PENGKAJIAN ANTENATAL/INTRANATAL/POSTNATAL/ONCOLOGY

TANGGAL MASUK : JAM: WIB

Identitas pasien:
Nama Status perkawinan
Usia Alamat
Agama
Pendidikan
Pekerjaan

TANGGAL PENGKAJIAN: JAM: WIB

Keluhan utama:
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
FISIOLOGIS
Sistem Sensori Persepsi
Kepala Pendengaran (telinga)
Rambut Warna: hitam Bentuk: ð simetris ð tidak
Keadaan kulit kepala: ð bersih ð tidak Pengeluaran: ð ada ð tidak
Keadaan rambut: ð Normal ð Rontok Kebersihan: ð bersih ð tidak
Lesi di kepala: ð tidak ð ada Gangguan pendengaran: ð ada ð tidak
Wajah:
Bentuk: ð simetris ð asimetris Pengecapan (mulut dan lidah)
Edema: ð tidak ð seluruh wajah ð palpebra Bentuk mulut: ð simetris ð asimetris
Cloasma gravidarum: ð tidak ð ada Lidah: ð kotor ð bersih
Lesi pada wajah: ð tidak ð ada Gigi: ð bersih ð kotor ð berlubang ð sakit gigi
Gangguan menelan: ð ada ð tidak
Penglihatan Mata
Bentuk: ð eksoptalmus ð enoftalmus ð normal Leher
Sklera: ð ikterik ð tidak Pembesaran kelenjar: ð getah bening ð tiroid
Konjungtiva : ð anemis ð tidak Lesi: ð ada ð tidak
Menggunakan alat bantu: ð ya ð tidak JVP: ð tidak ð distensi ............ cm

Penghidu (hidung)
Bentuk: ð simetris ð tidak
Pengeluaran: ð ada ð tidak
Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga:
ð ð
ð disangkal ð disangkal
Keluhan Masalah keperawatan
Sistem Pernafasan
Dada Pernafasan
Bentuk: Frekuensi pernafasan: 20 x/mnt
ð Simetris ð Asimetris ð Barrel Chest ð reguler ð hyperventilasi ð irreguler ð apneu
ð Pigeon Chest ð Funnel Chest ð cheyne stoke ð hipoventilasi ð kuamaul ð biot
ð .............................
Pergerakan Dinding Dada:
ð Tidak Ada ð Substernal ð Supra Klavicula Bunyi nafas:
ð Intercosta ð Suparasternal ð vesikuler ð stridor ð ronchi
ð Trakeal Tag ð Falil Chest ð bronkovesikuler ð wheezing ð krepitasi
ð bronkial ð rales ð pleural rap
Payudara:
Kebersihan: ð Bersih ð Tidak Fremikus vokal
Nipple: ð Menonjol ð Datar ð Terbenam ð meningkat ð menurun ð intensitas sama
Pembengkakan: ð Ya ð Tidak Alat bantu pernafasan :
Hiperpigmentasi Areola: ð Ya ð Tidak ð tidak ð nasal ð bag + mask ð mask
Lesi Nipple: ð Ya ð Tidak ð trakeostomi ð respirator
Nyeri Tekan: ð Ya Skala: 3-4 ð Tidak
Pengeluaran Asi: ð Ya ð Tidak Batuk: ð tidak ð produktif; warna sputum:
Benjolan: ð Ya ð Tidak Nyeri saat bernafas : ð tidak ð ya, skala:
Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga:
ð ð
ð disangkal ð disangkal
Keluhan Masalah keperawatan

Sistem Kardovaskuler
Nadi: x/menit TD: mmHg Pembesaran jantung: ð ada ð tidak
Irama: ð reguler ð irreguler ð kuat ð lemah Pengisian kapiler:
Bunyi: ð normal ð murmur ð S3/S4 ð Gallop Nyeri dada: ð tidak ð ya, skala:
Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga:
ð ð
ð disangkal ð disangkal
Keluhan Masalah keperawatan

