FORMAT PENGKAJIAN

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

NO. REGISTER : 20999 TANGGAL MASUK : 01 Mei 2019

RUANGAN : Mawar TANGGAL PENGKAJIAN : 08 Mei 2019
DIAGNOSA MEDIS : …………………..

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. IDENTITAS PASIEN
1. Nama Pasien : Ny.A
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Pendidikan : SMA
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Suku : Pasmah
8. Alamat : Perumnas Al Fatindo Sukarami Kota Bengkulu
No. Telp 082273647577

9. Nama Penanggung Jawab : Sulaiman Al Ayyubi

10. Alamat Penanggung Jawab : Perumnas Al Fatindo Sukarami Kota Bengkulu
No. Telp 082273647577

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan cemas karena gula darahnya naik dan merasa pusing
B. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan sering Buang Air Kecil (BAK),dan merasa mudah haus
C. Riwayat Kesehatan Lalu
Pasien mengatakan pernah di rawat di rumah sakit karena penyakit Diabetes Melitus

Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan ada keluarganya yang mengalami penyakit Diabetes Melitus

Genogram
 D. Riwayat Kebiasaan Sehari – hari
1. Nutrisi
a. Di Rumah
Pasien mengatakan makan 3 x sehari satu porsi penuh
b. Di Rumah Sakit
Pasien mengatakan sehari makan 3 x sehari ½ porsi
2. Eliminasi ( BAB, BAK )
a. Di Rumah
Pasien mengatakan Buang Air Besar (BAB) 2 Kali sehari pagi sesudah bangun
tidur serta malam sebelum tidur
Pasien mengatakan Buang Air Kecil (BAK) 7x /24 jam
b. Di Rumah Sakit
Pasien mengatakan sulit Buang Air Besar (BAB)
Pasien mengatakan Buang Air Kecil (BAK) 10x /24 jam

3. Personal Hygiene ( Kulit, rambut, kuku dan gigi )

a. Di Rumah
Pasien mengatakan mandi 2x sehari,keramas setiap pagi,sikat gigi 3x sehari dan
memotong kukunya satu minggu 2x
b. Di Rumah Sakit
Pasien mengatakan mandi dengan dibersihkan lap tiap pagi dan sore di bantu
oleh suaminya.Pasien mengatakan belum pernah keramas selama masuk
rumah sakit,sikat gigi 2 hari sekali.
4. Aktivitas / Activity Daily Living (ADL)
a. Di Rumah
Dirumah pasien mengatakan melakukan aktivitas secara mandiri

b. Di Rumah Sakit
Pasien mengatakan melakukan aktivitas hampir semuanya dibantu
5. Istirahat dan Tidur
Di Rumah
Pasien mengatakan tidur 5-7 jam setiap hari
a. Di Rumah Sakit
Pasien mengatakan sulit tidur karena sering BAK
Dengan frekuensi tidur 3 jam sehari

III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikologi
Pasien mengatakan merasa cemas karena gula darah naik dan sering pusing
2. Sosial Ekonomi
Pasien mengatakan jarang berinteraksi dengan keluarga karena selalu merasa lelah
kesehariannya berbaring di rumah
 Pasien mengatakan ekonomi keuangannya cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-
hari
3. Spiritual
Pasien mengatakan solat 5 waktu setiap hari
IV. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE
1. Keadaan Umum : lemah
2. Tingkat Kesadaran : compos mentis
3. Ekspresi : cemas
4. Penampilan : Bersih
5. Tanda – tanda Vital : …………………………………………………
Tekanan Darah : 130/90 mmHg Pulse : 115 × permenit
Frekuensi Pernafasan : 20x/menit Temperatur : 36°c
6. Pemeriksaan Fisik Head to Toe

A. Kepala
 Inspeksi
 Rambut
 Jumlah : tipis
 Distribusi : merata
 Tekstur : lembab
 Kebersihan : bersih

 Palpasi
 Kulit Kepala
 Lesi : tidak ada lesi
 Tlg. Tengkorak
 Kontur : tidak ada perubahan kontur
 Ukuran : normo cepali
 Nyeri tekan :tidak nyeri saat di tekan


Wajah
 Inspeksi
 Kesimetrisan : Simetris
 Ekspresi :

Kulit
 Inspeksi
 Warna : sawo matang
 Lesi : tidak ada lesi

Mata
 Inspeksi
 Kelopak Mata : simetris
  Konjungtiva : tidak anemis
 Sclera : tidak ikterik
 Kedudukan Bola Mata :simetris
 Pergerakan Bola Mata : simetris

 Reaksi Pupil : isokor

 Alis Mata : simetris
 Ketajaman Penglihatan : tidak ada ganguaan

Telinga
 Inspeksi
 Struktur Luar : bersih
 Bagian Dalam. : bersih
 Tes Pendengaran
- Weber : tidak dikaji
- Rinne : tidak di kaji

