STATUS PASIEN

Di susun oleh:
Ayu Aulia Sudrajat (20360240)
Vianita Hardiyati Nurendah (
Wahyu Eka

Pembimbing:

dr. Lita Septina Chaniago Sp,PD. KEMD

 IDENTITAS

Tanggal Masuk : 13 / 07/ 2021

Ruangan : Jabal Rahma

ANAMNESA PRIBADI
Nama : Diah Waty
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 52 tahun
Status Kawin : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl Pancasila gg Abdul Rasip
 Telaah :

KELUHAN Pasien datang ke IGD RS Haji medan di bawa oleh

keluarganya dengan keluhan bengkak pada telapak kaki. Pasien
UTAMA : mengatakan bengkak telapak kakinya tersebut di sertai nyeri jika
pasien menginjakan telapak kaki. Pasien mengatakan bengkak dan
nyeri telapak kaki tersebut di karenakan terkena paku 9 hari yang
BANGKAK DI lalu. Pasien juga mengatakan bahwa telapak kakinya tersebut tidak
TELAPAK segera di obati karena pasien takut dan tidak berani.
KAKI Pasien juga Mengeluh bahwa sebelum masuk rumah sakit pasien
merasakan kadang – kadang sesak nafas. Pasien juga batuk berdahak.
Pasien mengatakan nafsu makan pasien normal seperti biasa.
Untuk BAK pasien mengatakan normal dengan frekuensi 4-5x/hari
berwarna kuning pekat dan tuntas. Untuk BAB pasien mengatakn 1x
hari dengan konsistensi lunak dan berwarna kuning kecoklatan. Untuk
kebiasaan pasien sering mengkonsumsi makanan yang manis.
 ANAMNESA PENYAKIT

RPT : DM Tipe 2, Ca mamae sinistra

RPO : Pasien tidak ingat
R Alergi : Tidak ada.
RPK : DM
R Kebiasaan : Sering konsumsi makanan manis.
R BAK : 4-5x/hari, kuning pekat, tuntas.
R BAB : 1x/hari, kuning kecoklatan, konsistensi lunak.
 ANAMNESA UMUM ANAMNESA ORGAN

Lambung
• Dalam batas normal. Peristaltik 10x/i
 Badan kurang enak : Ya
 Merasa capek/ Lemas : Ya Usus
• Defekasi : 1x/hari, coklat, konsistensi
 Merasa kurang sehat : Ya
 Nafsu makan : Normal lunak.
 Tidur : Normal Ginjal dan saluran kencing
• Miksi : 4-5x/hari, kuning pekat,
 Berat Badan : Normal
 Malas : tidak tuntas.
 Demam : tidak PANKREAS
 • Dalam Batas Normal
Menggigil : tidak
 Pening : tidak SUSUNAN SARAF
• Dalam Batas Normal
ANAMNESA PENYAKIT DAHULU :
DM tipe 2, ca mamae

ANAMNESA PEMAKAIAN OBAT :

Pasien Tidak Ingat

ANAMNESA PENYAKIT VENRIS

･ Bengkak Kelenjar Regional : Tidak dilakukan
･ Pyuria : Tidak dilakukan
･ Luka-luka dikemaluan : Tidak dilakukan
･ Bisul-Bisul : Tidak dilakukan

ANAMNESA INTOKSIKASI : Tidak ada

ANAMNESA MAKANAN ANAMNESA FAMILY

Nasi : Ya, Freq 3 x/Hari
Sayuran : Ya Penyakit-penyakit Family : DM
Ikan: Ya Penyakit seperti orang sakit : Tidak ada
Daging : Ya
Anak-anak 4, Hidup 4, Mati 0
PEMERIKSAAN FISIK
1. KEPALA : Pertumbuhan rambut : normal
 Muka : Parese : Tidak
 Gigi : Karies : Tidak
 Telinga : Sekret : Tidak Pertumbuhan : Tidak
Jumlah : Tidak dihitung
Radang : Tidak
Bentuk : Normal  Lidah : Kering : Tidak
Pucat : Tidak
Beslag : Tidak
 Hidung : Sekret : Tidak Tremor : Tidak
Bentuk : Simetris
 Tonsil : Merah : Tidak
Benjolan : Tidak Bengkak : Tidak
Besiag : Tidak
 Bibir : Sianosis : Tidak
Pucat : Tidak
Kering : Tidak
Radang : Tidak
2. LEHER 3. THORAX DEPAN
Inspeksi Inspeksi
Bentuk : Fusiformis
Struma : Tidak Simetris/ asimetris : Simetris Ka=kiri
Kelenjar Bengkak : Tidak
Palpasi
Pulsasi Vena : Tidak Nyeri tekan : Tidak ada
Torticolis : Tidak Fremitus suara : Sama Ka=Ki
Venektasi : Tidak
Perkusi
Suara perkusi paru : Sonor
Relatif : ICS V Linea midclavicularis dextra
Palpasi
Absolut : ICSVI Linea midclavicularis dextra
Posisi Trachea : Dalam Batas Normal Batas jantung
Sakit / Nyeri Tekan : Tidak atas : ICS III Linea parasternalis dextra
kanan : ICS IV Linea parasternalis dextra
TVJ : R-2 cmH2O kiri : ICS V Linea midclavicularis sinistra
Kosta Servikalis : Tidak
 THORAX BELAKANG
Auskultasi Inspeksi
Paru-Paru
 Bentuk : Fusiformis Ka = Ki
 Suara Pernafasan : vesikuler
 Simetris/Asimetris : Simetris Ka = Ki
 Suara Tambahan :
Palpasi
a. Ronki Basah : -
 Nyeri Tekan : Tidak
b. Ronki Kering : -  Fremitus Suara : Sama Ka=Ki
c. Krepitasi :-  Penonjolan : Tidak