Sistem Syaraf Pusat

Keadaan umum: ð baik ð sedang Postur tubuh dan gaya berjalan:
Kesadaran: ð CM ð Apatis ð somnolen ð tegap ð sempoyongan
ð soponus ð koma ð timpang ð membungkuk
Bicara: ð terarah ð tidak terarah Refleks patela ð 0 ð + ð ++ ð +++
Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga:
ð ð
ð disangkal ð disangkal
Keluhan Masalah keperawatan
Sistem Gastrointestinal
Nafsu makan: BB Sebelum hamil : kg
Kemampuan mengunyah: BB Saat hamil : kg
Kemampuan menelan: Kenaikan berat badan saat hamil: kg
Peristaltik usus: Input:
Flatus: Makan terakhir jam: jumlah: porsi nasi
Minum terakhir jam: jumlah: gelas

Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga:

ð ð
ð disangkal ð disangkal
Keluhan Masalah keperawatan

Sistem Muskuloskeletal
Rentang gerak: Edema:
ð terbatas ð tidak ð tidak ð ekstremitas atas + bawah
ð membatasi diri untuk bergerak ð ekstremitas atas ð ekstremitas bawah
Kemampuan memenuhi aktivitas sehari-hari: Varises: ð tidak ð ada
ð mandiri Warna kulit:
ð perlu dibantu orang lain ð ikterik ð sianotik ð pigmentasi
ð dibantu sebagian ð kemerahan/ normal
ð tergantung/tidak mampu Akral: ð hangat ð dingin
ð perlu dibantu orang lain dan alat Lesi: ð tidak ð ada; berupa
Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga:
ð ð
ð disangkal ð disangkal
Keluhan Masalah keperawatan

Sistem Integumen
Turgor: ð elastis ð tidak
ð colasma gravidarum ð strie gravidarum ð linea alba ð linea nigra
Luka bekas operasi ð ada ð tidak
Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga:
ð ð
ð disangkal ð disangkal
Keluhan Masalah keperawatan

Sistem Eliminasi
Hemoroid: ð tidak ð ada derajad: Frekuensi BAK: jumlah: kateter
Varises vagina: ð tidak ð ada lokasi Frekuensi BAB: x/hari jumlah: tidak pasti
Gangguan BAK: ð tidak ð ada Output:
Gangguan BAB: ð tidak ð konstipasi BAK terakhir jam: jumlah: cc
ð diare ð disertai darah kateter/tidak
BAB terakhir jam: wib jumlah:
IWL:
Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga:
ð ð
ð disangka ð disangkal
Keluhan Masalah keperawatan

Sistem Reproduksi
HPHT: Riwayat kehamilan
TFU: cm ð Taksiran usia kehamilan: N Se Usi BB PB Penolong
ð taksiran berat janin o x a Lahir Lahir
Pergerakan janin: ð< 10 ð> 10
DJJ : x/menit ð teratur ð tidak
ð kuat ð lemah
Leopold:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................ Riwayat penggunaan kontrasepsi: --
........................................................................................ ð
................................................................................... ð
Riwayat pemeriksaan kehamilan
Pengeluaran: ð trimester 1: x di bidan
ð tidak ð ada; darah dan lendi ð trimester 2: x di bidan
ð trimester 3: x di bidan

Kala 1: Kala 2:
TD : mmHg RR: x/menit TD : mmHg RR: x/menit
Nadi: x/menit T : ºC Nadi: x/menit T : ºC
Kontraksi uterus: Kontraksi uterus:
.................................................................... ....................................................................
Lamanya: ..............detik Lamanya: ..............detik
Intensitas: ................................. Intensitas: .................................
Frekuensi:...............x/10 menit Frekuensi:...............x/10 menit
Lokasi ketidaknyamanan: Lokasi ketidaknyamanan:
........................................................................................ ..............................................................................................
...................................................................................... ..............................................................................................
Nyeri: ada/tidak skala: setiap kali nyeri Nyeri: ada/tidak skala: setiap kali nyeri

Pemeriksaan dalam:...................................................... Jenis persalinan: .................................................................

