BAB III

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

KEBUTUHAN MOBILISASI

FORMAT PENGKAJIAN
KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

NO.REGISTER : 859354 TANGGAL MASUK : 12 Januari 2023

RUANGAN : Kemuning TANGGAL PENGKAJI : 16 Januari 2023
DIAGNOSA MEDIS : PPOK

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. IDENTITAS PASIEN
1. Nama Pasien : Tn. M
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Pendidikan : SMA
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Petani
6. Status Perkawinan : Sudah Menikah
7. Suku : Melayu
8. Alamat : Aur Ringgit Tanjung Kemuning

No.Telp
9. Nama Penanggung Jawab : Ny.I
10. Alamat Penanggung Jawab : Tanjung Kemnunig
No.Telp

II. RIAWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan Utama : Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak napas dan juga lemah

B. Riwayat Kesehatan Sekarang : Pada saat dikaji pasien mangatakan sesak napas, batuk,
lemah, dan merasa badan lelah

C. Riwayat Kesehatan Lalu : pasien (Tn. M) mengatakan pernah dirawat di RS Patah

kurang lebih 1 bulan yang lalu dengan keluhan yang sama

Riwayat Kesehatan Keluarga : Ada riwayat keluarga yang menderita penakit yang
sama.

Genogram

Ket : : Meninggal

: Perempuan
 : Laki-Laki

: Pasien

D. Riwayat Kesehatan Sehari-hari

1. Nutrisi
a. Di Rumah
Makan 3x1 hari (bubur)

b. Di Rumah Sakit
Makan 3x1 hari (bubur)

2. Eliminasi (BAB, BAK)

a. Di Rumah
2x 1 ehari (BAB) 3x1 hari(BAK), Pasien BAB dan BAK tanpa dibantu

b. Di Rumah Sakit
1x1 hari (BAB), 3x1 hari (BAK), Passien BAB dan BAK dibantu dengan
keluarga

3. Personal Hygiene (Kulit, Rambut, Kuku, dan Gigi)

a. Di Rumah
2x1 hari mandi

b. Di Rumah Sakit
1x1 hari badan pasien hanya dilap saja

4. Aktivitas / Activity Daily Living (ADL)

a. Di Rumah
1 tahun terakhir pasien mengatakan istirahat dirumah

b. Di Rumah Sakit
Pasien hanya bedrest

5. Istrahat dan Tidur

a. Di Rumah
Pasien ckup tidur (tidur kurang lebih 8 jam)

b. Di Rumah Sakit
Pasien kurang (kurang lebih 3 jam)

III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikologi
Pasien mengatakhunbungan dengan keluarga baik dan juga pasien berinteraksi baik
dengan pasein lannya

2. Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sehari hari sebagai peani

3. Spiritual
Pasien mengatakan die hanyabisa berdoa untuk kesembuhannya, pasien yakin bahwa
ia akan sembuh atas izin Allah
IV. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE
1. Keadaan Umum :Lemah
2. Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
3. Ekspresi : Datar
4. Penampilan : Baik
5. Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah : 127/97 mmHg Pulse : 130x/menit
Frekuensi Pernafasaan : 26x/menit Temperatur: 36° C
6. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

