RESUME KASUS

DI KAMAR OPERASI RSUD SANJIWANI GIANYAR

NANA MAHASISWA : DEWA NYOMAN AGUS SUARBAWA

NIM : 239013052
TANGGAL PRAKTEK : 12 OKTOBER-21 OKTOBER 2023

1. Identitas Klien
Nama : I Putu Adnyana Putra
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 13 tahun
Status : Siswa
Agama : Hindu
Tanggal Masuk : 12 Oktober 2023
Tanggal pengkajian : 14 Oktober 2023
Riwayat Kesehatan :-
Dx Medis : CF. Femur
Rencana operasi : ORIF p/s

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : I Komang Rindu Kertiyasa
Umur : 37 tahun
Pendidikan :-
Agama : Hindu
Pekerjaan :-
Hubungan dengan pasien : Ayah

3. Asal Pasien : Rawat Inap √ Rujukan

4. Proses Keperawatan
a. Pre Operasi (Ruang Persiapan Operasi)
Pengkajian
1) Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri kaki kiri
2) Riwayat Penyakit : DM Asma Hepatitis Jantung
Hipertensi HIV Tidak ada (√)
3) Riwayat Operasi/Anastesi : Ada (..) Tidak ada (√)
4) Riwayat Alergi : Tidak ada
5) Jenis Operasi : Pemasangan ORIF
6) Tanda-tanda vital : Suhu 360C, Nadi 75x/mnt, Respirasi 20x/mnt, TD: 120/70mmHg
 7) TB/BB : 155 cm/ 32kg
8) Golongan Darah : -
9) Riwayat psikososial/Spiritual:
Status emosional : tenang (√), bingung (…), kooperatif (√), Tidak kooperatif (…), Menangis
(√), Menarik diri (…)
10) Tingkat kecemasan Cemas (..), tidak cemas (√)
Skala Cemas
0=tidak cemas (…), 1= mengungkapkan kerisauan (√), 2= tingkat perhatian tinggi (…),
3=kerisauan tidak berfokus (…), 4=respon simpatis adrenal (…), 5=panik (…)
11) Skala Nyeri VAS : 8

□ 0-4 □2-3 □4-5 □6-7 □8-9 □10

12) Survey Sekunder, lalukan secara head to toe secara prioritas

Keadaan Umum: Composmentis

Tanda-tanda vital : TD= 120/70 mmHg, RR= 20x/m, Nadi=75x/m, Suhu=360C
Pemeriksaan Normal Tidak Keterangan
Kepala √ Bentuk kepala simetris, ada luka didahi,
persebaran rambut merata, warna rambut hitam
Mata √ Bentuk mata simetris, Konjungtiva ananemis,
Sklera anikterik
Hidung √ Tidak ada pernafasan cuping hidung Tidak ada
usaha nafas tambahan Tidak terdengan
wheezing, terdapat luka lesi
Telinga √ Bentuk telinga simetris Tidak ada lesi Tidak
ada pembengkakan
Mulut √ Mukosa bibir lembab, mulut tampak bersih,
terdapat luka lesi
Leher √ Tidak ada pembesaran kelenjar tirioid
Dada & √ Tidak ada otot bantu nafas, bentuk dada
Punggung simetris
Abdomen √ Tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan, bising
usus normal 16x/m
Ekstremitas √ Tangan kanan + kiri simetris, tidak ada lesi
Kaki kanan+kiri simetris, tidak ada lesi
Genetalia √ Genetalia tampak bersih, tidak ada keputihan
Anus √ Tidak terdapat benjolan pada anus, anus
tampak bersih