Vagina: ............................. Portio: ............................ Episiotomi: ð tidak ð ya;
Diameter serviks: ...........cm jenis: ............................................
Ketuban: ...................................................
Ubun-ubun: ...............................................................
Kala 3 Kala 4
TD : mmHg RR: x/menit TD : mmHg RR: x/menit
Nadi: x/menit T : ºC Nadi: x/menit T : ºC
Lokasi ketidaknyamanan: Lokasi ketidaknyamanan:
........................................................................................ ..............................................................................................
...................................................................................... ..............................................................................................
Nyeri: ada/tidak skala: setiap kali nyeri Nyeri: ada/tidak skala: setiap kali nyeri
Tinggi fundus Uterus: ....................................................
letak uterus: .................................................................. Tinggi fundus Uterus: ..........................................................
Kontraksi: ...................................................................... Kontraksi: ............................................................................
Keadaan perineum: ....................................................... PEMANTAUAN KALA 4
Plasenta lahir: ð lengkap ð tidak
Letak talipusat: .............................................................
Obat-obatan yang diberikan:
ð
Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga:
ð ð
ð disangkal ð disangkal

Keluhan : Masalah keperawatan:

Data penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai normal

FAKTOR PSIKOLOGIS (perasaan yang dirasakan, pengambilan keputusan)

.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

FAKTOR SITUASIONAL (perekonomian/ketersediaan dana, peran serta keluarga/suami, gaya hidup,

pandangan tentang riwayat persalinan sebelumnya, lingkungan fisik diruang perawatan (kebisingan,
pencahayaan, temperatur ruangan)
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
 PEMERIKSAAN FISIK BAYI BARU LAHIR
Lahir tanggal : ………………..jam………… sex: L/P Kelahiran : tunggal/gemelli*)

Penilaian awal bayi baru lahir

Item penilaian Penilaian Kesimpulan
1) Apakah bayi cukup bulan?  Cukup bulan  Tidak cukup bulan  Bugar
2) Warna ketuban?  Jernih  Mekonium  Tidak bugar
3) Apakah bayi menangis atau
Menagis kuat  Tidak menangis/
bernafas? Meringis
4) Apakah tomus otot baik?  Baik  Terkulai

APGAR SCORE
Penilaian Waktu Penilaian
Tanda
0 1 2 1 menit 5 menit
Seluruhnya
Warna kulit Biru atau pucat Akrosianosis
kemerahan
Frekuensi jantung Tidak ada < 100 per menit >100 per menit
Refleks
Tidak ada respon Sedikit Menangis atau aktif
rangsangan
Tonus otot Lemas Sedikit fleksi Gerak aktif
Menangis lemah;
Pernafasan Tidak ada Baik, menangis
hipoventilasi

PEMERIKSAAN FISIK
Berat badan…………………….g Lingkar kepala………………… cm
Panjang badan………………….cm Lingkar dada……………………cm
Suhu……………………………o C Lingkar perut……………………cm
Jenis asupan o ASI
o PASI
TUBUH
Warna o Pink Dada o Simetris
o Pucat o Asimetris
o Sianosis o Retraksi
o Kuning o Seesaw
Pergerakan o Aktif Jantung & o Normal
o Kurang aktif paru- Paru o Ngorok
Perut o Lembek o Lain-lain
o Kembung Bunyi napas…………………..
o Benjolan Pernafasan……………… x / menit
Bising usus…x/menit Denyut jantung…………. x / menit
Lanugo…………………………….. Mekonium………………………….
Vermix……………………………..
KEPALA
Bentuk Kepala o Bulat Ubun-ubun Besar………………..
o Lain-lain Kecil………………..
o Molding Sutura……………….
o Kaput Posisi……………….
o Cephalhematom Telinga Posisi………………
Mata Posisi……………… Bentuk…………….
o Kotoran o Lubang telinga
o Perdarahan o Keluaran
 Leher o Nafas cuping hidung Mulut o Simetris
o Pergerakan leher o Palatum mole
Hidung o Lubang hidung o Palatum durum
o Keluaran o Gigi
PUNGGUNG
Keadaan o Simetris Fleksibilitas o Kelainan…….
punggung o Asimetris Tulang
o Pilonidal dimple punggung
GENITALIA
Laki-laki o Normal Perempuan o Menonjol
o Hypospadius Labia minora o Tertutup labia mayor
o Epispadius
Testis…………… Keluaran………….
Anus o Kelainan……… o Kelainan
EKSTREMITAS
Jari tangan o Kelainan……… Pergerakan o Tidak aktif
Jari kaki o Kelainan……… o Asimetris
Garis telapak kaki…………………….. o Tremor
Posisi Kaki…………….. o Rotasi paha
Tangan…………….