A. Kepala
 Inspeksi
 Rambut
 Jumlah :Sedikit
 Dsitribusi :Merata
 Tekstur :Halus
 Kebersihan :Bersih
 Palpasi
 Kulit Kepala
 Lesi : Tidak ada
 Tlg. Tengkorak
 Kontur : Keras
 Ukuran : Normocephalus
 Nyeri tekan : Tidak ada
Wajah
 Inspeksi
 Keseimbangan : Simetris kiri dan kanan
 Ekspresi :datar
Kulit
 Inspeksi
 Lesi : Tidak ada lesi
Mata
 Inspeksi
 Kelompak Mata :Tidak ada pembengkakan
 Konjungtiva :Ananemis
 Sclera :Ikterik
 Kedudukan Bola Mata :Simetris kiri dan kanan
 Pergerakan Bola Mata :Normal(tidak ada kelainan)
 Reaksi Pupil :Bereaksi dengancahaya
 Alis Mata : Simetris kiri dankanan
 Ketajaman Penglihatan :Mulai berkurang
Telinga
 Inspeksi
 Struktur Luar :Daun telinga bersih
 Bagian Dalam :terlihat sediki serumen
 Tes Pendengaran
- Weber :-
- Rinne :-
 Hidung
 Inspeksi
 Struktur Luar :Simetris lubang kiri dan kanan
 Apakah Pasien Bernafas
Dengan Cuping Hidung :Terlihat bernafas dengan cuping hidung
 Sinus :Tidak ada kelainan
 Struktur Dalam
- Warna :Merata dengan mata lainnya
- Konka : tidak ada
- Septum : Tidak ada deviasi septum
Mulut
 Inspeksi
 Bibir : Bibir simetris
 Gigi : Ada beberapa gigi berlubang dan caries
 Gusi : gusi berwarna kemerahan
 Paring
- Warna : Merah muda
- Lesi :Tidak ada lesi
- Gerakan : Normal(tidak ada kelainan)
 Tes Pengecapan :Tidak dilakukan

B. Leher
 Inspeksi
 Kesimetrisan :Simetris kiri dan kanan
 Palpasi
 KGB : Tidak ada pembengkakan
 Tiroid : Tidak ada
 Devisiasi Trakea : Tidak ada
 Vena Jugularis :Terlihat vena jugularis
C. Dada dan Paru-paru
 Inspeksi
 Bentuk : Normochest
 Ukuran :Normal(tidak ada masalah)
 Retraksi Inspiratory :Terlihatt retraksi saat bernapas
 Rate : 26x/menit
 Irama : irreguler
 Kedalaman : Pasien sering bernapas dalam

 Palpasi
 Fraktur Iga :Tidak ada masalah
 Hematum : Tidak ada masalah
 Ekspansi Thorak :Tidak ada masalah
 Perkusi : Pekak
 Auskultasi : Ronchi

D. Jantung
 Palpasi :Tidak ada kelainan
 Auskultasi :Tidaka da bunyi tambahan
E. Payudara
 Inspeksi
 Ukuran & Simetris :Simetri kiri dan kanan
 Kontur : elastis(kenyal)/tidak ada masalah
 Kondisi Kulit : Merata dengan warna kondisi lainnya
 Putting Susu :Tidak ada pembengkakan
 Palpasi
 Nodul :TIdak ada pembesaran
 Lokasi :
 Ukuran :

F. Abdomen
 Inspeksi
 Warna :Warna merata
 Konsur :Kenyal elastis
 Simetri :Simetris kiri dan kanan

 Auskultasi
 Bising Usus :Terdengar 18x/menit
 Buits/ Desiran :
- Aorta :
- A. Renalis :
 Perkusi
 Batas Hepar :Tidak ada hepatomegali
 Lambung :Hipertimpani
 Limpa :
 Kandung Kemih :
 Palpasi
 Setiap Kuadran :Tidak ada nyeri tekan lepas
 Kandung Empedu :Tidak ada distensi
 Hepar :Tidak ada nyeri tekan lepas
 Limpa :Tidak ada pembesaran
 Ginjal :Tidak ada nyeri tekan lepas
 Kandung Kemih :Tidak ada distensi

G. Ektremitas
 Inspeksi
 Gaya Berjalan :Bedrest
 Cara Berdiri :Bedrest
 Penegakan Kaki :pasien bedrest
Kulit
 Inspeksi
 Warna :Merata
 Ketebalan :Tipis
 Bentuk :
 Tekstur :Sedikit kering
 Sudut antara kuku &
Kuku : Tidak ada clubbing finger
  Palpasi
 Kelembaban :Kulit sedikit kering
 Suhu Kulit :36,3°c
 Turgor :tidak elastis
 Edema Piting : Tidak ada edema piting

Kuku
 Palpasi
 Kapiler Refill : Kembali lebih dari 3 detik

ROM
 Jari Tangan :Aktif
 Panggul :Pasif
 Lutut :Aktif
 Tumit :Aktif
 Jari Kaki :Aktif
Tonus Otot & Kekuatan Otot Refleks
 Biceps :Lemah
 Triceps :Lemah
 Brakhioradialis Radius :
 Kuadriceps Femoris Patella :
 Tendon Achilles :Lemah
 Babinsky :Positif(+)

