Anda di halaman 1dari 23

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS JEMBER
PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
Ruangan
Tgl. / Jam MRS
Dx. Medis
No. Reg.
Tgl/Jam Pengkajian

: Aster
: 21 Juli 2016 / 12.05 WIB
: Diare
: 132***
: 21 juli 2016/ 12.05 WIB

A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama
Nama Panggilan
Umur / Tgl. Lahir
Jenis Kelamin

: An. A.R
: An.A
: 11 bulan/ 13 Agustus 2015
: Laki-laki

2. Identitas orang Tua


Nama Ayah
: Bp. D
Umur
: 29tahun
Agama
: Islam
Suku
: Madura
Bahasa
: Madura
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Wiraswasta
Penghasilan
:Alamat
: Baratan Patrang
B. Keluhan Utama
Saat MRS : Diare dan muntah
Saat pengkajian : Diare

Nama Ibu
: Ny. V
Umur
: 25 tahun
Agama
: Islam
Suku
: Madura
Bahasa
: Madura
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Wiraswasta
Penghasilan : Alamat
: Baratan Patrang

C. Riwayat Penyakit
Riwayat penyakit sekarang, upaya yang dilakukan dan terapi yang diberikan :
2 hari SMRS :

Ibu An. A mengatakan badan An.A panas dan batuk secara

SMRS

bersamaan tetapi tidak dibawa kemana-mana.


Ibu An. A mengatakan tadi malam pukul 12 An.A bangun tidur
karena batuk, kemudian An.A langsung muntah, muntah sampai
5x. muntah yang pertama banyak berwarna putih berbusa dan yang
terakhir

muntah

sedikit

dan

berwarna

kekuning-kuningan,

kemudaian An. A BAB 3x. BAB cair ada ampas berwarna agak
putih, tidak ada lendir, dan darah kemudian An.A dibawa ke bidan
dan mendapat obat cotrimoxazole, oralit, dan zinc. Pagi ini An. A
demam, muntah 1x dan BAB 7x, BAB cair ada ampas berwarna
kuning dan ole ibu dibawa ke puskesmas Candi, kemudian dirujuk
ke Puskesmas Banjar sengo, dari puskesmas Banjar sengo dirujuk
MRS

ke RS. Soebandi.
Pasien masuk melalui IGD rumah sakit dr.Soebandi pada pukul
10.53 WIB dengan keluahan demam, muntah dan diare.
Berdasarkan catatan RM pasien, di IGD An. A di infus dengan
terapi cairan asering 60 tpm dan injeksi antrain 80 mg. Di ruang
Aster Ibu An.A mengeluhkan An.A demam dan diare oleh sebab itu
diberikan terapi cairan Asering dengan tpm, dan diinjeksi antrain
100 mg.

D. Riwayat Kesehatan Dahulu


1. Penyakit yang pernah diderita
Ibu An. A mengatakan Pada usia 7 bulan An.A pernah sakit batuk, pilek,
dan demam.
2. Riwayat operasi
Ibu An.A mengatakan An.A tidak memiliki riwayat operasi
3. Riwayat Alergi
Ibu An.A mengatakan An.A tidak memiliki riwayat alergi, baik pada
makanan ataupun obat.

4. Riwayat Imunisasi
Ibu An.A mengatakan dirinya adalah seorang kader posyandu sehingga
dirinya rutin mengimunisasi An.A Saat ini imunisasi An.A belum lengkap
karena waktu akan diimunisasi polio yang terakhir An.A panas. Ibu An.A
mengatakan lupa terkait tanggal dan bulan pemberian imunisasinya.
Keterangan imunisasi
NO

Jenis immunisasi

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

HB 0 (0-7 hari)
BCG
Polio I
DPT/HB I
Polio II
DPT/HB II
Polio III
DPT/HB III
Polio 4
Campak

Waktu
pemberian
Belum
-

Reaksi setelah
pemberian
panas
panas
panas
panas
panas
panas
panas
panas
panas

Frekuensi
1-2 hari
1-2 hari
1-2 hari
1-2 hari
1-2 hari
1-2 hari
1-2 hari
1-2 hari
1-2 hari