DATA PENUNJANG
 PENGKAJIAN PASIEN PALIATIF

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Jl. Raya Palembang - Prabumulih Km. 32 Gedung Abdul Muthalib Kampus Unsri Indralaya OI, 30662
Sumatera Selatan Indonesia. Telp. 0711-581831 Fax. 0711-581831 Email : keperawatan.unsri@yahoo.com

PENGKAJIAN PASIEN PALIATIF

STATUS FUNGSIONAL PASIEN
1 Kualitas hidup pasien Ambula Kemampu Intake Tingkat
. PPS (Palliative Performance PPS si Status an kesadaran
Scale) level Fungsional merawat
diri
normal dapat normal normal compos
melakukan mentis
aktivitas
normal,
tidak
100
memerlukan
pelayanan
khusus
(tidak ada
gejala)
normal aktivitas normal normal compos
normal mentis
90 dengan
gejala
minimal
normal aktivitas normal normal/ compos
normal penuru mentis
dengan nan
80 usaha
ekstra, ada
gejala
penyakit
 sedikit tidak dapat normal normal/ compos
penurun bekerja, penuru mentis
an dapat nan
dirawat di
rumah,
70
perlu
bantuan
untuk
beberapa
aktivitas
sedikit kadang- bantuan normal/ compos
penurun kadang sesekali penuru mentis/apa
60
an perlu diperlukan nan tis
bantuan
sering perlu bantuan normal/ compos
duduk/b bantuan dan sesekali penuru mentis/apa
50 erbari seringkali diperlukan nan tis
ng pelayanan
medis
sering tidak dapat bantuan normal/ compos
berbarin merawat diperlukan penuru mentis/+/-
g di diri sendiri, nan apatis/letar
tempat memerlukan gi
tidur pelayanan
di rumah
40
sakit,
perjalanan
penyakit
dapat
dengan
cepat
aktivitas tidak dapat total care normal/ compos
total di beraktifitas penuru mentis/+/-
atas sama sekali, nan apatis/letar
30
tempat indikasi gi
tidur dirawat di
rumah sakit
20 aktivitas sangat sakit, total care mini compos
total di perlu mal mentis/+/-
atas dirawat di apatis/letar
 tempat RS untuk gi
tidur pengobatan
suportif
aktivitas total care sangat +/- apatis,
total di mini letargi,
10 atas sekarat mal koma
tempat
tidut
meningg - - -
0 meninggal
al

Kriteria pasien paliatif

PPS ≤50

Karnosfsky
1. 100%: normal, tanpa keluhan, tanpa gejala penyakit
2. 90%: dapat menjalankan aktifitas sehari-hari, sedikit tanda dan
gejala dari penyakit
3. 80%: aktifitas sehari-hari normal namun sedikit kesulitan, dengan
beberapa tanda dan gejala penyakit
4. 70%: mampu merawat diri sendiri, tapi tidak dapat beraktifitas
normal atau bekerja
5. 60%: butuh dampingan dan bantuan orang lain, masih dapat
mengurus kebutuhan dasar pribadi
6. 50%: membutuhkan lebih banyak bantuan orang lain, dan
perawatan medis
7. 40%: terbatas pada tempat tidur dan kursi, membutuhkan
perawatan medis khusus
8. 30%: terbatas pada tempat tidur saja, tidak dapat mengurus diri
sendiri
9. 20%: sakit berat, membutuhkan banyak perawatan dan pengobatan
10. 10%: keadaan kritis, perjalanan penyakit fatal rapid progressive
11. 0%: meninggal.