H. Dada Posterior dan Punggung Dada Posterior

 Inspeksi
 Deformitas atau Asimetri :Dada simetris dan tidak ada kelainan
 Retraksi Inspiratori Iga :
 Pergerakan Dada :mengembang dan pergerakan simetris
 Palpasi
 Apakah ada Fraktur Iga :Tidak ada
 Ekspansi Thorak :Mengembang
 Taktil Premitus :Gerakan taktil premitus terasa

Punggung
 Inspeksi
 Postur ada Belakang :Vertebra normal (tidak ada kelainan)
 Palpasi
 Apakah ada Penyimpangan : Tidak ada
 Perkusi Ginjal

I. Genetalia
Genetalia pria
 Inspeksi
 Distribusi Rambur Pubis : Merata
 Struktur Luar (bentuk):
 Warna :
 Bau : Tidak ada bau menyengat
  Secret : Tidak ada
 Skrotum :Tidak ada pembengkakan, terdapat 2 scrotum
 Testis :berbentukbulat lonjong
J. Anus
 Inspeksi
 Scar :
 Kemerehan : Tidak ada
 Lesi : Tidak ada
 Jamur :Tidak ada
 Bengkak :Tidak ada

V. PERSEPSI PASIEN & KELUARGA TENTANG PENYAKIT

Harapan-harapan Pasien
Pasien ingin kembali bisa beraktivitas seperti semula, dan ingin cepat pulang

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. LABORATORIUM
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Hematokrit 37 34-47 Vol%
Hemoglobin 12.1 13.0-18.0 g/dl
Leukosit 12700 4000-10000 /ul
Trombosit 195000 150000-450000 /ul
Glukosa darah sewaktu 139 <160 mg/dl
Ureum 77 20-4- mg/dl
Ceratinin 0.7 0.5-1.2 mg/dl
Natrium 132 135-145 mmol/l
Kalium 3.6 3.4-5.3 mmol/l

2.

PENATALAKSANAAN (TERAPHY), GIZI DAN FISIOTERAPHY)

If fd Rl 20 tpm
Drip kalium 1 ampul dalam Nacl 500cc 20 20 tpm
tpm
Azitromizin 3x1 tab
Inj omz 2x1 vial
Sukrafat 3x1 cth
Sebutamol 3x2 mg tab p.orat
Metrilmetorizol 2x16 mg p.orat
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn. M UMUR : 71 Tahun

RUANGAN : Keminung NO.REG : 859354

No Data Senjang Etiologi Masalah

1 DS
- Pasien mengatakan mengeluh sesak nafas Hambatan upaya Pola nafas
- Pasien mengatakan lelah nafas tidak efektif
- Pasien mengatakan tidak nyaman

DO
-RR : 26x/menit
-terdapat pernafasan cuping hidung
-bunyi nafas ronchi
2 DS Kelemahan Intoleransi
Aktivitas
- Pasien mengeluh lelah
- Pasien mengatakan merasa sesak saat
beraktivitas
- Pasien mengatakan merasa lemah
-
DO
- Frekuensi jantung meningkat
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak sesak
TD : mmHg s :36°c
N : 130 x/menit spo2: 91%
RR: 26x/menit
3 DS Gejala Penyakit Gangguan
Pola Tidur
-Pasien mengatakan sulit tidur
-pasien mengatakan tidak puas tidur
-pasien mengatakan sering terjaga
-pasien mengatakan pola tidur berubah
DO
-pasien tampak lemas
-pasien tampak gelisah
-kantong mata pasien tampak menghitam

DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA PASIEN :tn.M UMUR : 71 tahun
RUANGAN : kemuning NO.REG : 859354

NO
. TANGGAL
DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
MASALAH MUNCUL

Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya 17-01-2023

1.
nafas

2. 17-01-2023
Intoleransi Aktivitas b.d Kelemahan

3. Gangguan pola tidur b.d gejala penyakit 17-01-2023

 INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn.M UMUR : 71 Tahun

RUANGAN : Kemuning NO.REG : 859354

INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO TUJUAN /KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN RASIONAL
KEPERAWATAN
(SLKI) (SIKI)

