LAPORAN KASUS

Clinical Exposure III

I.Identitas Pasien

Nama : Tn. A

Usia : 31 tahun

Status : Menikah

Pekerjaan : Karyawan

Alamat : Jambe

BB/TB : 65 kg / 170 cm

II.Anamnesis
 Jenis anamnesis : Autoanamnesis
 Tempat/Tanggal : Puskesmas Jambe, 7 Februari 2017
 Keluhan utama : Nyeri ulu hati sejak lima hari sebelum datang ke puskesmas
 Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan adanya nyeri ulu hati sejak lima hari sebelum datang ke
puskesmas. Rasa nyeri seperti terbakar. Rasa nyeri diperparah ketika pasien berbaring.
Pasien biasanya duduk untuk meringankan rasa nyeri. Pasien merasa mual bila makan
makanan pedas, kopi, teh, dan susu. Pasien sempat mengkonsumsi obat anti maag untuk
mengatasi rasa nyeri yang dialami dua hari lalu. Pasien tidak mengalami demam. Pasien
sempat mengalami penurunan nafsu makan, namun tidak mengalami penurunan berat
badan. Pasien tidak mengalami konstipasi maupun diare. BAB normal, tidak ada darah.
Pasien juga tidak mengalami masalah dalam berkemih. Pasien juga mengalami batuk.
Pasien tidak mengalami kesulitan menelan. Pasien tidak mengalami kesulitan dalam
buang gas.
 Riwayat penyakit dahulu

Pasien memiliki riwayat penyakit maag. Pasien tidak memiliki diabetes, hipertensi,
dan asam urat.
 Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami gejala seperti yang pasien alami tersebut.
Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit diabetes, hipertensi, dan asam urat.

 Riwayat sosial dan kebiasaan

Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok. Pasien tidak memiliki kebiasaan minum-
minuman keras. Pasien rutin mengkonsumsi kopi dan makanan pedas. Jam makan pasien
tidak teratur.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Sakit ringan

Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80x/min
Laju nafas : 16x/min

