Lampiran 3

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM PROFESI NERS
Institut Kesehatan PRIMA NUSANTARA BUKITTINGGI

DATA KLINIS
Nama Panti :

Alamat Panti :

Nama Klien :

No. Registrasi :

Jenis Kelamin :

Ruangan :
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :
Orang yang bisa dihubungi : Telepon :

IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny.S
Jenis Kelamin : perempuan
Umur : 65 tahun

Agama : islam

Status Perkawinan : menikah

Pendidikan Terakhir : SD

Pekerjaan : bertani

Alamat Rumah : pasar salibawan

ALASAN KUNJUNGAN KEPANTI

RIWAYAT KESEHATAN
1. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Keluarga Ny.S memiliki riwayat hipertensi sejak melahirkan anak pertama,hipertensi ini juga di
miliki oleh orang tua Ny.S yang saat ini sudah meninggal.
2. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Ny.S sangat menyukai makanan bersantan dan goreng-gorengan yang berminyak,Ny.S
mengatakan jika gejala hipertensi dia rasakan dia hanya mengkonsumsi air rebusan daun salam
dan herbal-herbal lainya dan dia juga jarang memeriksakan diri ke fasilitas kesehatan
terdekat.apabula gejala semakin parah barulah dia memeriksakan diri ke fasilitas kesehatan
terdekat.
3. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Di keluarga Ny.S juga terdapat yang menderita hipertesi adalah orang tuanya,dank kakak Ny.S
juga mengalami hipertensi sampai saat ini.

KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. BIOLOGIS
a. Pola Makan dan Minum
Ny.S mengatakan makan 3x sehari kurang suka mengkonsumsi sayuran dan
buah,suka makanan bersantan dan berminyak,minum air putih,suka minum kopi
pahit.
b. Pola Tidur
Ny.S mengatakan jarang untuk tidur siang karena kesibukan bekerja,tidur malam ada
dan bangun di waktu subuh.
c. Pola Eliminasi (B.A.B/B.A.K)
Klien mengatakan BAB 1x sehari,dan BAK lebih kurang 5x sehari
d. Aktifitas sehari-hari
Kegiatan klien sehari-hari adalah bertani dan menjual rempah-rempah di pasar untuk
memenuhi kebutuhan keluarga.
e. Rekreasi
Keluarga klien memanfaatkan waktu luang dengan menonton TV bersama
keluarga,dan sekali-kali berliburan bersama keluarga
2. PSIKOLOGIS
Klien mengatakan apabila dia banyak pikiran dia akan menjadi sulit untuk tidur
dimalam hari,dan kepala akan terasa sakit.

3. SOSIAL
a. Dukungan keluarga
Klin mengatakan keluarganya sangat mendukung untuk kesembuhanya dari hipertensi
dan sangat menjaganya,Cuma dia saja yang suka membandel apabila diberitahu.
b. Hubungan Antar Keluarga
Sangat baik dan tidak ada permasalahan

c. Hubungan Dengan Orang Lain

Hubungan klien dengan para tetangga baik dan apabila ada permasalahan para
tetangga saling membantu klien.

4. SPRITUAL/KULTURAL
a. Pelaksanaan Ibadah
Klien ada melakukan ibadah sholat 5 waktu dan seiap minggunya ada melakukan
kegiatan wirid di jorong salibawan.
b. Keyakinan tentang kesehatan
Klien sangat yakin apapun penyakitnya akan sembuh dengan selalu mendekatkan diri
kepada yang maha kuasa.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik Sedang Gelisah
Tanda-tanda Vital : TD = 150/80 mmHg, HR = 90 x / menit, RR =20 x/ menit
T =36.50 C
GCS : 15 (E =4 V =5 M =6 )

1. Rambut dan Wajah

Bentuk Kepala : Normal Abnormal
Keadaan Rambut : Mudah Rontok Bau
Berminyak Tidak Ada Masalah
Distribusi Rambut : Merata Tidak Merata
Kulit Kepala : Bersih Kotor Ada Lesi
Pedikulus
Lain-lain : tidak ada
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

16
2. Sistem Sensori Persepsi
Mata
Posisi Mata : Simetris Asimetris
Konjungtiva : Normal/ Pink Anemis Perdarahan
Sklera : Ikterik Anikterik Perdarahan
Kornea : Normal Keruh Ber kabut
Perdarahan
Pupil : Isokor Anisokor
Miosis Midriasis
Fungsi Penglihatan : Normal Kabur
Diplopia Exopthalmus
Lain-lain : tidak ada

Hidung
Sekret Hidung : Ada Tidak Ada
Bila terdapat Sekret : Jernih Purulen
Perdarahan Hidung : Ya Tidak
Polip Hidung : Ya Tidak
Peradangan Mukosa Hidung: Ya Tidak
Lain-lain : tidak ada

Telinga
Kondisi Telinga : Normal Kemerahan
Bengkak Terdapat Luka
Cairan dari Telinga : Ada Tidak Ada
Rasa Penuh Ditelinga : Ya Tidak