Pola nafas tidak efektif b.d
1.
hambatan upaya nafas
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan pola nafas membaik
dengan kriteria hasil :
-dyspenea menurun
-pemanjangan fase ekspirasi menurn
- pernafasan cuping hidung menurun
- bunyi ronchi menurun
-RR membaik
Observasi : Observasi:
-Monitor pola nafas (kedalaman) -Memonitor pola nafas
-Monitor bunyi nafas (ronkhi) - Memonitor bunyi nafas
Terapeutik : Terapeutik :
- Posisikan semi fowler - Memberikan posisi semi fowler
- Berikan minum hangat - Mmemberikan minum hangat
- Berikan oksigen - Memberikan oksigen
Edukasi : Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan -Memperjelaskan tujuan dan
dilakukan prosedur yang akan dilakukan
- Ajarkan batuk efektif Kolaborasi :
Kolaborasi : - Memberikan Nebulizer (mis :
-Pemberian nebulizer (mis: pentolin) pentolin)

12
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn M UMUR : 71 Tahun

RUANGAN : Kemuning NO.REG : 859354

INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO TUJUAN /KRITERIA HASIL
KEPERAWATAN
(SLKI)
2. Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan gangguan toleransi
meningkat dengan kriteria hasil :
Intoleransi aktivitas b.d
kelemahan - Keluhan lemah menurun
- Keluhan sesak menurun
- Keluhan tidak nyaman menrun
RENCANA TINDAKAN RASIONAL
(SIKI)
Observasi : Observasi:
- Monitor tanda-tanda vital - Memonitor TTV
- Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang - Mengidentifikasi gangguan
mengakibatkan kelelahan fungsi tubuh yang mengakibatkan
- Monitor poal dan jam tidur kelelahan
Terapeutik - Memonitor pola dan jam tidur
-Menciptakan ingkungan yang nyaman Terapeutik
-Lakukan latihan renang gerak pasif dan aktif - Menciptakan lingkungan yang
-Fasilitasi duduk di saming tempat tidur, jika nyaman
tidak dapat berpindah atau berjalan - Melakukan latihan rentang gerak
Edukasi aktif dan pasif
-Anjurkan tirah baring - Memfasilitasi duduk disamping
- Anjurkan melakukan aktifias secara tempat tidur, jika tidak dapat

13
 bertahap
berpindah atau berjalan
Kolaborasi
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang ca
- Kolaborasi dengan ahli gizi
mreningkatkan asupan makanan
tentang cara meningkatkan asupan
makanan

14
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn M UMUR : 71 Tahun

RUANGAN : Kemuning NO.REG : 859354

INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO TUJUAN /KRITERIA HASIL
KEPERAWATAN
(SLKI)
3. Gangguan pola tidur b.d gejala Setelah dilakukan intervensi
penyakit keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan gangguan pola tidur
membaik dengan kriteria hasil :
-Keluhan sulit tidur menurun
- Keluhan sering terjaga menurun
- Keluhan tidak puas tidur menurun
- Keluhan pola tidur membaik
RENCANA TINDAKAN RASIONAL
(SIKI)
Dukungan Tidur Observasi:
Observasi : - Untuk mengetahui pola dan
- Identifikasi pola aktivitas dan tidur aktivitas tidur
- Identifikasi pengganggu pola tidur - Untuk mengetahui faktor
Terapeutik : pengganggu pola tidur
- Modifikasi lingkungan (pencahayaan, Terapeutik :
kebisingan, suhu, matras, dan tempat tidur) - Untuk memberikan rasa nyaman
- Tetapkan jadwal tidur rutin pada pasien sehingga diharapakan
- Lakukan prosedur ntuk meningkatkan pola tidur membaik
kenyamanan (pengaturan posisi) Edukasi :
Edukasi : - Memberi tahu pentingnya tidur
- Jelaskan pentingnya tidur cukup selama cukup selama sakit
sakit - Untuk memberikan rasa nyaman.