Kulit  Normal
keseluruhan  Tidak ada tanda pucat
 Tidak ada kebiruan atau sianosis
 Tidak ada Jaundice
 Tidak ada kemerahan
 Tidak ada bekas luka atau operasi
 Tidak ada hyperpigmentasi
 Tidak ada gatal
Kepala dan Rambut  Rambut tersebar secara merata
wajah  Rambut tidak mudah rontok
Kulit kepala  Kulit kepala normal
 Tidak ada lesi
 Tidak ada bekas luka
 Tidak ada masa
Fungsi  Pergerakan kepala normal
 Tidak ada keterbatasan gerak
Mata  Mata normal
 Tidak ada konjungtiva anemis (CA -/-)
 Tidak ada sclera ikteris (SI -/-)
 Tidak ada ptosis
 Pupil bulat, sama besar dan bentuk (isokor)
 Refleks pupil langsung dan tidak langsung normal (+/+)
 Jarak antar mata simetris
 Pergerakan bola mata normal
 Terdapat benjolan di kelopak mata kiri dan nyeri tekan
Hidung  Penampakan hidung normal
 Septum nasal normal
 Tidak ada bekasluka
 Tidak ada nasal discharge
 Tidak ada deformitas
 Tidak ada pendarahan
Telinga  Penampakan telinga kanan dan kiri normal
 Tidak ada bekas luka
 Tidak ada deformitas
 Tidak ada discharge
Sinus  Tidak ada nyeri tekan
Mulut  Bibir normal dan tidak ada sianosis
 Tidak ada tanda dehidrasi
 Lidah normal
 Palatum normal
 Faring normal
 Tonsil normal (T1/T1)
Leher  Penampakan leher normal
 Tidak ada bekas luka
 Trakea simetris di tengah tanpa deviasi
 Tidak ada pembesaran tiroid
 Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Thorax
Jantung Inspeksi  Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi  Iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicular
sinistra
Perkusi  Batas jantung normal, tanpa pembesaran
Auskultasi  Suara jantung normal:
- S1 normal
- S2 normal
- Tidak ada murmur
- Tidak ada gallop
Paru-paru Inspeksi  Gerakan napas paru-paru kanan dan kiri simetris,
tidak ada yang tertinggal
 Tidak ada pigeon chest
 Tidakada barrel chest
 Tidak ada pectus excavatum ataupun pectus
carinatum
 Tidak ada masa
 Tidak ada bekas luka
 Tidak ada spider angioma
 Tidak ada bekas operasi
Palpasi  Taktil fremitus simetris di kedua lapang paru
Perkusi  Perkusi paru sonor dan simetris
 Batas paru hepar normal
Auskultasi  Bunyi nafas vesicular dan simetris
 Tidak ada wheezing
 Tidak ada ronchi
 Tidak ada stridor
Inspeksi  Abdomen normal
 Tidak ada distensi abdomen
 Tidak ada kemerahan
 Tidak ada kekuningan
 Tidak ada bekas luka
 Tidak ada bekas operasi
  Tidak ada caput medusa
 Tidak ada spider navy
 Tidak ada masa
 Kontur usus tidak terlihat
Auskultasi  Bising usus 16x/menit
 Tidak ada bruit aorta abdominalis maupun bruit
arteri renalis
 Tidak ada clicking sound maupun metallic sound
Perkusi  Perkusi normal, timpani di seluruh bagian
abdomen
 Tidak ada shifting dullness
Palpasi  Ada nyeri tekan daerah epigastrium
 Tidak ada hepatomegali
 Tidak ada splenomegali
 Ballotement test (-/-)
 CVA test (-)
Ekstremitas Inspeksi  Ekstremitas simetris
 Tidak ada tremor
 Tidak kebiruan
 Tidak kekuningan
 Tidak ada deformitas
 Kuku normal, tidak ada clubbing finger
Palpasi  Ekstremitas hangat
 Tidak ada edema
 Capillary Refill Time normal (<2detik)
Rentang  Pergerakan ekstremitas atas maupun bawah
pergerakkan normal, tidak ada keterbatasan range of
movement.
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Endoskopi

Tujuan : Mengetahui penyebab dari gejala yang dialami pasien, jika ditemukan
sel-sel radang pada biopsi maka pasien didiagnosa dengan gastritis, jika
ditemukan ulserasi maka didiagnosa dengan ulser peptik, jika ditemukan esofagus
yang meradang maka didiagnosa dengan refluks gastroesofageal. Hal yang jarang
terjadi juga jika ditemukan adanya kanker. Endoskopi baru dilakukan jika pasien
memiliki alarm sign yaitu disfagia, penurunan berat badan, hematemesis atau
melena, dan anemia.

 Urea breath test, stool/fecal antigen test, H. pylori antibody testing, Kultur
Tujuan : Mendeteksi adanya H. pylori pada lambung yang dapat menimbulkan
gejala dyspepsia.

 CBC (Complete blood count)

Tujuan : Mengetahui pasien mengalami anemia atau tidak untuk mengetahui
penyebab dari keluhan pasien yang berhubungan dengan pernicious anemia.
Selain itu dari tes darah ini juga dapat mengetahui status infeksi pasien.

V. RESUME

Pasien usia 31 tahun datang dengan keluhan adanya nyeri ulu hati sejak lima
hari sebelum datang ke puskesmas. Rasa nyeri seperti terbakar. Rasa nyeri diperparah
ketika pasien berbaring. Pasien juga sempat mengalami mual dan penurunan nafsu
makan. Pasien juga mengalami batuk. Rasa mual dipicu ketika makan makanan
pedas, kopi, teh, dan susu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri pada saat palpasi
daerah epigastrium.