Hidung
 Inspeksi
 Struktur Luar : bersih
 Apakah Pasien bernafas
Dengan cuping hidung : tidak ada cuping hidung
 Sinus : tidak ada
 Struktur Dalam
- Warna : merah muda
- Konka : normal
- Septum : normal

Mulut
 Inspeksi
 Bibir : mukosa bibir kering
 Gigi : tidak ada
 Gusi : tidak ada
 Paring
- Warna : merah muda
- Eksudat : tidak ada
 Lidah
- Warna : merah muda
- Lesi : tidak ada
- Gerakan : simetris
 Tes Pengecapan : normal
B. Leher
 Inspeksi
 Kesimetrisan : simestris
 Palpasi
 KGB : tidak nampak
 Tiroid : tidak ada pembengkakan
 Deviasi Trakea : tidak ada deviasi
 Vena Jugularis : tidak terlihat

C. Dada dan Paru – Paru

 Inspeksi
 Bentuk : normal cesht
 Ukuran : simestris
 Retraksi Inspiratory : retraksi inspiratorny normal
 Rate : 20 x permenit
 Irama : teratur
 Kedalaman : normal

 Palpasi
 Fraktur Iga : tidak ada
 Hematum : tidak ada
 Ekspansi Thorak : normal
 Perkusi : sonor
 Auskultasi : tidak ada suara whezzing dan ronchi

D. Jantung
 Palpasi : IC teraba di intercosta V teraba halus
 Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan

E. Payudara
 Inspeksi
 Ukuran & Simetris : simestris
 Kontur : tidak ada perubahan kontur
 Kondisi Kulit : lembab tidak ada lesi warna lebih cerah dari warna
kulit lainnya
 Putting Susu : simetris warnanya kecoklatan
 Palpasi
 Nodul : tidak ada
 Lokasi : -
 Ukuran : -
F. Abdomen
 Inspeksi
 Warna : warna lebih cerah dari pada warna kulit lainnya
 Kontur : tidak ada perubahan kontur
 Simetri : simestri

 Auskultasi
 Bising usus : 8x/menit
 Bruits / Desiran
- Aorta : Bunyi terdesis terdengar ( Normal )
- A. Renalis : Bunyi terdesis terdengar ( Normal )

 Perkusi
 Batas Hepar : normal
 Lambung : timpani
 Limpa : tidak teraba
 Kandung Kemih : sonor
 Palpasi
 Setiap kuadran : tidak ada nyeri di setiap kuadrat
 Kandung Empedu : tidak teraba
 Hepar : tidak teraba
 Limpa : tidak teraba
 Ginjal : tidak teraba
 Kandung Kemih : tidak distennsi

G. Ekstremitas
 Inspeksi
 Gaya Berjalan : normal
 Cara Berdiri : seimbangan
 Penegangan Kaki : -
Kulit
 Inspeksi
 Warna : sawo matang
 Ketebalan : tipis
 Bentuk : dalam batas normal
 Tekstur : sedikit kasar
 Sudut antara kuku & dasar
Kuku : sedikit kotor
 Palpasi
 Kelembaban : kering
 Suhu kulit : 36°c
 Turgor : tidak ada
  Edema Piting : tidak ada
Kuku
 Palpasi
 Kapiler Refill :
ROM
Jari Tangan :
Panggul :
Lutut :
Tumit :
Jari Kaki :

Tonus Otot & Kekuatan Otot :

Reflek
 Biceps :
 Triceps :
 Brakhioradialis Radius :
 Kuadriceps Femoris Patella :
 Tendon Achilles :
 Babinsky :

H. Dada Posterior & Punggung

Dada Posterior
 Inspeksi
 Deformitas atau Asimetri : simetris
 Retraksi Inspiratori Iga : simetris
 Pergerakan Dada : simetris

 Palpasi
 Apakah ada Fraktur Iga : tidak ada
 Ekspansi Thorak : normal (mengembang dan menguncup sempurna)
 Taktil Fremitus : normal (semakin kebawah semakin meredup)

Punggung
 Inspeksi
 Postur Tulang Belakang : normal
 Palpasi
 Apakah ada Penyimpangan : tidak teraba
 Perkusi Ginjal : normal

I. Genetalia
Genetalia Wanita
 Inspeksi
 Distribusi Rambut Pubis : merata
  Struktur Luar (bentuk) : merata
 Warna : hitam
 Bau : tidak ada
 Secret : normal
 Lesi : tidak ada
 Nodul : tidak ada
Genetalia Pria
 Inspeksi
 Distribusi Rambut Pubis : -
 Struktur luar (bentuk) : -
 Letak lubang Uretra : -
 Secret : -
 Skrotum : -
 Testis : -
 Palpasi
 Skrotum : -
 Testis : -
J. Anus
 Inspeksi
 Scar : tidak ada
 Kemerahan : tidak ada
 Lesi : tidak ada
 Jamur : tidak ada
 Bengkak : tidak ada