E. Riwayat Perinatal
1. Antenatal
Ibu An. A mengatakan saat hamil An. A saya rutin memeriksakan
kehamilan saya setiap bulan di bidan desa, saat usia kehamilan 1-4 bulan
saya memiliki keluhan mual muntah sehingga saya tidak makan nasi, saya
hanya minum susu dan makan buah-buahan. Dari bidan saya mendapat
vitamin untuk menambah darah dan agar saya tidak lemas.
2. Intra natal
Ibu An. A mengatakan saya melahirkan An.A di bidan desa dengan usia
kehamilan 9 bulan, setelah lahir An. A tidak langsung menangis, 3 menit
setelah ditepuk-tepuk dan dibersihkan hidungnya oleh bidan An.A
menangis, kemudian An.A diletakkan di atas perut saya kira-kira selama
30 menit. BB An. A saat lahir 3200 gr dengan panjang badan 45 cm.
3. Post natal (0-7 hari)

Ibu An. A mengatakan 7 hari setelah melahirkan, bidan desa datang


kerumah saya untuk melihat kondisi An.A dan An.A di suntik pada paha
kanan dan kirinya..
F. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu An. A mengatakan biasanya saya dan anggota keluarga lainnya jika sakit
hanya sakit batuk, pilek dan pusing biasa yang sembuh dengan diobati dari
obat yang dibeli diwarung ataupun yang didapat dari bidan desa.
GENOGRAM

keterangan :
= laki-laki

= perempuan

= garis keturunan

= tinggal dalam 1 rumah

= pasien

= garis pernikahan

G. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan


Pemeriksaan tingkat perkembangan berdasarkan hasil pemeriksaan DDST:
Hal yang di
nilai
Adaptasi sosial

Tingkat perkembangan yang


sudah harus dicapai sesuai
tingkat usianya
menatap muka
Membalas
senyuman
pemeriksa
Tersenyum sendiri
Mengamati tangannya
Berusaha mencari mainan
Makan sendiri
Tepuk tangan
Menyatakan keinginan
Daa-daa dengan tangan
Main bola dengan pemeriksa

Hasil pemeriksaan
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Tidak terkaji

Motorik Halus

Motorik Kasar

Bahasa

Menirukan kegiatan
Minum dengan cangkir
Mengikuti ke garis tengah
Mengikuti lewat garis tengah
Memegang icik-icik
Tangan bersentuhan
Meraih mainan
Memindahkan 2 kubus
Mengambil 2 kubus
Memegang jari dengan ibu jari
Membenturkan dua kubus
Mencorat-coret
Gerakan seimbang
Mengangkat kepala
Kepala terangkat
Duduk kepala tegak
Dada terangkat menumpu
pada lengan
Membalik
Bangkit kepala tegak Duduk
tanpa pegangan
Berdiri dengan pegangan
Bangkit untuk berdiri
Bangkit terus duduk
Berdiri 2 detik
Berdiri sendiri
Bersuara
Oooo/aak
Tertawa
Berteriak
Menoleh ke benda icik-icik
Menoleh ke arah suara
Satu silabel
Meniru bunyi kata-kata
Papa/mama tidak spesifik
Mengoceh
Papa mama spesifik
1 kata
2 kata
3 kata
5 kata

Tidak terkaji
Positif
Tidak terkaji
Tidak terkaji
Positif
Positif
Positif
Tidak terkaji
Tidak terkaji
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif

Perkembangan An. A:
Hal yang bisa dilakukan

Usia
1,5 bulan
3 bulan
4 bulan
7 bulan
8 bulan
10 bulan
11 bulan

Tersenyum
Miring
Tengkurap dan bisa mengangkat kepala dengan tegak
Duduk
Merangkak
Berdiri
Berjalan dengan pegangan
H. Keadaan Lingkungan yang mempengaruhi timbulnya penyakit

Ibu An. A mengatakan tempat tinggal yang ditempati merupakan tempat


pemukiman pedesaan, antar rumah yang satu dengan yang satunya tidak
terlalu berdekatan. Lingkungan sekitar rumahnya masih banyak pepohonan
yang hijau dan bersih, air sumur yang digunakan juga bersih.
I. Pola Fungsi Kesehatan
No
1

Pola fungsi
kesehatan
Pola nutrisi
Makan
- Frekuensi
- Porsi makan
- Varian makan
Minum
- Jenis minum
- Frekuensi