VI. ANALISIS
 Diagnosis Kerja : Refluks gastroesofageal
Pasien datang dengan keluhan rasa nyeri daerah ulu hati. Pasien juga
mengatakan rasa nyeri yang dialaminya seperti terbakar yang diperparah ketika
mengkonsumsi makanan-makanan yang memicu sekresi asam. Salah satu gejala
khas dari penyakit refluks gastroesofageal sendiri yaitu adanya nyeri seperti
 terbakar atau ‘heartburn’. Refluks gastroesofageal sendiri terjadi akibat adanya
asam dari lambung yang naik ke esofagus dan hal ini dapat dipicu oleh makanan
seperti kopi, teh dan makanan pedas yang dapat mengiritasi lambung.
Berdasarkan riwayat kebiasaan pasien yang gemar mengkonsumsi kopi dan
makanan pedas, ini dapat menjadi salah satu faktor resiko pasien mengalami
penyakit refluks gastroesofageal. Namun dapat dilakukan pemeriksaan penunjang
untuk menegakkan diagnosis ini. Pada pemeriksaan endoskopi dapat ditemukan
adanya mucosal break di esofagus (esofagitis refluks). Batuk yang dialami pasien
dapat terjadi akibat adanya refluks dari pada asam lambung itu sendiri.
 Diagnosis Banding :
o Ulser Peptik, Gastritis

Gejala heartburn yang dialami pasien ini juga dapat menyingkirkan

diagnosis banding gastritis dan ulser peptik. Pada gastritis seringkali berupa
keluhan yang tidak khas. Dapat terjadi nyeri ulu hati disertai mual kadang-
kadang sampai muntah. Gejala ulser peptik yaitu adanya nyeri ulu hati, rasa
tidak nyaman disertai muntah dan kadang dapat diperingan setelah
mengkonsumsi antasida.

o Kanker Lambung

Pada kanker lambung dapat disertai dengan adanya penurunan berat

badan yang berlebihan, sedangkan pasien tidak mengalami penurunan berat
badan yang signifikan.

VII. DISEASE REVIEW

Definisi

Penyakit refluks gastroesofageal adalah suatu keadaan patologis sebagai akibat

refluks kandungan lambung ke dalam esofagus, dengan berbagai gejala yang timbul
akibat keterlibatan esofagus, faring, laring dan saluran nafas. Telah diketahui bahwa
refluks kandungan lambung ke esofagus dapat menimbulkan berbagai gejala di
esofagus maupun ekstraesofagus, dapat menyebabkan komplikasi yang berat seperti
striktur, Barret’s esophagus, bahkan adenokarsinoma di kardia dan esofagus.
Etiologi dan Patogenesis

Mekanisme terjadinya refluks gastroesofageal yaitu:

1. Adanya refluks spontan pada saat relaksasi lower esophageal sphincter

(LES) yang tidak adekuat
2. Aliran retrograd yang mendahului kembalinya tonus LES setelah menelan
3. Adanya peningkatan tekanan intra abdomen.

Esofagus dan gaster dipisahkan oleh suatu zona tekanan tinggi yang dihasilkan oleh
kontraksi LES. Pada individu normal, pemisah ini akan dipertahankan kecuali pada
saat terjadinya aliran antegrad yang terjad pada saat menelan atau aliran retrograd
yang terjadi pada saat sendawa atau muntah. Aliran balik dari gaster ke esofagus
melalui LES hanya terjadi apabila tonus LES tidak ada atau sangan rendah (<3
mmHg). Terjadinya aliran balik/refluks pada penyakit GERD dapat diakibatkan oleh
gangguan motilitas atau pergerakan esofagus bagian bawah. Pada bagian ujung ini
terdapat LES yang berfungsi mengatur arah aliran pergerakan isi saluran cerna dalam
satu arah dari atas ke bawah menuju usus besar. Pada GERD akan terjadi relaksasi
spontan otot tersebut atau penurunan kekuatan otot tersebut sehingga terjadi arus balik
atau refluks cairan dari gaster ke esofagus.
Patogenesis terjadinya GERD menyangkut keseimbangan antara faktor
defensif dari esofagus dan faktor ofensif dari bahan reflukstat. Faktor defensif
esofagus yaitu pemisah antar refluks, bersihan asam dari lumen esofagus, dan
ketahanan epitel esofagus. Yang termaksuk faktor ofensif yaitu sekresi gastrik dan
daya pilorik.

