kepala terangkat
Duduk kepala tegak
Dada terangkat menumpu
pada lengan
Membalik
Bangkit kepala tegak Duduk
tanpa pegangan
Berdiri dengan pegangan
Bangkit untuk berdiri
Bangkit terus duduk
Berdiri 2 detik
Berdiri sendiri
Bersuara
Oooo/aak
Tertawa
Berteriak
Menoleh ke benda icik-icik
Menoleh ke arah suara
Satu silabel
Meniru bunyi kata-kata
Papa/mama tidak spesifik
Mengoceh
Papa mama spesifik
1 kata
2 kata
3 kata
5 kata
Tidak terkaji
Positif
Tidak terkaji
Tidak terkaji
Positif
Positif
Positif
Tidak terkaji
Tidak terkaji
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Perkembangan An. A:
Hal yang bisa dilakukan
Usia
1,5 bulan
3 bulan
4 bulan
7 bulan
8 bulan
10 bulan
11 bulan
Tersenyum
Miring
Tengkurap dan bisa mengangkat kepala dengan tegak
Duduk
Merangkak
Berdiri
Berjalan dengan pegangan
H. Keadaan Lingkungan yang mempengaruhi timbulnya penyakit
Pola fungsi
kesehatan
Pola nutrisi
Makan
- Frekuensi
- Porsi makan
- Varian makan
Minum
- Jenis minum
- Frekuensi
Pola eliminasi
BAK
- Frekuensi
- Warna
BAB
- Frekuensi
- konsistensi
- Warna
Pola aktivitas
SMRS
Saat ini
- 3x/hari
- 1 mangkok kecil habis
- Lontong, nasi
dan
kuah sayur
- 3x/hari
- 1 porsi habis
- Ekstra bubur kasar
- 5-7x/hari
- Kuning jernih
- 2x terakhir di IGD
- Kuning jernih
- 1x/hari
- Lembek
- Kuning kecoklatan
- 7x/hari
- Cair
Kuning
- Berdiri sendiri
- Bermain
mainan
dengan kakaknya
4
Personal hygine
Mandi
- Frekuensi
- Alat mandi
Cuci rambut
- Frekuensi
- Alat mandi
Frekuensi ganti
baju
Gunting kuku
Lain-lain
- 2x/hari
- Sabun mandi bayi
dan handuk
- 2x/hari
- Sampho bayi dan
handuk
- 2-3x/hari
- Di seka 1x/hari
- Tidak menggunakan
sabun mandi bayi dan
handuk
- Tidak cuci rambut
- Tidak cuci rambut
- 2x/hari
- 1 minggu sekali
- Memakai bedak bayi
dan minyak telon
setelah mandi
- Nyenyak
- 11 jam /24 jam
- Digendong dan di
susui
- Nyenyak
- 10 jam /24jam
- Digendong dan di
susui
J. Pemeriksaan Fisik
1. Status kesehatan Umum
a. Keadaan Umum
: cukup
b. Kesadaran
: compos mentis
c. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah
:-
Suhu : 38o C
Nadi
: 112 x/menit
RR
: 34 x/menit
d. Antropometri
Panjang badan
: 68,4 cm
Lingkar kepala
: 48 cm
Lingkar dada
: 44,5 cm
: 14 cm
: 7,4 kg
BB/Umur
: < -1SD
BBI
= (n: 2) + 4
:
BBI = (11 :2) + 4
BBI = 9,5 kg
Status gizi
2. Kepala
a. Kepala rambut
I :
bersih.
P : Rambut tidak mudah rontok, rambat teraba lembut, dan kering
b. Mata
I :
bola mata normal, reflek cahaya mata kanan dan kiri positif,
dan distribusi bulu mata merata.
P : Tidak teraba benjolan pada mata.
c. Hidung
I :
polip hidung.
P : Tidak teraba adanya benjolan
d. Telinga
I : tidak terdapat serumen, telinga luar tampak bersih
P : Tidak teraba adanya benjolan pada daun telinga
e. Mulut dan bibir
I :
labiopalatoskisis
P : Tidak ada nyeri tekan pada bibir
3. Leher
I :
Paru
Bentuk dada simetris dengan
I:
Jantung
Bentuk dada simetris, iktus kordis
I
A
P
P
6. Keadaan punggung:
I :
lordosis.