13) Hasil Data Penunjang

14) Laboratorium ( √ )
15) EKG
16) Rontgen ( √ )
17) USG
18) Lain-lain

Diagnosa Keperawatan Pre Operasi

No Data Masalah Keperawatan
1 DS:
P: Nyeri pada saat bergerak
Q: Seperti ditusuk
R: Di bagian kaki kiri
S: Skala nyeri 8 Nyeri akut Pre Operasi
T: Nyeri hilang timbul
Pasien mengatakan nyeri pada saat
bergerak
DO: Pasien tampak meringis, terdapat nyeri
tekan pada kaki

b. Intra Operasi
Pengkajian
1) Anastesi dimulai jam :08.30
2) Pembedahan dimulai jam :
3) Jenis anastesi : spinal ( √ ), umum/general anastesi (..), local (…), nervus blok (…)
4) Posisi operasi :
Terlentang ( √ ), litotomi (..), tengkurap/knee chest (…), lateral:kanan(…), kiri (…), lainnya
(…)
5) Catatan Anastesi :
6) Pemasangan alat-alat :
Airway: Terpasang ETT no …., Terpasang LMA no…, OPA (…) O2 Nasal (…)
7) TTV: Suhu 36.0 0C, Nadi 80x/m (teraba kuat, lemah, teratur, tidak teratur), RR: 17x/m,
TD: 110/80mmHg, Saturasi O2 98%
8) Survey sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas

Keadaan Umum: Composmentis

Tanda-tanda vital : TD= 110/80 mmHg, RR= 15x/m, Nadi=80x/m, Suhu=36,00C
Pemeriksaan Normal Tidak Keterangan
Kepala √ Bentuk kepala simetris, tidak ada luka,
persebaran rambut merata, warna rambut
hitam, terdapat luka didahi
Mata √ Bentuk mata simetris, Konjungtiva ananemis,
Sklera anikterik
Hidung √ Tidak ada pernafasan cuping hidung Tidak ada
usaha nafas tambahan Tidak terdengan
wheezing, terdapat luka lesi
Telinga √ Bentuk telinga simetris Tidak ada lesi Tidak
ada pembengkakan
Mulut √ Mukosa bibir lembab, mulut tampak bersih,
terdapat luka lesi
Leher √ Tidak ada pembesaran kelenjar tirioid
Dada & √ Tidak ada otot bantu nafas, bentuk dada
Punggung simetris
Abdomen √ Tidak ada luka Tidak ada edema, tidak ada
nyeri tekan, bising usus normal 16x/m
Ekstremitas √ Tangan kanan + kiri simetris, tidak ada lesi
Kaki kiri terdapat luka pada paha 20 cm dengan
kedalaman 10 cm
Genetalia √ Genetalia tampak bersih, tidak ada keputihan
Anus √ Tidak terdapat benjolan pada anus, anus
tampak bersih

Cairan Masuk Cairan Keluar Balance cairan

1. Infus: 1700 cc 1. Urine: cc CM-CK
1700-800
=900
2. Transfusi: - cc 2. Perdarahan: 800 cc

Diagnosa Keperawatan Intra Operasi

No Data Masalah Keperawatan

1 DS:- Risiko Infeksi
DO: Terdapat luka dibagian kaki
sepanjang 20 cm dengan kedalaman
luka 10 cm

C. Post Operasi
Pengkajian
1. Pasien pindah ke ICU/PICU/NICU, jam….Wib
Pasien pindah ke RR. Jam 11.30 Wita
 2. Keluhan saat di ruangan : Mual (…), muntah (…), pusing (…), nyeri luka operasi (√), kaki
terasa baal (√), menggigi (√), lainnya..
3. Keadaan umum: baik (√), sedang (…), sakit berat (…)
4) TTV: Suhu 360C, Nadi 70x/m (teraba kuat, lemah, teratur, tidak teratur), RR 16x/m, TD
120/70mmHg, Saturasi O2 96%.
5) Kesadaran: CM (√)Apatis(…), Somnolen (…) soporo (…) coma (…)
6) Survery sekunder, lakukan secara head to toe secara priotitas
Keadaan Umum: Composmentis
Tanda-tanda vital : TD= 120/70 mmHg, RR= 15x/m, Nadi=70x/m, Suhu=360C
Pemeriksaan Normal Tidak Keterangan
Kepala √ Bentuk kepala simetris, ada luka lesi didahi, persebaran
rambut merata, warna rambut hitam
Mata √ Bentuk mata simetris, Konjungtiva ananemis, Sklera
anikterik
Hidung √ Tidak ada pernafasan cuping hidung Tidak ada usaha
nafas tambahan Tidak terdengan wheezing, terdapat luka
lesi
Telinga √ Bentuk telinga simetris Tidak ada lesi Tidak ada
pembengkakan
Mulut √ Mukosa bibir lembab, mulut tampak bersih, terdapat luka
lesi
Leher √ Tidak ada pembesaran kelenjar tirioid
Dada & √ Tidak ada otot bantu nafas, bentuk dada simetris
Punggung
Abdomen √ Tidak ada luka Tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan,
bising usus normal 16x/m
Ekstremitas √ Tangan kanan + kiri simetris, tidak ada lesi
Kaki kiri terdapat luka pada paha 20 cm dengan
kedalaman 10 cm terpasang drainage
Genetalia √ Genetalia tampak bersih, tidak ada keputihan
Anus √ Tidak terdapat benjolan pada anus, anus tampak bersih
Skala nyeri VAS : 5