Pola eliminasi

BAK
- Frekuensi
- Warna

BAB
- Frekuensi
- konsistensi
- Warna
Pola aktivitas

SMRS

Saat ini

- 3x/hari
- 1 mangkok kecil habis
- Lontong, nasi
dan
kuah sayur

- 3x/hari
- 1 porsi habis
- Ekstra bubur kasar

- Air dan ASI


- ASI 5-6 x/hari
- 3 x/hari gelas
blimbing/hari

- 5-7x/hari
- Kuning jernih

- 2x terakhir di IGD
- Kuning jernih

- 1x/hari
- Lembek
- Kuning kecoklatan

- 7x/hari
- Cair
Kuning

- Belajar jalan dengan


pegangan

- Berdiri ditempat tidur


- Bermain ditempat tidur

Air dan ASI


ASI 7-8 x/hari
3 x/hari aqua gelas
Tampak kehausan

- Berdiri sendiri
- Bermain
mainan
dengan kakaknya
4

Personal hygine

Mandi
- Frekuensi
- Alat mandi
Cuci rambut
- Frekuensi
- Alat mandi
Frekuensi ganti
baju
Gunting kuku
Lain-lain

pola istirahat tidur


- Pola tidur
- Durasi
- Kebiasaan
sebelum tidur

- 2x/hari
- Sabun mandi bayi
dan handuk
- 2x/hari
- Sampho bayi dan
handuk
- 2-3x/hari

- Di seka 1x/hari
- Tidak menggunakan
sabun mandi bayi dan
handuk
- Tidak cuci rambut
- Tidak cuci rambut
- 2x/hari

- 1 minggu sekali
- Memakai bedak bayi
dan minyak telon
setelah mandi

- Belum potong kuku


- Memakai bedak bayi
dan minyak telon
setelah di seka

- Nyenyak
- 11 jam /24 jam
- Digendong dan di
susui

- Nyenyak
- 10 jam /24jam
- Digendong dan di
susui

6. Pola Persepsi dan Tata laksana kesehatan


Ibu An.A mengatakan bahwa ketika ada anggota keluarganya yang sakit
maka keluarga akan memeriksakan kesehatannya ke bidan, puskesmas
atau kerumah sakit agar mendapatkan pengobatan yang tepat.
7. Pola kognitif dan persepsi sensori
a. Pola kognitif: Pola kognitif tidak terkaji
b. Persepsi sensori
Saat diajak bicara An. A menatap orang yang mengajak bicara.
8. Pola konsep diri : tidak dapat terkaji
9. Pola Hubungan Peran
Hubungan An.A dengan keluarga adalah anak kandung yang merupakan
anak kedua dan An. A lebih dekat dengan ibunya.
10. Pola Seksual seksualitas
An.A berjenis kelamin laki-laki
11. Pola Mekanisme Koping : tidak dapat terkaji
12. Personal Nilai dan Kepercayaan : beragama islam

J. Pemeriksaan Fisik
1. Status kesehatan Umum
a. Keadaan Umum

: cukup

b. Kesadaran

: compos mentis

c. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah

:-

Suhu : 38o C

Nadi

: 112 x/menit

RR

: 34 x/menit

d. Antropometri
Panjang badan

: 68,4 cm

Lingkar kepala

: 48 cm

Lingkar dada

: 44,5 cm

Lingkar lengan atas

: 14 cm

Berat badan saat ini

: 7,4 kg

BB/Umur

: < -1SD

Berat badan ideal

BBI
= (n: 2) + 4
:
BBI = (11 :2) + 4
BBI = 9,5 kg

Status gizi

: BB saat ini x 100%


BB ideal
: 7,4 kg x 100%
9,5 kg
: 77,8 % (gizi baik)

2. Kepala
a. Kepala rambut
I :

Bentuk kepala normochepal, rambut tipis, warna rambut


hitam, distribusi rambut merata, tidak terdapat benjolan, tidak
ada lesi, tidak ada jejas pada kulit kepala, kulit kepala tampak

bersih.
P : Rambut tidak mudah rontok, rambat teraba lembut, dan kering
b. Mata
I :

Mata cowong/cekung , tidak ada odema palpebra, konjungtiva


berwarna merah muda (tidak anemis) pupil isokor, gerakan

bola mata normal, reflek cahaya mata kanan dan kiri positif,
dan distribusi bulu mata merata.
P : Tidak teraba benjolan pada mata.
c. Hidung
I :

Bentuk lubang hidung simetris, tidak ada sekret yang keluar


dari hidung, tidak ada pernafasan cuping hidung, dan tidak ada

polip hidung.
P : Tidak teraba adanya benjolan
d. Telinga
I : tidak terdapat serumen, telinga luar tampak bersih
P : Tidak teraba adanya benjolan pada daun telinga
e. Mulut dan bibir
I :

Bentuk bibir simetris, bibir kering, mukosa bibir tampak


berwarna pink, lidah tampak bersih, gusi berwarna merah
muda, terdapat 6 gigi, tidak ada kelainan konginetal seperti

labiopalatoskisis
P : Tidak ada nyeri tekan pada bibir
3. Leher
I :

tidak terdapat benjolan, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak

ada luka ataupun jejas.


P : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada kaku kuduk, vena
karotid teraba kuat.
4. Thorax / dada
I:

Paru
Bentuk dada simetris dengan

I:

Jantung
Bentuk dada simetris, iktus kordis

pengembangan dada seimbang

tidak tampak, tidak ada luka, dan

antara kanan dan kiri, tidak ada

tidak ada jejas

retraksi dada dan penggunaan P: Iktus kordis tidak teraba di ICS V


otot-otot bantu pernafasan.
midclavicula sinistra
P: Tidak ada massa, fokal fremitus P: Pekak pada jantung di mulai dari ICS
tidak terkaji.
V
P: Sonor pada lapang paru ICS 2 A: BJ I BJ II terdengar jelas dan tidak
sampai ICS 4 paru kiri dan ICS 2
sampai ICS 5 paru paru kanan.
A: Vesikuler
5. Abdomen

ada suara jantung tambahan

I
A
P
P

Bentuk datar, umbilikus simetris, tidak tampak asites.


: Bising usus 10x/menit
: Bunyi timpani disemua lapang abdomen kecuali hepar pekak
: Tidak terdapat massa, abdomen supel, batas hepar tidak teraba,
turgor kulit menurun.

6. Keadaan punggung:
I :

Bentuk simetris, tidak ada kelainan bentuk seperti skoliosis maupun

lordosis.
P : Tidak teraba adanya spina bifida.
7. Genetalia & Anus
Penis : tidak ada kelainan konginetal seperti hipospadia, epispadia,
ataupun fimosi
Anus : tidak terdapat atresia ani
8. Ekstremitas
L :

Tidak ada deformitas, tidak ada odem, tidak ada luka, pergerakan
ekstremitas atas dan bawah maksimal, tidak ada polidaktil ataupun
sindaktil, terpasang infus pada tangan kiri, dan terpasang klip

warna kuning pada gelang identitas pasien.


F : Tidak benjolan, tidak ada massa, CRT < 2 detik, akral hangat.
M : Pergerakan bebas, kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah 5 baik
kanan maupun kiri

9. Pemeriksaan Neurologis :
No
1

4.

5
6.

Nama Reflek
Reflek moro

Cara Pemeriksaan
Hasil Normal
mengendung bayi kemudian bayi Ketika dikagetkan, bayi yang baru lahir akan
dikejutkan
dengan
cara
merentangkan lengan, tangan, jari-jari dan
menggerakkan seperti akan di
kaki.
jatuhkan atau dengan cara Gerak refleks ini sering kali muncul pada
menepuk tangan dengan cara
saat lahir dan berakhir pada saat bayi
mengagetkan dengan suara keras
berumur 4 s/d 6 bulan.
yang secara tiba-tiba.
Reaksi negatif normal setelah usia 6 bulan
Reflek
meletakkan jari atau bolpen ke bayi akan menggenggam benda yang kita
grassping
telapak tangan bayi,
letakkan di telapak tangannya. reflek ini akan
hilang setelah usia 3-4 bulan.
Setelah bayi berusia lebih dari 4 bulan bayi
akan meraih dan mencoba menggenggam
benda yang dilihatnya.
Reflek rooting mengusap pipi atau area disekitar kepala bayi akan berusaha mencari sumber
mulut dengan menggunakan jari
sentuhan dan mencari putting dan berusaha
atau putting ibu
membuka mulutnya. Refleks rooting akan
menghilang setelah bayi berusia sekitar 3
hingga 4 bulan.
Reflek suching memasukkan putting ibu / ibu jari bayi akan menghisap dengan baik, reflek
ke dalam mulut bayi.
ini akan hilang setelah 3-4 bulan, tetapi
dapat menetap sampai usia 1 tahun.
Reflek
menggosok
atau
menggores jari-jari bayi akan hiperekstensi dan reflek
babinski
telapak kaki bayi sepanjang tepi
ini akan hilang di usia 4 bulan.
luar dari arah tumit ke arah atas
Reflek
tonik Memiringkan kepala kesatu sisi Saat kepala bayi digerakkan kesamping,
neek
maka bagian tubuh yang lain akan
lengan pada sisi tersebut akan lurus dan
mengikuti
lengan yang berlawanan akan menekuk,

Hasil Pemeriksaan
Reflek moro negatif

Reflek grasping negatif


.