P : Tidak teraba adanya spina bifida.
7. Genetalia & Anus
Penis : tidak ada kelainan konginetal seperti hipospadia, epispadia,
ataupun fimosi
Anus : tidak terdapat atresia ani
8. Ekstremitas
L :
Tidak ada deformitas, tidak ada odem, tidak ada luka, pergerakan
ekstremitas atas dan bawah maksimal, tidak ada polidaktil ataupun
sindaktil, terpasang infus pada tangan kiri, dan terpasang klip
9. Pemeriksaan Neurologis :
No
1
4.
5
6.
Nama Reflek
Reflek moro
Cara Pemeriksaan
Hasil Normal
mengendung bayi kemudian bayi Ketika dikagetkan, bayi yang baru lahir akan
dikejutkan
dengan
cara
merentangkan lengan, tangan, jari-jari dan
menggerakkan seperti akan di
kaki.
jatuhkan atau dengan cara Gerak refleks ini sering kali muncul pada
menepuk tangan dengan cara
saat lahir dan berakhir pada saat bayi
mengagetkan dengan suara keras
berumur 4 s/d 6 bulan.
yang secara tiba-tiba.
Reaksi negatif normal setelah usia 6 bulan
Reflek
meletakkan jari atau bolpen ke bayi akan menggenggam benda yang kita
grassping
telapak tangan bayi,
letakkan di telapak tangannya. reflek ini akan
hilang setelah usia 3-4 bulan.
Setelah bayi berusia lebih dari 4 bulan bayi
akan meraih dan mencoba menggenggam
benda yang dilihatnya.
Reflek rooting mengusap pipi atau area disekitar kepala bayi akan berusaha mencari sumber
mulut dengan menggunakan jari
sentuhan dan mencari putting dan berusaha
atau putting ibu
membuka mulutnya. Refleks rooting akan
menghilang setelah bayi berusia sekitar 3
hingga 4 bulan.
Reflek suching memasukkan putting ibu / ibu jari bayi akan menghisap dengan baik, reflek
ke dalam mulut bayi.
ini akan hilang setelah 3-4 bulan, tetapi
dapat menetap sampai usia 1 tahun.
Reflek
menggosok
atau
menggores jari-jari bayi akan hiperekstensi dan reflek
babinski
telapak kaki bayi sepanjang tepi
ini akan hilang di usia 4 bulan.
luar dari arah tumit ke arah atas
Reflek
tonik Memiringkan kepala kesatu sisi Saat kepala bayi digerakkan kesamping,
neek
maka bagian tubuh yang lain akan
lengan pada sisi tersebut akan lurus dan
mengikuti
lengan yang berlawanan akan menekuk,
Hasil Pemeriksaan
Reflek moro negatif
tonik
neek
Reflek
stepping
Berdirikan bayi
menyentuh lantai
kaki
Reflek gallant
Reflek
glabellar
hingga
K. Pemeriksaan Diagnostik
1. Laboratorium tanggal 21 Juli 2016
Jenis pemeriksaan
Hematologi
1 Hemoglobin
3 Leukosit
4 Hematokrit
5 Trombosit
6 Hitung jenis
Jenis pemeriksaan
FACES
Makros
1 Warna faces
2 konsistensi
3 darah
4 Lendir
Micros
1 Eritrosit faces
2 Lekosit faces
3 Amoeba
4 Telur cacing
5 Sisa makanan
6 Bakteri
7 Lain-lain
Nilai
Satuan
21/7/16
01.58
Nilai
10,5-13,5
6,0-17,5
33-39
150-450
Eos/bas/stab/seg/lim/mo
no 0-4/0-1/3-5/5462/25-33/2-6
gr/dL
109/L
%
109/L
-
11,4
11,6
34,9
385
-/-/-/80/9/11
Nilai normal
Nilai normal
Kuning kecoklatan
Lembek
negatip
negatip
Kuning
Cair
negatip
negatip
0-2
0-2
Negatip
Negatip
Positip
Positip
Negatip
0-2
0-2
Negatip
Negatip
Positip
Positip
Negatip
L. Terapi
Tanggal
21 Juli 2016
22 Juli 2016
Terapi
Parenteral
Injeksi Antrain 100 mg
Cairan
Asering 75 cc/BB/3 jam = 555 cc dengan 60 tpm makro
WIDA D5 1/4 NS 740cc/24 jam dengan 10 tpm makro
Diit
ekstra bubur kasar
Cairan
WIDA D5 1/4 NS 740cc/24 jam dengan 10 tpm makro
Oral
L- Bio 3x1
Zinc 1x2 dosh
Diit
ekstra bubur kasar
ANALISA DATA
No
1
Data fokus
DS
Ibu An.A mengatakan An.