Gejala

o Nyeri/rasa tidak enak di epigastrium atau retrosternal bagian bawah

o Rasa nyeri basanya dideskripsikan sebagai rasa terbakar (heartburn)
o Disfagia (kesulitan menelan makanan)
o Mual atau regurgitasi
o Rasa pahit di lidah
o Batuk kering

Faktor Resiko
 o Obesitas atau kegemukan
o Hernia hiatus
o Pengosongan lambung yang tertunda
o Kehamilan
o Merokok
o Diabetes melitus

Diagnosis

Disamping anamnesis dan pemeriksaan fisik yang seksama, beberapa pemeriksaan

penunjang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis GERD, yaitu:

o Endoskopi saluran cerna bagian atas: pemeriksaan ini merupakan standar baku
untuk diagnosis GERD dengan ditemukannya mucosal break di esofagus
(esofagitis refluks). Dengan melakukan pemeriksaan ini dapat dinilai
perubahan makroskopik dari mukosa esofagus, serta dapat menyingkirkan
keadaan patologis lain yang dapat menimbulkan gejala GERD. Jika tidak
ditemukan mucosal break pada pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian
atas pada pasien dengan gejala khas GERD, keadaan ini disebut sebagai non-
erosive reflux disease (NERD).

Klasifikasi Los Angeles

Derajat Kerusakan Gambaran Endoskopi

Erosi kecil-kecil pada mukosa esofagus dengan diameter

A
<5mm
Erosi pada mukosa/lipatan mukosa dengan diameter
B
>5mm tanpa saling berhubungan
Lesi yang konfluen tetapi tidak mengenai mengelilingi
C
seluruh lumen
Lesi mukosa esofagus yang bersifat sirkumferensial
D
(mengelilingi seluruh lumen esofagus)

Pengobatan
Pengobatan pada pasien GERD dapat dilakukan baik dengan medikamentosa maupun
non-medikamentosa.

 Non-medikamentosa
o Meninggikan posisi kepala pada saat tidur serta menghindari makan sebelum
tidur untuk mencegah refluk asam dari lambung ke esofagus
o Menghindari makanan/minuman seperti coklat, teh, kopi, dan minuman
bersoda karena dapat menstimulasi sekresi asam
o Menurunkan berat badan pada pasien obesitas untuk menurunkan tekanan
intra abdomen

 Medikamentosa
o Antasida (Aluminium Hidroksida, Magnesium Hidroksida
o Proton pump inhibitor (Omeprazole, Lansoprazole, Rabeprazole,
Esomeprazole, Pantoprazole)
o H-2 blocker (Ranitidine, Famotidine, Cimetidine, Nizatidine)
Daftar Pustaka

Labtestsonline.org. (2016). H pylori Testing: The Test | Helicobacter pylori. [online]

Available at: https://labtestsonline.org/understanding/analytes/h-pylori/tab/test/
[Accessed 10 Apr. 2016].

MSD Manual Professional Edition. (2016). Peptic Ulcer Disease. [online] Available at:
http://test.msdmanuals.com/en-kr/professional/gastrointestinal-disorders/gastritis-and-
peptic-ulcer-disease/peptic-ulcer-disease [Accessed 10 Apr. 2016].

WebMD. (2016). Understanding Gastritis. [online] Available at:

http://www.webmd.com/digestive-disorders/digestive-diseases-gastritis [Accessed 10
Apr. 2016].

Updated by: Subodh K. Lal, a. (2016). Gastroesophageal reflux disease: MedlinePlus

Medical Encyclopedia. [online] Nlm.nih.gov. Available at:
https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000265.htm [Accessed 10 Apr.
2016].

Updated by: Todd Eisner, a. (2016). Gastritis: MedlinePlus Medical Encyclopedia. [online]
Nlm.nih.gov. Available at:
https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001150.htm [Accessed 10 Apr.
2016].