V. PERSEPSI PASIEN & KELUARGA TENTANG PENYAKIT

Harapan – harapan Pasien

Ny.A dan keluarga berharap keadaan Ny.A segera membaik, ia ingin segera sembuh dan
beraktifitas seperti biasa lagi.
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. LABORATORIUM

2. RONGENT

PENATALAKSANAAN ( TERAPHY, GIZI DAN FISIOTERAPHY )

 ANALISA DATA
NAMA PASIEN : Ny.A UMUR : 40 Tahun
RUANGAN : Mawar NO.REG : 20999

NO. DATA SENJANG ETIOLOGI MASALAH

1 DS :
- Pasien mengatakan merasa Anacaman terhadap Ansietas
cemas karena gula darah naik kematian

DO :
- frekuensi nafas 20x permenit
- tekanan darah 130/90 mmHg
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny.A UMUR : 40 Tahun

RUANGAN : Mawar NO.REG : 20999

NO. DIAGNOSA TANGGAL PARAF TANGGAL PARAF

KEPERAWATAN MASALAH MASALAH NAMA
MUNCUL TERATASI JELAS

1. Ansietas
berhubungan 01 Mei 2019 08 Mei 2019
dengan ancaman
kematian
 PERENCANAAN

NAMA PASIEN : Ny.A UMUR : 40 Tahun

RUANGAN : Mawar NO.REG : 20999

N TANGGAL DIAGNOSA PERENCANAAN RASIONAL

O KEPERAWATAN
TUJUAN /KRITERIA RENCANA TINDAKAN
HASIL

1. 08 Mei 2019 Ansietas Setelah dilakukan asuhan NIC: PENGURANGAN

berhubungan dengan keperawatan selama …x 24 KECEMASAN
ancaman kematiaan jam, diharapkan……………
1. Gunakan pendekatan yang 1. Mengurangi
tenang dan meyakinkan ketegangan dan
NOC: Tingkat Kecemasan
kecemasan pada klien
Dipertahankan pada level : 4
2. Berada disisi klien untuk 2. Membantu
1. berat meningkatkan rasa aman dan menciptakan suasana
mengurangi ketakutan aman dan tenang
2. cukup berat

3. sedang 3. Jelaskan semua prosedur 3. Agar pasien

termasuk sensasi yang akan mengetahui prosedur dan
4. ringan sensasi yang akan
di rasakan yang mungkin
akan di alami klien selama dialami
5. tidak ada
prosedur
Kriteria hasil :
4. Pahami situasi krisis yang 4. Mengetahui situasi
terjadi dari perspektif klien yang terjadi pada klien
- tidak dapat beristirahat
1/2/3/4/5

- berjalan mondar mandir

 1/2/3/4/5 5. Berikan informasi factual
terkait diagnosis, perawatan
- perasaan gelisaah dan prognosis
1/2/3/4/5
6. Bantu klien untuk
- wajah tegang 1/2/3/4/5 mengidentifikasi situasi yang
memicu kecemasan
- berkeringat dingin
1/2/3/4/5 7. Puji atau kuatkan perilaku
yang baik secara tepat
5. Agar pasien
mengetahui informasi
factual
6. Mengurangi penyebab
pemicu kecemasan
7. Memberikan aspresiasi
pada klien
 IMPLEMENTASI ( Perawatan Hari Pertama )

NAMA PASIEN : Ny.A UMUR : 40 Tahun

RUANGAN : Mawar NO.REG : 20999

NO TANGGAL/ NO .DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON HASIL PARAF

JAM DAN NAMA
JELAS
08 Mei 2019 Diagnosa pertama 1. Gunakan pendekatan yang tenang
dan meyakinkan

Diagnosa kedua 2. Berada disisi klien untuk meningkatkan

rasa aman dan mengurangi ketakutan

Diagnosa ketiga 3. Jelaskan semua prosedur termasuk

sensasi yang akan di rasakan yang
mungkin akan di alami klien selama
prosedur

Diagnosa keempat 4. Pahami situasi krisis yang terjadi dari

perspektif klien

Diagnosa kelima 5. Berikan informasi factual terkait

diagnosis, perawatan dan prognosis

6. Bantu klien untuk mengidentifikasi

Diagnosa keenam situasi yang memicu kecemasan

7. Puji atau kuatkan perilaku yang baik

Diagnosa ketujuh secara tepat
 IMPLEMENTASI ( Perawatan Hari kedua - dst)

NAMA PASIEN : ………………………… UMUR : …………………………….

RUANGAN :…………………………. NO.REG : ……………………………

NO TANGGAL/ JAM NO .DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF DAN NAMA

JELAS