17
Fungsi Pendengaran : Normal Kurang
Tuli
Fungsi Keseimbanga n : Normal Ada Gangguan
Lain-lain : tidak ada
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

3. Sistem Pernafasan
Jalan Nafas : Ada Sumbatan Bersih
Karakteristik Sumbatan : Sputum Lendir
Ludah Darah
Pernafasan : Normal Dispnea
Irama Nafas : Teratur Tidak Teratur
Kedalaman Nafas : Dalam Dangkal
Pergerakan Dinding Dada : Simetris Asimetris
Penggunaan Otot Bantu Nafas : Ada Tidak Ada
Pernafasan Cuping Hidung : Ada Tidak Ada Batuk : Ya
Tidak
Produktif Tidak Produktif
Sputum : Putih Kuning Hijau
Konsistensi Sputum: Kental Encer
Palpasi Paru :

Perkusi Paru :

Suara Nafas : Normal Stridor Ronchi

Rales Wheezing
Lain-lain : tidak ada

18
Masalah
Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

4. Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi Perifer
Nadi : Reguler Irreguler
Denyut Nadi : Kuat Lemah
Akral : Hangat Dingin
Pengisian Kapiler (CRT): < 3 detik > 3 detik

Sirkulasi Jantung
Irama Jantung : Teratur Tidak Teratur Palpasi
Jantung :

Perkusi Jantung :

Bunyi Jantung : Normal Abnormal

Kelainan Bunyi : Murmur Gallop
Tidak Ada Kelainan
Nyeri Dada : Ada Tidak Ada
Nyeri Dada Timbul : Saat Beraktivitas Tanpa Aktivitas
Karakteristik Nyeri : Seperti Ditusuk-tusuk
Seperti Terbakar/ Terasa Panas
Seperti Tertima Benda Berat
Menjalar Kebahu dan Lengan Kiri
Lain-lain : tidak ada
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
5. Sistem Pencernaan
Mulut

19
Kebersihan Mulut : Bersih Kotor
Bau Mulut : Ya Tidak
Stomatitis : Ya Tidak
Mukosa Mulut Kering
: Lembab
Karang Gigi : Ada Tidak Ada

Karies Gigi : Ada Tidak Ada

Jumlah dan Nama Gigi yg Karies :
Gigi Tanggal : Ada Tidak Ada
Jumlah dan Nama Gigi yg Tanggal :
Ginggivitis : Ya Tidak
Keadaan Lidah : Bersih Kotor
Tepi Lidah : Pink Hiperemis
Peradangan Tonsil : Ya Tidak
Peradangan Faring : Ya Tidak
Tenggorokan: Sakit Saat M enelan Tidak Sakit Saat Menelan

Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat pembengkakan,tidak ada lesi
Auskultasi : tidak ada kelainan
Bising Usus :10x/ menit
Perkusi : tidak ada kelainan

Palpasi
Nyeri Tekan : Ya Tidak
Nyeri Lepas : Ya Tidak
Hepar : Teraba Tidak Teraba
Lien/ Spleen : Teraba Tidak Teraba
Warna Feses : Kuning Coklat Hitam
Seperti Dempul Putih spt Air Cucian Beras
Konsistensi Feses : Setengah Padat Cair

20
Berdarah
Terdapat Lendir Tidak Ada Kelainan
Lain-lain : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

6. Sistem Urogenital
Kebersihan : Bersih Kotor
Pola BAK : Terkontrol Tidak Terkontrol
Jumlah Urine : cc/ hari
Warna Urine : Kuning Coklat
Merah Putih
Distensi : Ya Tidak
Nyeri Tekan : Ya Tidak
Nyeri Lepas : Ya Tidak
Lain-lain : tidak ada
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

7. Sistem Muskuloskeletal
Kemampuan melakukan ROM : Baik Lemah
Nyeri Sendi : Ya Tidak
Lain-lain : tidak ada
Masalah Keperawatan: nyeri akut

8. Sistem Integumen

Warna Kulit : Kuning Coklat Hitam

Kondisi Kulit : Baik/ Utuh Ada Ulkus Ada Lesi

21
 Kuning Coklat Memar Petekie
Ada Bercak Merah
Dekubitus Retensi Cairan
Gatal-gatal
Turgor Kulit :
Elastis Baik Buru
Edema k Tidak Ada
: Ada
Lokasi Edema
:

Lain-lain:
Masalah Keperawatan:
.
KEADAAN LINGKUNGAN

INFORMASI PENUNJANG
1. DIAGNOSA MEDIS
Hipertensi

2. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tidak ada

3. TERAPI MEDIS

22
 ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

23
DIAGNOSA
KEPERAWATAN 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PRIORITAS DIAGNOSA
KEPERAWATAN 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

24
 RENCANA ASUHAN
KEPERAWATAN

No MR :
Nama :
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan (SIKI)
No Aktivitas
(SDKI) (SLKI)

25
26
 CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Paraf
No Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi
Keperawatan Perawat

27