15
16
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :Tn M UMUR : 71 Tahun

RUANGAN : Kemuning NO.REG : 859354

PARAF DAN
NO TANGGAL/JAM NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON HASIL
NAMA JELAS
17-01-2023 Pola nafas tidak efektif b.d - Memonitor pola nafas (kedalaman) S:
1. hambatan upaya nafas Pasien mengatakan
- Memonitor bunyi nafas (ronchi)
masih merasa sesak
- Memonitor TTV nafas
- Mengatur Posisi semi fowler
- memberikan minum hangat O:
- memberikan oksigen nasal kanul
TD :117/73 mmHg
4L/menit N : 102 x/m
RR :26 x/m
- Mengedukasikan batuk efektif
T :36,7°C
- Pemberian nebulizer -Bunyi nafas ronchi

A:
Pola nafas tidak efektif
b.d hambatan upaya
nafas

P:
Intervensi dilanjutkan

17
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn M UMUR : 71 Tahun

RUANGAN : Kemuning NO.REG : 859354

PARAF DAN
NO TANGGAL/JAM NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON HASIL
NAMA JELAS
18-01-2023 Pola nafas tidak efektif b.d - Memonitor pola nafas (kedalaman) S:
2. hambatan upaya nafas Pasien mengatakan
- Memonitor bunyi nafas (ronchi)
masih merasa sesak
- Memonitor TTV nafas
- Mengatur Posisi semi fowler
- memberikan minum hangat O:
- memberikan oksigen nasal kanul
TD :123x/m
4L/menit N : 108 x/m
RR : 28 x/m
- Mengedukasikan batuk efektif
T : 36,4°C
- Pemberian nebulizer -Bunyi nafas ronchi

A:
Pola nafas tidak efektif
b.d hambatan upaya
nafas (masalah belum
teratasi )

18
 P:
Intervensi dilanjutkan

19
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn M UMUR : 71 Tahun

RUANGAN :Kemuning NO.REG : 859354

PARAF DAN
NO TANGGAL/JAM NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON HASIL
NAMA JELAS
- Mengidentifikasi gangguan sesak S:
3. 19-01-2023 Pola nafas tidak efektif b.d Keluarga mengatakan
nafas pada pasien dengan cara cek
hambatan upaya nafas pasien mengalami sesak
AGD (analisa gas darah ) nafas hebat
O:
- Memonitor peningkatan tekanan
TD : 125/90 mmHg
darah pasien RR : 32 x/m
N : 110 x/m
TD : 79/59 mmHg
T : 36,2°C
- Memberikan terapi oksigen NRM - Hasil AGD : PaCo2 (55
mmHg)
12L/menit
-Pasien terpasang
- memberikan terapi obat oksigen NRM
A:
norepeneprine 0,03 max/bb ke pasien
Pola nafas tidak efektif
via syringe pump b.d hambatan upaya
nafas (masalah belum
teratasi)

P:
Intervensi diberhentikan
Pasien di transfer ke
ruang ICU

20
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :Tn M UMUR : 71 Tahun

RUANGAN :Kemuning NO.REG : 859354

PARAF DAN
NO TANGGAL/JAM NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON HASIL
NAMA JELAS
Intoleransi Aktivitas b.d - Monitor tanda-tanda vital S : Pasien mengatakan
1. 17-01-2023 Kelemahan Merasa lemas
- Mengidentifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan kelelahan O:
-Pasein tampak lemah
- Memonitor pola dan jam tidur
TD :117/73 mmHg
- Menciptakan lingkungan yang N : 102 x/m
RR :26 x/m
nyaman
T :36,7°C
-Lakukan latihan rentang gerak pasif Spo2 : 95%
-Pasien diberikan asupan
dan aktif
dengan ahli gizi
-Fasilitasi duduk di samping tempat A:
Intoleransi aktivitas b.d
tidur, jika tidak dapat berpindah atau
kelemahan (masalah
berjalan belum teratasi)
-Anjurkan tirah baring
P:
- Anjurkan melakukan aktifitas secara Intervensi dilanjutkan
bertahap
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang

21
 cara meningkatkan asupan makanan

22
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :Tn M UMUR : 71 Tahun

RUANGAN :Kemuning NO.REG : 859354

PARAF DAN
NO TANGGAL/JAM NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON HASIL
NAMA JELAS
Intoleransi Aktivitas b.d - Monitor tanda-tanda vital S :Pasien Mengatakan
2. 18-01-2023 Kelemahan masih merasa lelah
- Mengidentifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan kelelahan O:
-Pasein tampak lemah
- Memonitor pola dan jam tidur
TD : 120/ 77 MM
-Menciptakan lingkungan yang N : 108 x/m
RR : 28 x/m
nyaman
T : 36,4°C
-Lakukan latihan rentang gerak pasif Spo2 : 92%
-Pasien masih diberikan
dan aktif
asupan makanan dengan
-Fasilitasi duduk di samping tempat ahli Gizi
tidur, jika tidak dapat berpindah atau
A:
berjalan Intoleransi aktivitas b.d
kelemahan (Masalah
-Anjurkan tirah baring
belum teratasi)
- Anjurkan melakukan aktifitas secara
P:
bertahap
Intervensi dilanjutkan
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang

23
 cara meningkatkan asupan makanan

24
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn M UMUR : 71 Tahun

RUANGAN : Kemuning NO.REG : 859354

PARAF DAN
NO TANGGAL/JAM NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON HASIL
NAMA JELAS
19-01-2023 Intoleransi aktivitas b.d -Monitor tanda-tanda vital S :Keluarga Mengatakan
3. kelemahan kondisi pasien semakin
-Menciptakan lingkungan yang
lemah dan Sesak napas
nyaman hebat
O:
-Lakukan latihan rentang gerak pasif
Pasien Tampak semakin
dan aktif lemah
Pasien tampak sesak
-Anjurkan tirah baring
hebat
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang TD : 125/90 mmHg
RR : 32 x/m
cara meningkatkan asupan makanan
N : 110 x/m
T : 36,2°C
Spo2 : 88%
A:
Intoleransi aktivitas b.d
kelemahan (masalah
belum teratasi)
P:
Intervensi dihentikan
Pasien di transfer ke
ruang ICU

25
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn M UMUR : 71 Tahun

RUANGAN : Kemuning NO.REG : 859354

PARAF DAN
NO TANGGAL/JAM NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON HASIL
NAMA JELAS
17-01-2023 Gangguan Pola tidur b.d - Identifikasi pola aktivitas dan tidur
S:
1. gejala penyakit Pasien Mengatakan sulit
- Identifikasi pengganggu pola tidur
tidur dan sering terjaga
- Modifikasi lingkungan (pencahayaan, ketika tidur
kebisingan, suhu, matras, dan tempat
O:
tidur) Pasien tampak gelisah
Dan lemah
- Tetapkan jadwal tidur rutin
Terdapat kantung mata
- Lakukan prosedur ntuk
A:
meningkatkan kenyamanan
Gangguan Pola tidur b.d
(pengaturan posisi) gejala penyakit (masalah
belum teratasi)
- Jelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit P:
Intervensi dilanjutkan
- Ajarkan relaksasi

26
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn M UMUR : 71 Tahun

RUANGAN : Kemuning NO.REG : 859354

PARAF DAN
NO TANGGAL/JAM NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON HASIL
NAMA JELAS
Gangguan Pola tidur b.d - Identifikasi pola aktivitas dan tidur S:
2. 18-01-2023 gejala penyakit Pasien mengatakan sulit
- Identifikasi pengganggu pola tidur
dan sering terjaga
- Modifikasi lingkungan (pencahayaan,
O:
kebisingan, suhu, matras, dan tempat
Pasien masih tampak
tidur) gelisah dan lemah
Terdapat kantung mata
- Tetapkan jadwal tidur rutin
- Lakukan prosedur ntuk A:
Gangguan Pola tidur b.d
meningkatkan kenyamanan
gejala penyakit (masalah
(pengaturan posisi) belum teratasi)
- Jelaskan pentingnya tidur cukup
P:
selama sakit Intervensi dilanjutkan
- Ajarkan relaksasi