Kriteria pasien paliatif:

100%-80%: kondisi pasien baik
70%-50%: kondisi pasien membutuhkan minimal
40%-0%: kondisi pasien membutuhkan bantuan maksimal
 ECOG (Eastern Cooperative Kriteria Skor Deskripsi
Oncology Group) Sepenuhnya aktif, mampu melakukan
Asimptomatik 0
semua aktivitas tanpa batasan.
Terbatas dalam aktivitas fisik yang
berat tetapi dapat berjalan dan dapat
Simptomatik tapi melakukan pekerjaan yang ringan
1
sepenuhnya rawat jalan atau tidak bergerak. Misalnya,
pekerjaan rumah ringan, pekerjaan
kantor.
Rawat jalan dan mampu melakukan
Symptomatic, <50%
semua perawatan diri tetapi tidak
dalam 24 jam berada di 2
mampu melakukan aktivitas kerja apa
tempat tidur.
pun.
Symptomatic, >50%
dalam 24 jam berada di Perawatan diri terbatas, sekitar >50%
tempat tidur, tapi masih 3 berada di tempat tidur (saat tidur
belum sepenuhnya tidak dihitung).
berada di tempat tidur.
Benar-benar tidak dapat melakukan
Bedbound 4 perawatan diri apa pun. Benar-benar
terbatas pada tempat tidur atau kursi.
Death 5 Kematian

Kriteria pasien paliatif

2-4: pasien merupakan pasien paliatif yang membutuhkan perawatan
paliarif

2 Keadaan Penyulit lainnya

.
Nyeri Kate Pertanyaan
gori
O Onset a) Kapan mulai terjadinya nyeri?
b) Dimulai sejak kapan anda merasakan
nyeri?
c) Berapa lama durasi nyeri berlangsung
?
d) Apakah nyerinya terus terjadi atau
 hilang timbul?
e) Seberapa sering terjadinya nyeri?

P Provocating f) Apa yang menjadi penyebab

timbulnya nyeri?
g) Apa yang memperberat timbulnya
nyeri?
h) Apa gejala yang menyertai saat
terjadi nyeri?
i) Apa yang dapat meredakan nyeri?

Q Quality j) Seperti apa nyeri yang dirasakan?

k) Apakah seperti ditusuk,di sayat, atau
di bakar?

R Regio l) Di bagian tubuh mana nyeri dirasakan?

m) Apakah Nyerinya menyebar?

S Scale n) Dari angka 0 sampai 10 ,jika 0 tidak terasa nyeri

sama sekali, dan 10 terasa sangat nyeri, ada di nomer
berapakah nyeri yang anda rasakan?

T Treatement o) Apakah perawatan yang sudah anda lakukan untuk

mengurangi nyeri?
p) Aktivitas seperti apa yang dapat mengurangi nyeri
yang anda rasakan?
q) Apakah anda menggunakan obat pereda nyeri?
Obat apa yang sering anda gunakan?
r) Seberapa efektif pengobatan dan perawatan yang
dilakukan sekarang?
s) Apakah ada efek samping dari pengobatan yang
dilakukan?

U Understanding t) Menurut anda,apa penyebab nyeri yang anda

rasakan?
u) Bagaimana nyeri ini dapat mempengaruhi anda
dan keluarga anda?
v) Apakah keadaan nyeri berpengaruh terhadap
aktivitas sehari hari?

V Values w) Apa yang anda harapkan terhadap nyeri yang anda

 rasakan?
x) Bagaimana Pandangan anda terhadap nyeri yang
anda rasakan?

Fatique (Kelelahan) 1. Apa yang menyebabkan Anda merasa kelelahan?