Reflek rooting negatif

Reflek suching positif

Reflek babinski positif \


Reflek
negatif

tonik

neek

Reflek
stepping

Berdirikan bayi
menyentuh lantai

kaki

Reflek gallant

menggosok satu sisi punggung


sepanjang garis paravertebral 2-3
cm dari garis tengah mulai dari
bahu hingga bokong.

Reflek
glabellar

Ketukan halus pada glabela


(bagian dahi antara 2 alis mata)

hingga

reflek ini akan menghilang pada sekitar


usia 5 bulan.
Bayi akan menggerakan kaki seperti Reflek stepping negatif
melangkah ke depan. Refleks berjalan ini
akan hilang sekitar usia 2 bulan
Respons normal adalah tubuh akan Reflek gallant negatif
bergerak ke arah sisi yang
digosok.
Refleks galant secara normal hilang
setelah 2-3 bulan. Jika reflek ini menetap
hingga lewat 6 bulan, dimungkinkan ada
patologis.
mata menutup dengan rapat
Reflek glabellar negatif

K. Pemeriksaan Diagnostik
1. Laboratorium tanggal 21 Juli 2016
Jenis pemeriksaan
Hematologi
1 Hemoglobin
3 Leukosit
4 Hematokrit
5 Trombosit
6 Hitung jenis

Jenis pemeriksaan
FACES
Makros
1 Warna faces
2 konsistensi
3 darah
4 Lendir
Micros
1 Eritrosit faces
2 Lekosit faces
3 Amoeba
4 Telur cacing
5 Sisa makanan
6 Bakteri
7 Lain-lain

Nilai

Satuan

21/7/16
01.58
Nilai

10,5-13,5
6,0-17,5
33-39
150-450
Eos/bas/stab/seg/lim/mo
no 0-4/0-1/3-5/5462/25-33/2-6

gr/dL
109/L
%
109/L
-

11,4
11,6
34,9
385
-/-/-/80/9/11

Nilai normal

Nilai normal

Hasil pemeriksaan tgl


21/7/16

Kuning kecoklatan
Lembek
negatip
negatip

Kuning
Cair
negatip
negatip

0-2
0-2
Negatip
Negatip
Positip
Positip
Negatip

0-2
0-2
Negatip
Negatip
Positip
Positip
Negatip

L. Terapi
Tanggal
21 Juli 2016

22 Juli 2016

Terapi
Parenteral
Injeksi Antrain 100 mg
Cairan
Asering 75 cc/BB/3 jam = 555 cc dengan 60 tpm makro
WIDA D5 1/4 NS 740cc/24 jam dengan 10 tpm makro
Diit
ekstra bubur kasar
Cairan
WIDA D5 1/4 NS 740cc/24 jam dengan 10 tpm makro
Oral
L- Bio 3x1
Zinc 1x2 dosh
Diit
ekstra bubur kasar

ANALISA DATA
No
1

Data fokus
DS
Ibu An.A mengatakan An.
A muntah 1x dan BAB 7x,
BAB cair ada ampas
berwarna kuning
DO
Mata cekung
Turgor kulit menurun
BAB cair, warna kuning
Mukosa bibir kering
Bising usus 10x/menit
Tampak kehausan

Etiologi
Faktor penyebab

Masuk kesaluran
cerna

Mengiritasi saluran
cerna

Dinding usus
terangsang dengan
adanya iritasi

Peristaltik usus

Gangguan absorbsi

Volume rongga
usus

Respon : BAB
lebih dari 3x

Diare

Cairan dan eletrolit


terbuang melalui
feses

volume cairan
kurang dari
kebutuhan tubuh

Problem
volume cairan
kurang dari
kebutuhan tubuh

Paraf

DS:
Ibu An. A mengatakan
An.A demam
DO:
Teraba panas
TTV
nadi = 112x/menit
Fp = 34x/menit
suhu = 38OC
Leokosit = 11,6