d. Gesek Pleura : - Perkusi

Cor  Suara perkusi paru : Sonor

 Gerakan bebas : 2 cm
 Heart Rate : 86 x/menit
 Batas bawah paru
 Suara Katup
a. Kanan : IX Proc. Spin. Vert. Thoracal
M1 > M2 A2 > A1
b. Kiri : X Proc. Spin. Vert. Thoracal
P2 > P1 A2 > P2 Auskultasi

 Suara Pernafasan : vesikuler

 Suara Tambahan : Tidak ada

ABDOMEN
Inspeksi
 Bengkak : Tidak
 Gembung : Tidak
 Sirkulasi Collateral : Tidak
 Pulsasi : Tidak

Palpasi
 Defens Muscular : Tidak Perkusi

 Nyeri Tekan : Tidak ada  Pekak Hati : Tidak

 Lien : Tidak teraba  Pekak Beralih : Tidak

 Ren : Tidak teraba

 Hepar Teraba : Tidak teraba Auskultasi
 Peristaltik usus : 10 x/menit
EKSTREMITAS
Atas Dextra Sinistra Bawah Dextra Sinistra

Bengkak : Tidak Tidak Bengkak : tidak ya. Pedis sinistra

Merah : Tidak Tidak Merah : Tidak Tidak

Stand Abnormal : Tidak Tidak Oedema : Tidak Tidak

Gangguan Fungsi : Tidak Tidak Pucat : Tidak Tidak

Tes Rumpelit : Tidak Tidak Gangguan Fungsi : Tidak Tidak

Luka / Gangren : tidak Tidak

Refleks Varises : Tidak Tidak

 Biceps : + + ++
 Triceps : + + ++ Refleks

 Radio Periost :+ + KPR :++ ++

APR :++ ++
Struple :++ +
 Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Hasil
Darah lengkap PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Fungsi Hati
Hb 11,6 g/dL AST(SGOT) U/L
Eritrosit 4,24 Juta/mm3 ALT(SGPT) U/L

Leukosit 14,60 sel/mL

Trombosit 386 /uL Fungsi Ginjal
Hematokrit 35,9 % Ureum mEg/dl
Indeks Eritrosit Kreatinin mEg/dl
MCV 85 fL
MCH 28 Pg
MCHC 32 %
Jenis Leukosit
Eosinofil 1 %
Basofil 0 %
Limfosit 2,70 %
N. seg 76 %
Monosit 5 %
Glukosa Darah Random 271 mg/dl
 RESUME

Keluhan Utama : Bengkak di Telapak Kaki kiri

Telaah

Telapak Kaki kiri bengkak (+)

Nyeri (+)

Luka (+)

Pus (+)

Sesak kadang kadang (+)

Batuk Berdahak (+)

 BAB : 1x/hari, coklat, konsistensi lunak.

 BAK : 4-5x/hari, kuning pekat, tuntas.
 RPT : DM, Ca mamae
 RPK : DM
STATUS PRAESENT
Keadaan Umum Keadaan Penyakit Keadaan Gizi

- Sensorium : Composmentis Anemia : Tidak TB: 165 cm

- Tekanan Darah : 121/72 mmhg Ikterus : Tidak BB: 54 kg
- Temperatur : 37 oC Sianosis: Tidak
- Pernafasan : 20 x/Menit Dysponoe : Tidak RBW = BB 54 X 100%= 83%
- Nadi : 86 x/Menit Edema : tidak TB 165- 100
Eritema : tidak Kesan : underweight
Turgor : Baik < 2 detik
Gerakan Aktif: normal IMT = BB = 20 kg/cm²
Sikap tidur paksa : tidak TB²/100
Kesan : Normal
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Kepala : Dalam Batas Normal

 Darah :-
Leher : Dalam Batas Normal
 Urin :-
Thorax : Dalam Batas Normal
 Tinja :-
Abdomen : Dalam Batas Normal
 Dll : foto thorax : cardiomegaly ringan,
Ektremitas : bengkak pedis sinistra dengan luka (+), pus bronchitis
(+)
DIFFENTIAL DIAGNOSA
1. Ulkus DM + DM Tipe 2
2. Tetanus + DM Tipe 2

DIAGNOSA SEMENTARA
Ulkus DM + DM Tipe 2
TERAPI
PEMERIKSAAN ANJURAN/ USUL
 Pemeriksaan Darah Rutin
 Aktivitas : Tirah Baring
 KGD andrandom
 Diet : MB
 Medikamentosa :
 IVFD RL 20 gtt/I
 Ceftriaxone inj 1gr/12 jam
 Metronidazole inj 500 gr/ 8 jam
 Ranitidine inj 1 amp/12 jam
 Ketorolac inj 1 amp/8 jam
 Kompes NaCl 0,4%