□ 0-4 □2-3 □4-5 □6-7 □8-9 □10

Diagnosa Keperawatan Post Operasi
No Data Masalah Keperawatan
1 DS: Nyeri Akut (Post Operasi)
Pasien mengatakan nyeri di bagian
kaki setelah operasi
P: Nyeri post operasi
 Q: Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R: Nyeri di sekitar post op kaki kiri
S : Skala nyeri sedang (skala 5)
T: Nyeri dirasakan ± 3 menit
DO: Pasien tampak meringis, terdapat
nyeri tekan pada luka post operasi di
bagian paha kiri

PERENCANAAN (Pre, Intra, Post Operasi)

a. Intervensi Pre Operasi
No Diagnosa Tujuan Intervensi
1 Nyeri Akut (Pre Setelah diberikan asuhan Manajemen Nyeri:
Operasi) berhubungan keperawatan selama 1x6 Obeservasi
dengan agen pencedera jam diharapkan pasien 1. Identifikasi lokasi,
dapat mengontrol rasan karakteristik, durasi,
fisiologis ditandai
nyeri dengan kriteria hasil: frekuensi, kualitas,
dengan mengeluh nyeri, - Keluhan nyeri intensitas nyeri
tampak meringis, menurun (5) Terapeutik
gelisah, proses berpikir 2. Berikann Teknik
terganggu. - Menggunakan nonfarmakologis untuk
analgetik yang mengurangi rasa nyeri (mis.
direkomendasikan terapi music,Teknik
imajinasi terbimbing)
- Melaporkan nyeri
yang terkontrol Edukasi
(5) 3. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Mengenali apa 4. Ajarkan Teknik
yang terkait nonfarmakologis untuk
dengan gejala mengurangi rasa nyeri
nyeri (5)
Kolaborasi
- Pasien rileks dan 5. Kolaborasi pemberian
skala nyeri ringan analgetic, paracetamol 3x1 gr
(2-3)

b. Intervensi Intra Operasi

No Diagnosa Tujuan Intervensi
1 Resiko infeksi d.d Setelah dilakukan Tindakan Pencegahan Infeksi
Efek prosedur invasive keperaswatan selama 1x6 Observasi
jam diharapkan tidak terjadi 1. Monitor tanda dan
tanda-tanda infeksi dengan gejala infeksi local
 kriteria hasil: dan sistemik
1) Kebersihan badan Terapeutik
pasien meningkat 2. Batasi jumlah
2) Kebersihan tangan pengunjung
pasien meningkat 3. Berikan perawatan
3) Nafsu makan pasien kulit pada area edema
Meningkat 4. Cuci tangan sebelum
4) Hematoma menurun dan sesudah kontak
5) Kemerahanmenurun dengan pasien dan
6) Skala nyeri menurun lingkungan pasien
5. Pertahankan Teknik
aseptic pada pasien
berisiko tinggi
Edukasi
6. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
7. Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
8. Ajarkan etika batuk
9. Ajarkan cara
memeriksa kondisi
luka atau luka operasi
10. Anjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
11. Anjurkan
meningkatkan asupan
cairan
Kolaborasi
12. Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu

c. Intervansi Post Operasi

No Diagnosa Tujuan Intervensi
1 Nyeri Akut (Post Setelah diberikan asuhan Manajemen Nyeri:
Operasi) berhubungan keperawatan selama 1x6 Obeservasi
dengan agen pencedera jam diharapkan pasien dapat 1. Identifikasi lokasi,
mengontrol rasan nyeri karakteristik, durasi,
fisiologis Tindakan
 pembedahan ditandai dengan kriteria hasil: frekuensi, kualitas,
dengan mengeluh - Keluhan nyeri intensitas nyeri
nyeri, tampak menurun (5) Terapeutik
2. Berikann Teknik
meringis, gelisah,
- Menggunakan nonfarmakologis untuk
proses berpikir mengurangi rasa nyeri
analgetik yang
terganggu. (mis. terapi music,Teknik
direkomendasikan
imajinasi terbimbing)
- Melaporkan nyeri Edukasi
yang terkontrol (5) 3. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Mengenali apa 4. Ajarkan Teknik
yang terkait nonfarmakologis untuk
dengan gejala nyeri mengurangi rasa nyeri
(5)
Kolaborasi
- Pasien rileks dan 5. Kolaborasi pemberian
skala nyeri ringan analgetic, paracetamol
(2-3) 100mgx3 IV, Fentanyl 300mg
dalam 50ml

IMPLEMENTASI
a. Implementasi Pre Operasi
Hari/Tgl/Jam No Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd
Dx
Sabtu, 14 1 Manajemen Nyeri: DS: Dewa
Oktober 2023 Obeservasi P: Nyeri pada saat bergerak
07.20 1. Mengidentifikasi Q: Seperti ditusuk
lokasi, karakteristik, R: Di bagian kaki kiri
durasi, frekuensi, S: Skala nyeri 8
kualitas, intensitas T: Nyeri hilang timbul
nyeri Pasien mengatakan nyeri pada
saat bergerak
DO: Pasien tampak meringis,
terdapat nyeri tekan pada kaki
kiri

2. DS : Pasien mengatakan
paham dan mengerti tentang
Terapeutik penjelasan yang diberikan untuk
2. Memberikann Teknik mengatasi nyeri saat kambuh
nonfarmakologis kembali
untuk mengurangi rasa DO : Pasien tampak kooperatif
nyeri dengan relaksasi dan mau mengikuti intruksi
nafas dalam relaksasi nafas dalam
 3. DS: -
DO: Pasien tampak bisa
mengontrol nyeri secara mandiri
3. Menganjurkan dengan teknik relaksasi nafas
memonitor nyeri dalam
secara mandiri
4. DS:Pasien mengatakan
paham dan mengerti tentang
penjelasan yang diberikan untuk
mengatasi nyeri saat nyeri
4. Mengajarkan Teknik datang lagi
nonfarmakologis DO: pasien tampak kooperatif
untuk mengurangi rasa dan mau mengikuti intruksi
nyeri relaksasi nafas dalam

Kolaborasi 5. DS: Pasien mengatakan nyeri

5. Mengolaborasi DO: Pasien tampak sudah
pemberian analgetic, diberikan obat melalui injeksi
paracetamol 3x1gr intravena sesuai dengan arahan
dokter dan tidak adanya tanda-
tanda alergi

b. Implementasi Intra Operasi

Hari/Tgl/Jam No Tindakan Keperawatan Evaluasi
Dx
Sabtu, 14 1 Pencegahan Infeksi Dewa
Oktober 2023
Observasi DS:-
07.50
1. Monitor tanda dan DO: Dilakukan
gejala infeksi local pembedahan pada area
paha kaki kiri
dan sistemik

Terapeutik
2. Batasi jumlah
pengunjung
2. DS : -
DO : Keluarga pasien di
larang masuk ke ruang
operasi dan menunggu di
ruang tunggu
3. Berikan perawatan
kulit pada area
edema 3. DS: -
DO: Pasien tampak sedang
di berikan obat bius
 4. Cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien dan 4. DS:-
lingkungan pasien DO: pasien tampak sudah
di bius perawat/dokter
melakukan cuci tangan dan
menggunakan apd sebelum
5. Pertahankan Teknik
melakukan pembedahan
aseptic pada pasien
berisiko tinggi 5. DS: -
DO: Pasien tampak sudah
diberikan obat melalui
injeksi intravena sesuai
dengan arahan dokter
anastesi dan tidak adanya
Edukasi
tanda-tanda alergi
6. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi DS:-
DO : sebelum Tindakan ke
pasien mencuci tangan dan
menggunakan apd
Kolaborasi
7. Kolaborasi
pemberian 7. DS-
imunisasi, jika perlu DO: -