DS
Ibu An.A mengatakan An.
A BAB 7x, BAB cair ada
ampas berwarna kuning
Do

Frekuensi BAB 7x/hari

Infeksi bakteri,
virus, dan parasit

Reaksi inflamasi

Aktivasi
mikroorganisme
dan makrofag

Merangsang
hipotalamus

Pelepasan mediator
kimia:
prostaglandin

set point
hipotalamus

Suhu tubuh

Demam

Hipertermi
Faktor penyebab

Masuk kesaluran
cerna

Mengiritasi saluran
cerna

Dinding usus
terangsang dengan
adanya iritasi

Peristaltik usus

Gangguan absorbsi

Volume rongga
usus

Respon : BAB
lebih dari 3x

Diare

Hipertermi

Resiko gangguan
integritas kulit :
perianal


Iritasi kulit pada
daerah perianal

Resiko gangguan
integritas kulit pada
perianal

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN


Tanggal
Muncul
21 Juli
2016

No

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Kekurangan volume cairan berhubungan

21 Juli
2016

21 Juli
2016

dengan kehilangan cairan aktif akibat


diare
Hipertermi berhubungan dengan proses
infeksi
Resiko gangguan integritas kulit : perianal
berhubungan dengan frekuensi BAB (Diare)

Nama Terang dan


Tanda Tangan

Perencanaan
No
1

Tujuan dan Kriteria Hasil


(NOC)
Kekurangan volume cairan Setelah dilakukan asuhan
berhubungan
dengan keperawatan selama 1 x24
kehilangan cairan aktif jam, kebutuhan cairan adekuat
dengan kriteria hasil:
akibat diare
1. TTVdalam batas normal
- Suhu tubuh (36,5-37,5
O
C)
- Nadi (60-120x/menit)
- RR
dalam
rentang
normal 30-60 x/menit)
2. Mukosa lembab
3. Turgor kulit normal
4. mata tidak cekung/cowong
Diagnosa

Hipertermi
berhubungan NOC
dengan proses peradangan Thermoregulasi
atau infeksi
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1 x24
jam, suhu menjadi normal .
dengan kriteria hasil
a. Suhu tubuh dalam rentang
normal (36,5-37,5 OC)
b. Nadi dalam rentang normal
(60-120x/menit)
c. RR dalam rentang normal
30-60 x/menit)

Intervensi (NIC)

Rasional

1. Kaji adanya tanda-tanda dehidrasi


2. Ukur TTV setiap 8 jam
3. Observasi intake dan output
cairan setiap 8 jam
4. Anjurkan keluarga
untuk
memberi pasien banyak minum
5. Jelaskan pada keluarga tandatanda kekurangan cairan
6. Berikan terapi rehidrasi cairan

1. Menentukan
intervensi
selanjutnya
2. Kekurangan
cairan
akan
mempengaruhi TTV pasien
3. Mengetahui
keseimbangan
cairan
4. Mengurangi cairan yang hilang
dan mengganti cairan yang
hilang
5. Meningkatkan
pengetahuan
orang tua
6. mengganti cairan yang hilang

NIC
Perawatan Demam
1. Ukur tanda-tanda vital setiap 8 1. Suhu 38,9-41,1oC menunjukkan
jam
proses penyakit infeksius akut.
2. Mempercepat proses penguapan
2. Anjurkan
kaluarga
utuk
melalui urine dan keringat,
memberikan minum yang banyak
selain itu dimaksudkan untuk
pada pasien
mengganti cairan tubuh yang
hilang.
3. Berikan kompres hangat pada 3. Memberikan efek vasodilatasi
pasien
pembululuh darah.
4. Ajarkan keluarga cara kompres 4. Meningkatkan
tingkat
yang baik dan benar
pengetahuan keluarga

No

Diagnosa

Tujuan dan Kriteria Hasil


(NOC)
d. Akral hangat
e. Tidak menggigil

Intervensi (NIC)

5. Anjurkan
keluarga
untuk
memberikan
kompres
setiap
pasien panas.
6. Anjurkan keluarga untuk tidak
memakai selimut dari pakaian
yang tebal.
7. Berikan terapi cairan intravena
8. Laksanakan hasil kolaborasi obatobatan sesuai dengan hasil
kolaborasi (obat anti piretik)
Resiko gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji keadaan kulit daerah
kulit : perianal berhubungan keperawatan selama 2 x 24
perianal
dengan
frekuensi
BAB jam, integritas kulit perianal 2. Anjurkan keluarga untuk menjaga
(Diare)
baik, dengan kriteria hasil:
kebersihan kulit anak khususnya
1. Elastisitas kulit baik
daerah perianal
2. Tidak terjadi iritasi
3. Anjurkan keluarga untuk segera
mengganti popok jika BAB dan
BAK
4. Berikan salep sesuai indikasi dan
hasil kolaborasi jika terjadi iritasi
pada kulit