A muntah 1x dan BAB 7x,
BAB cair ada ampas
berwarna kuning
DO
Mata cekung
Turgor kulit menurun
BAB cair, warna kuning
Mukosa bibir kering
Bising usus 10x/menit
Tampak kehausan
Etiologi
Faktor penyebab
Masuk kesaluran
cerna
Mengiritasi saluran
cerna
Dinding usus
terangsang dengan
adanya iritasi
Peristaltik usus
Gangguan absorbsi
Volume rongga
usus
Respon : BAB
lebih dari 3x
Diare
volume cairan
kurang dari
kebutuhan tubuh
Problem
volume cairan
kurang dari
kebutuhan tubuh
Paraf
DS:
Ibu An. A mengatakan
An.A demam
DO:
Teraba panas
TTV
nadi = 112x/menit
Fp = 34x/menit
suhu = 38OC
Leokosit = 11,6
DS
Ibu An.A mengatakan An.
A BAB 7x, BAB cair ada
ampas berwarna kuning
Do
Infeksi bakteri,
virus, dan parasit
Reaksi inflamasi
Aktivasi
mikroorganisme
dan makrofag
Merangsang
hipotalamus
Pelepasan mediator
kimia:
prostaglandin
set point
hipotalamus
Suhu tubuh
Demam
Hipertermi
Faktor penyebab
Masuk kesaluran
cerna
Mengiritasi saluran
cerna
Dinding usus
terangsang dengan
adanya iritasi
Peristaltik usus
Gangguan absorbsi
Volume rongga
usus
Respon : BAB
lebih dari 3x
Diare
Hipertermi
Resiko gangguan
integritas kulit :
perianal
Iritasi kulit pada
daerah perianal
Resiko gangguan
integritas kulit pada
perianal
No
DIAGNOSA KEPERAWATAN
21 Juli
2016
21 Juli
2016
Perencanaan
No
1
Hipertermi
berhubungan NOC
dengan proses peradangan Thermoregulasi
atau infeksi
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1 x24
jam, suhu menjadi normal .
dengan kriteria hasil
a. Suhu tubuh dalam rentang
normal (36,5-37,5 OC)
b. Nadi dalam rentang normal
(60-120x/menit)
c. RR dalam rentang normal
30-60 x/menit)
Intervensi (NIC)
Rasional
1. Menentukan
intervensi
selanjutnya
2. Kekurangan
cairan
akan
mempengaruhi TTV pasien
3. Mengetahui
keseimbangan
cairan
4. Mengurangi cairan yang hilang
dan mengganti cairan yang
hilang
5. Meningkatkan
pengetahuan
orang tua
6. mengganti cairan yang hilang
NIC
Perawatan Demam
1. Ukur tanda-tanda vital setiap 8 1. Suhu 38,9-41,1oC menunjukkan
jam
proses penyakit infeksius akut.
2. Mempercepat proses penguapan
2. Anjurkan
kaluarga
utuk
melalui urine dan keringat,
memberikan minum yang banyak
selain itu dimaksudkan untuk
pada pasien
mengganti cairan tubuh yang
hilang.
3. Berikan kompres hangat pada 3. Memberikan efek vasodilatasi
pasien
pembululuh darah.
4. Ajarkan keluarga cara kompres 4. Meningkatkan
tingkat
yang baik dan benar
pengetahuan keluarga
No
Diagnosa
Intervensi (NIC)
5. Anjurkan
keluarga
untuk
memberikan
kompres
setiap
pasien panas.