27
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn M UMUR : 71 Tahun

RUANGAN : Kemuning NO.REG : 859354

PARAF DAN
NO TANGGAL/JAM NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON HASIL
NAMA JELAS
Gangguan Pola tidur b.d - Identifikasi pola aktivitas dan tidur
S:
3. 19-01-2023 gejala penyakit Keluarga pasien
- Identifikasi pengganggu pola tidur
mengatakan pasien
- Modifikasi lingkungan (pencahayaan, masih sulit tidur dan
sering terjaga
kebisingan, suhu, matras, dan tempat
tidur) O:
Pasien tampak gelisah
- Tetapkan jadwal tidur rutin
dan tampak lemah
- Lakukan prosedur ntuk Dan masih terdapat
kantung mata
meningkatkan kenyamanan
A:
(pengaturan posisi) Gangguan Pola tidur b.d
gejala penyakit (masalah
- Jelaskan pentingnya tidur cukup
belum teratasi)
selama sakit
P:
- Ajarkan relaksasi
Intervensi dihentikan
Pasien ditransfer ke
ruang ICU

28
 ONTARIO MODIFIED STRATIFI – SYDNEY SKORING

No Parameter Skrining Jawaban Ket Nilai Skor

1 Riwayat Apakah pasien datang kerumah Ya / Salah satu
Jatuh sakit karena jatuh? Tidak jawaban ya = 6
Jika tidak, apakah pasien Ya /
mengalami jatuh dalam 2 bulan Tidak -
terakhir ini?

2 Status Mental Apakah pasien delirium? (Tidak Ya / Salah satu

dapat membuat keputusan, pola Tidak jawaban ya =
pikir tidak terorganisir, gangguan 14
daya ingat)

Apakah pasien Ya /
disorientasi?(salah menyebutkan Tidak
waktu, tempat atau orang)
Apakah pasien mengalami agitas? Ya /
( ketakutan, gelisah, dan cemas) Tidak

3 Penglihatan Apakah pasien memakai Ya / Salah satu

kacamata? Tidak jawaban ya = 1

Apakah pasien mengeluh adanya Ya /

penglihatan buram? Tidak
Apakah pasien mempunyai
Glaukoma/Katarak/degenerasi
Ya /
Tidak 0
matkula?

4 Kebiasaan Apakah terdapat perubahan Ya / Ya = 2

Berkemih perilaku berkemih? (frekuensi, Tidak
urgensi, inkontinensia, nokturia)
0

5 Transfer (dari Mandiri ( boleh memakai alat 0 Jumlah nilai

tempat tidur bantu jalan) transfer dan
ke kursi dan mobilitas , jika
kembali lagi Memerlukan sedikit bantuan (1 1 nilai total 0-3
1
ke tempat orang) /dalam pengawasan maka skor = 0.
tidur) Jika nilai total
Memerlukan bantuan yang nyata 2 4-6, maka skor
=7
 Tidak dapat duduk dengan 3
seimbang, perlu bantuan total 1

6 Mobilitas Mandiri ( Boleh menggunakan 0

alat bantu jalan) 7
Berjalan dengan bantuan 1 orang 1
(verbal/fisik)
Menggunakan kursi roda 2
Imobilisasi 3
*Resiko jatuh rendah 2
 BAB IV
PEMBAH
ASAN

1. Gambaran Karakteristik Pasien gangguan mobilisasi di RSUD M.Yunus

A. Pengkajian

Studi kasus ini dilaksanakan di RSUD M.Yunus, sampel yang diteliti

berjumlah 1 orang responden. Data pasien didapatkan dengan melakukan
pengkajian secara langsung dengan pasien atau keluarga melalui wawancara dan
observasi. Selain itu pengumpulan data sekunder juga diambil dengan cara melihat
status pasien terlebihdahulu guna mendukung studi kasus ini. Berdasarkan
jawaban yang didapatkan melalui wawancara dan observasi doperoleh data yang
kemudian diolah sesuai tujuan studi dan disajikan dalam bentuk tabel dan
penjelasan secara deskriptif.

Terdapat 1 pasien yang dilakukan pengkajian oleh perawat, yaitu pada Tn

M. berusia 71 tahun. Pasien datang ke RSUD M.Yunus, pada hari kamis tanggal 12
januari, pukul 13.00 dengan keluhan yang dirasakan pasien mengatakan lemas dan
sulit bergerak.

B. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa yang muncul pada pasien adalah:

1) Pola nafas tidak efektif

2) Intoleransi aktivitas
3) Gangguan mobilitas fisik

C. Intervensi

31
 Dalam menyusun rencana tindakan keperawatan pada pasien berdasarkan
prioritas masalah yang ditemukan, tidak semua rencana tindakan pada teori dapat
ditegakkan pada tinjauan kasus disesuaikan dengan keluhan yang dirasakan
pasien saat pengkajian dilakukan. Untuk diagnosa pertama yaitu dilakukan
rencana tindakan dukungan mobilisasi, diagnosa kedua yaitu dilakukan rencana
tindakan manajemen energi

D. IMPLEMENTASI

Setelah rencana Tindakan ditetapkan maka dilanjutkan dengan melakukan rencana

tersebut dalam bentuk nyata,sebelum diterapkan pada pasien sebaiknya melakukan
penedekatan pada pasien dan keluarga pasien agar Tindakan yang diberikan dapat
disetujui oleh pasien dan keluarga pasien

E. Evaluasi

Dalam melakukan asuhan keperawatan untuk mencapai hasil yang

maksimal memerlukan adanya kerjasama antara pasien, perawat, dokter dan tenaga
kesehatan lainnya

32
 BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Asuhan keperawatan yang dilaksanakan pada Tn. M dengan gangguan
mobilisasi PPOK diruang Kemuning RSUD M. Yunus kota Bengkulu, dapat
disimpulkan :
1). Hasil pengkajian pada Tn. M dengan gangguan mobilisasi aktivitas sesuai dengan
pengkajian teoritis yang didapat dimana tanda dan gejala yang diungkapkan dan dilihat
menunjukkan Tn.M mengalami gangguan mobilisasi aktivitas.
2). Penerapan Intervensi keperawatan pada Tn. M sesuai dengan intervensi yang telah
disusun secara teoritis berdasarkan standar Intervensi keperawatan Indonesia adalah
Intervensi yang menyelesaikan masalah diagnosa keperawatan manajemen Kesehatan
yang disusun berdasarkan Standar Luaran Keperawatan Indonesia.
3). Implementasi dilakukan pada Tn. M dan keluarga adalah pelaksanaan intervensi
keperawatan yang telah disusun berdasarkan Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia.
4). Evaluasi yang dilakukan pada Tn. M menunjukkan bahwa asuhan keperawatan
yang dilakukan pada klien memberikan dampak positif dilihat dari perubahan sikap
dan perilaku kesehatan serta peningkatan derajat kesehatan seperti yang direncanakan.

B. Saran
1). Bagi Pendidikan
Diharapkan Pendidikan dapat membahas dan menggali lebih rinci asuhan
keperawatan pada klien gangguan mobilisasi aktivitas.
2). Bagi klien dan keluarga
Diharapkan dengan penambahan ilmu dari tenaga Kesehatan, klien mampu
menentukan sikap terbaik terhadap kesehatan individu dapat mengingatkan dan
menjaga kesehatan dengan pola hidup sehat.

DAFTAR PUSTAKA

Tim pokja SDKI DPP PPNI, 2017 Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia, DPP
33
PPNI, Jakarta Selatan
Tim pokja SDKI DPP PPNI, 2 0 1 7 Standar Luaran keperawatan Indonesia, DPP
PPNI, Jakarta Selatan Tim pokja SDKI DPP PPNI, 2017 Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia, DPP PPNI, Jakarta Selatan

Widuri, Hesti. (2010). Asuhan Keperawatan Pada Lanjut Usia Ditatanan Klinik.
Yogyakata: Penerbit

Fitramaya Alimul H., A. Aziz. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia-Aplikasi

Konsep dan Proses Keperawatan. Buku 1. Jakarta : Salemba Medika.

Alimul Aziz, 2006. Kebutuhan Dasar Manusia, Jilid 2. Jakarta: Salemba Medika.
Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses,
dan Praktik, Ed.4. Vol.2. Jakarta: EGC

34