Rasional
5. Untuk mengurangi panas pada
pasien
6. Untuk memudahkan dalam
proses penguapan.
7. untuk mengganti cairan yang
hilang
8. obat-obatan sebagai preparat
yang di formulasikan untuk
penurunan panas.
1. Untuk mengetahui kondisi dan
tingkat keparahan kulit
2. Mencegah timbulnya penyakit
kulit
3. untuk
mencegah
atau
mengurangi iritasi pada kulit
4. membantu memperbaiki sel
yang rusak

TINDAKAN PERAWATAN
Tanggal
21 Juli 2016

Diagnosa
dan No
intervensi
I (6) dan II (7)

Jam

Tindakan
Perawatan

12.05

I (1)

12.08

I (5)

12.10

I (2) dan II (1)

12.12

II (8)

12.15

I (4) dan II (2)

12.30

II (3)

12.35

II (4)

13.45

II (5)

13.50

II (6)

13.55

III(1)

14.45

III (3)

14.50

I (2)

15.00

1. Memberikan terapi cairan rehidrasi


Hasil : Asering 500cc/3 jam dengan 60 tpm
2. Mengakji tanda-tanda dehidrasi
Hasil: mata cekung, bibir kering,, turgor kulit
menurun.
3. Menjelaskan tanda-tanda kekurangan cairan
pada keluarga
Hasil : keluarga mengatakan mengerti tentang
tanda kekurangan cairan
4. Mengukur TTV pasien
Hasil: Nadi = 112x/menit
suhu = 38O C
Fp= 34x/menit
5. Melaksanakan hasil kolaborasi dengan
menginjeksikan terapi obat antrain 100 mg,
Hasil: An. A menangis saat diinjeksikan obat
6. Menganjurkan keluarga untuk memberikan
minum banyak.
Hasil : keluarga memberikan ASI pada An.A
7. Memberikan kompres pada pasien
Hasil: pasien dikompres menggunakan air
dingin
8. Mengajarkan keluarga cara kompres yang baik
dan benar
Hasil : keluarga mengatakan mengerti cara
kompres
9. Menganjurkan keluarga untuk memberikan
kompres setiap pasien panas.
Hasil: keluarga mengatakan akan
mengkompresnya
10. Menganjurkan keluarga untuk tidak memakai
selimut dari pakaian yang tebal
Hasil : An.A tidak diberikan selimut ole ibu.
11. Mengkaji keadaan kulit :perianal
Hasil : tidak ada tanda-tanda iritasi pada daerah
perianal
12. Menganjurkan
keluarga
untuk
segera
mengganti popok jika BAB/BAK
Hasil : keluarga segera mengganti popok jika
BAB
13. Menganjurkan keluarga untuk menjaga
kebersihan kulit anak khususnya daerah
perianal
Hasil : keluarga membersihkan daerah perianal
jika An.A BAB/BAK

Nama
Mhs

22 Juli 2016

23 Juli 2016

I (6) dan II
(7)

20.15

I (2) dan II (1)

22.00

II (8)

22.05

III (1)

05.00

I (1)

05.30

I (6) dan II
(7)

20.20

I (2) dan II (1)

22.00

III (1)

05.00

I (3)

05.30

1. Memberikan terapi cairan


Hasil : memberikan terapi cairan WIDA D5
NS 740 cc/hari dengan 10 tpm.
2. Mengukur tanda-tanda vital
Hasil : Nadi = 110x/menit
Suhu = 38,1
Fp = 32x/menit
3. Melaksanakan
hasil
kolaborasi
dengan
menginjeksikan terapi obat antrain 100 mg,
Hasil: An. A menangis saat diinjeksikan obat
4. Mengkaji keadaan kulit perianal pasien
Hasil tidak ada tanda-tanda iritasi pada perianal
5. Mengobservasi intake dan output cairan
Hasil :
Intake
- pasien terpasang infus dengan terapi cairan
WIDA D5 NS dengan 740 cc/24 jam
- ASI
- Air putih
Output
- BAB 3x /hari
- BAK 5x/hari
1. Memberikan terapi cairan
Hasil : memberikan terapi cairan WIDA D5
NS 740 cc/hari dengan 10 tpm.
2. Mengukur tanda-tanda vital
Hasil : Nadi = 100x/menit
Suhu = 36,3 oC
Fp = 34x/menit
3. Mengkaji keadaan kulit perianal pasien
Hasil tidak ada tanda-tanda iritasi pada perianal
4. Mengobservasi intake dan output cairan
Hasil :
Intake
- pasien terpasang infus dengan terapi cairan
WIDA D5 NS dengan 740 cc/24 jam
- ASI
- Air putih
Output
- BAB 2x /hari
- BAK 5x/hari