c. Impelemntasi Post Operasi

Hari/Tgl/Jam No Tindakan Keperawatan Evaluasi TTD
Dx
Sabtu, 14 1 Manajemen Nyeri: 1. DS: Dewa
Oktober 2023 Obeservasi P: Nyeri pada saat selesai
12.20 Wita 1. Mengidentifikasi operasi
lokasi, karakteristik, Q: Seperti ditusuk
durasi, frekuensi, kualitas, R: Di bagian kaki
intensitas nyeri S: Skala nyeri 5
T: Nyeri muncul saat ingin
bergerak
Pasien mengatakan nyeri
pada saat bergerak
DO: Pasien tampak
meringis, terdapat nyeri
tekan pada kaki

Terapeutik
2. Memberikann Teknik 2. DS : Pasien
 nonfarmakologis untuk mengatakan paham dan
mengurangi rasa nyeri mengerti tentang
dengan relaksasi nafas penjelasan yang diberikan
dalam untuk mengatasi nyeri saat
kambuh kembali
DO : Pasien tampak
kooperatif dan mau
mengikuti intruksi
3. Menganjurkan memonitor relaksasi nafas dalam
nyeri secara mandiri
3. DS: -
DO: Pasien tampak bisa
mengontrol nyeri secara
mandiri dengan teknik
4. Mengajarkan Teknik relaksasi nafas dalam
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri 4. DS:Pasien mengatakan
paham dan mengerti
tentang penjelasan yang
diberikan untuk mengatasi
nyeri saat nyeri datang lagi
DO: pasien tampak
kooperatif dan mau
mengikuti intruksi
relaksasi nafas dalam

Kolaborasi
5. Mengolaborasi pemberian 5. DS: Pasien mengatakan
analgetic, paracetamol nyeri
100mgx3 IV, Fentanyl DO: Pasien tampak sudah
300mg dalam 50ml diberikan obat paracetamol
di ruangan sebelum ke
ruangan, bila masih
mengeluh nyeri obat
analgesik di injeksi
melalui intravena sesuai
dengan arahan dokter dan
tidak adanya tanda-tanda
alergi

EVALUASI
Evaluasi Pre Operasi
NO Hari/Tgl/Jam No Dx Evaluasi TTD

1 Sabtu, 14 1 S: Dewa
Oktober 2023 P: Nyeri pada saat bergerak
07.30 Q: Seperti ditusuk
R: Di bagian kaki kiri
S: Skala nyeri 8
T: Nyeri muncul saat ingin bergerak
Pasien mengatakan nyeri pada saat bergerak
O: Pasien tampak sedikit meringis, terdapat nyeri
tekan pada abdomen
A: Masalah teratasi Sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Kolaborasi
Mengolaborasi pemberian analgetic, paracetamol
3x1gr

Evaluasi Intra Operasi

NO Hari/Tgl/Jam No Dx Evaluasi TTD

1 Sabtu, 14 1 S:-
Oktober 2023 O:Pasien tampak tenang dilakukan pembedahan Dewa
09.00 diarea paha kaki kiri
A: Masalah belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
Observasi
Monitor tanda dan gejala infeksi local dan
sistemik

c. Evaluasi Post Operasi

NO Hari/Tgl/ No Dx Evaluasi TTD
Jam
1 Sabtu, 14 1 S: Dewa
Oktober 2023 P: Nyeri pada saat selesai operasi
12.18 Q: Seperti ditusuk
R: Di bagian kaki kiri
S: Skala nyeri 5
T: Nyeri muncul saat ingin bergerak
Pasien mengatakan nyeri pada saat bergerak
O: Pasien tampak sedikit meringis, terdapat nyeri
tekan pada kaki kiri
A: Masalah teratasi Sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Kolaborasi
Mengolaborasi pemberian analgetic, paracetamol
100mgx3 IV, Fentanyl 300mg falam 50ml