6. Anjurkan keluarga untuk tidak
memakai selimut dari pakaian
yang tebal.
7. Berikan terapi cairan intravena
8. Laksanakan hasil kolaborasi obatobatan sesuai dengan hasil
kolaborasi (obat anti piretik)
Resiko gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji keadaan kulit daerah
kulit : perianal berhubungan keperawatan selama 2 x 24
perianal
dengan
frekuensi
BAB jam, integritas kulit perianal 2. Anjurkan keluarga untuk menjaga
(Diare)
baik, dengan kriteria hasil:
kebersihan kulit anak khususnya
1. Elastisitas kulit baik
daerah perianal
2. Tidak terjadi iritasi
3. Anjurkan keluarga untuk segera
mengganti popok jika BAB dan
BAK
4. Berikan salep sesuai indikasi dan
hasil kolaborasi jika terjadi iritasi
pada kulit
Rasional
5. Untuk mengurangi panas pada
pasien
6. Untuk memudahkan dalam
proses penguapan.
7. untuk mengganti cairan yang
hilang
8. obat-obatan sebagai preparat
yang di formulasikan untuk
penurunan panas.
1. Untuk mengetahui kondisi dan
tingkat keparahan kulit
2. Mencegah timbulnya penyakit
kulit
3. untuk
mencegah
atau
mengurangi iritasi pada kulit
4. membantu memperbaiki sel
yang rusak
TINDAKAN PERAWATAN
Tanggal
21 Juli 2016
Diagnosa
dan No
intervensi
I (6) dan II (7)
Jam
Tindakan
Perawatan
12.05
I (1)
12.08
I (5)
12.10
12.12
II (8)
12.15
12.30
II (3)
12.35
II (4)
13.45
II (5)
13.50
II (6)
13.55
III(1)
14.45
III (3)
14.50
I (2)
15.00
Nama
Mhs
22 Juli 2016
23 Juli 2016
I (6) dan II
(7)
20.15
22.00
II (8)
22.05
III (1)
05.00
I (1)
05.30
I (6) dan II
(7)
20.20
22.00
III (1)
05.00
I (3)
05.30
EVALUASI
Tgl
Jam
Diagnosa
21 Juli
2016
16.15
Kekurangan volume
cairan berhubungan
dengan kehilangan
cairan aktif akibat
diare
Evaluasi
S:
O : Mata cekung
Turgor kulit tidak elastis
BAB cair, warna kuning
Mukosa bibir kering
A : Masalah teratasi sebagian
16.20
Hipertermi
berhubungan
dengan
proses
infeksi
P:
S:
O : Nadi = 106x/menit
Fp = 32x/menit
suhu = 37.2OC
Leokosit = 11,6
A : Masalah teratasi sebagian
14.50
Resiko
gangguan
integritas kulit :
perianal
berhubungan dengan
frekuensi
BAB
(Diare)
P:
S:
23 Juli
2016
05.30
Kekurangan volume
cairan berhubungan
dengan kehilangan
cairan aktif akibat
diare
P:
S:
TTD
perawat
05.30
Hipertermi
berhubungan
dengan
proses
infeksi
S:
O : Nadi = 100x/menit
Fp = 32x/menit
suhu = 36.2OC
Leokosit = 11,6
A : Masalah teratasi sebagian
06.00
Resiko
gangguan
integritas kulit :
perianal
berhubungan dengan
frekuensi
BAB
(Diare)
P:
S:
24 Juli
2016
05.30
Kekurangan volume
cairan berhubungan
dengan kehilangan
cairan aktif akibat
diare
P:
S:
05.30
Hipertermi
berhubungan
dengan
proses
infeksi
P:
S:
O : Nadi = 100x/menit
Fp = 32x/menit
suhu = 36.5OC
Leokosit = 11,6
A : Masalah teratasi
P:
Hentikan Intervensi
06.00
Resiko
gangguan
integritas kulit :
perianal
berhubungan dengan
frekuensi
BAB
(Diare)
S:
Hentikan intervensi