EVALUASI
Tgl

Jam

Diagnosa

21 Juli
2016

16.15

Kekurangan volume
cairan berhubungan

dengan kehilangan
cairan aktif akibat
diare

Evaluasi
S:

Ibu An. A mengatakan An.A BAB


2x selama di rumah sakit, BAB cair
dan ada ampas berwarna kuning

O : Mata cekung
Turgor kulit tidak elastis
BAB cair, warna kuning
Mukosa bibir kering
A : Masalah teratasi sebagian

16.20

Hipertermi
berhubungan
dengan
proses
infeksi

P:

Lanjukan intervensi No 2,3, dan 6

S:

Ibu An. A mengatakan kulit An.A


masih hangat

O : Nadi = 106x/menit
Fp = 32x/menit
suhu = 37.2OC
Leokosit = 11,6
A : Masalah teratasi sebagian

14.50

Resiko
gangguan
integritas kulit :
perianal
berhubungan dengan
frekuensi
BAB
(Diare)

P:

Lanjukan intervensi No 1,7, dan 8

S:

Ibu An. A mengatakan An.A BAB


2x selama di rumah sakit, BAB cair
dan ada ampas berwarna kuning

O : BAB 2x cair dan berwarna kuning


Tidak ada tanda-tanda iritasi pada
daerah kulit perianal
A : Masalah teratasi sebagian

23 Juli
2016

05.30

Kekurangan volume
cairan berhubungan

dengan kehilangan
cairan aktif akibat
diare

P:

Lanjukan intervensi No 1 dan 4

S:

Ibu An. A mengatakan An.A BAB


3x, BAB cair dan ada ampas
berwarna kuning

O : BAB cair, warna kuning


A : Masalah teratasi sebagian
P:

Lanjukan intervensi No 2,3, dan 6

TTD
perawat

05.30

Hipertermi
berhubungan
dengan
proses
infeksi

S:

Ibu An. A mengatakan An.A sudah


tidak panas

O : Nadi = 100x/menit
Fp = 32x/menit
suhu = 36.2OC
Leokosit = 11,6
A : Masalah teratasi sebagian

06.00

Resiko
gangguan
integritas kulit :
perianal
berhubungan dengan
frekuensi
BAB
(Diare)

P:

Lanjukan intervensi No 1,7, dan 8

S:

Ibu An. A mengatakan An.A BAB


2x selama di rumah sakit, BAB cair
dan ada ampas berwarna kuning

O : BAB 2x cair dan berwarna kuning


Tidak ada tanda-tanda iritasi pada
daerah kulit perianal
A : Masalah teratasi sebagian

24 Juli
2016

05.30

Kekurangan volume
cairan berhubungan

dengan kehilangan
cairan aktif akibat
diare

P:

Lanjukan intervensi No 1 dan 4

S:

Ibu An. A mengatakan An.A BAB


1x, BAB cair dan ada ampas
berwarna kuning

O : BAB cair, warna kuning


A : Masalah teratasi sebagian

05.30

Hipertermi
berhubungan
dengan
proses
infeksi

P:

Lanjukan intervensi No 2,3, dan 6

S:

Ibu An. A mengatakan An.A sudah


tidak panas

O : Nadi = 100x/menit
Fp = 32x/menit
suhu = 36.5OC
Leokosit = 11,6
A : Masalah teratasi
P:

Hentikan Intervensi

06.00

Resiko
gangguan
integritas kulit :
perianal
berhubungan dengan
frekuensi
BAB
(Diare)

S:

Ibu An. A mengatakan An.A BAB


1x selama di rumah sakit, BAB cair
dan ada ampas berwarna kuning

O : BAB 1 cair dan berwarna kuning


Tidak ada tanda-tanda iritasi pada
daerah kulit perianal
A : Masalah teratasi
P:

Hentikan intervensi