2. Berapa lama rasa lelah itu muncul?
3. Lelah seperti apa yang Anda rasakan?
4. Apa yang biasanya Anda lakukan apabila merasa lelah?
Dyspnea 1. Kapan biasnya terjadi sesak napas? Berapa lama? Seberapa sering
sesak napas anda muncul?
2. Apa yang biasanya memicu sesak napas timbul?
3. Apakah anda sedang menjalani pengobatan dan terapi saat ini?
Seberapa efektif pengobatan yang dilakukan sekarang untuk
mengatasi sesak napas? Apakah ada efek samping dari pengobatan
yang sedang diberikan? Pengobatan apa saja yang dulu pernah
diberikan?
4. Jika dapat anda nilai dari 0-10 (dengan arti 0=tanpa sesak sama
sekali dan 10=sangat sesak), nilai berapa yang anda berikan terhadap
sesak napas yang anda rasakan?
Anoreksia 1. Apa penyebab Anda tidak mau makan?
2. Mengapa nafsu makan Anda menurun?
3. Apakah nafsu makan Anda menurun hanya terjadi sesekali atau
sering?
4. Sudah berapa lama nafsu makan Anda menurun?
5. Apa yang di rasakan jika nafsu makan Anda menurun?
Nausea 1. Sudah berapa lama Anda mengalami mual?
2. Apakah Anda sedang menjalani pengobatan atau terapi saat ini?
3. Apakah mual sering atau hanya terjadi sesekali?
4. Apa yang biasanya Anda lakukan untuk mengurangi rasa mual?
Vomiting 1. Sudah berapa lama Anda mengalami muntah?
2. Apakah Anda sedang menjalani pengobatan atau terapi saat ini?
3. Apakah muntah sering atau hanya terjadi sesekali?
4. Bagaimana karakteristik atau bentuknya ketika Anda muntah?
5. Apa yang biasanya Anda lakukan untuk mengurangi rasa muntah?
Konstipasi 1. Sudah berapa lama anda mengalami kesulitan buang air besar?
2. Kapan terakhir kali anda buang air besar?
3. Apakah anda sedang menjalani pengobatan dan terapi saat ini?
Seberapa efektif pengobatan yang dilakukan sekarang? Apakah ada
efek samping dari pengobatan yang sedang diberikan? Pengobatan
apa saja yang dulu pernah diberikan?
 4. Apakah anda sebelum ini jarang mengonsumsi sayuran dan buah-
buahan? Jikalau iya, apa saja yang biasanya anda konsumsi?
5. Bagaimana posisi anda ketika sedang buang air besar?
Insomnia 1. Apa yang menyebabkan Anda kesulitan tidur?
2. Apa yang Anda lakukan ketika kesulitan tidur?
3. Apa yang Anda rasakan ketika kesulitan tidur?
4. Sudah berapa lama Anda mengalami kesulitan tidur?
5. Bagaimana cara Anda mengatasi hal tersebut?
Keadaan luka 1. Di mana letak atau lokasi dari luka Anda?
2. Bagaimana ukuran dan warna dari luka Anda?
3. Apakah ada cairan atau darah yang keluar dari luka anda?
4. Berapa derajat nyeri yang anda rasakan pada luka Anda jika saya
memberikan angka 0-10 dengan 0 tidak nyeri dan 10 sangat nyeri?
3 Keadaan Psikologis Pasien
.
a. Keadaan perasaan 1.Apakah kamu merasa cemas?
pasien 2.Bagaimana perasaan(mood) mu hari ini?
3.Apakah kamu merasa putus asa dan depresi?
4.Apakah kamu merasa cemas?
5.Apakah kamu merasa tegang? cemas?
6.Apakah kamu pernah merasakan stress yang berlebihan?
7.Apakah ada sesuatu yang kamu inginkan atau lakukan sekarang?
b. Perasaan terhadap 1.Apakah kamu tau tentangpenyakitmusekarang?
penyakit 2.Apakaha damasihmerasasyok/tidak?
3.Apakaha dasudahmenerimatentangpenyakitanda?
4.Apa sumber dukungan yang kira-kira dapat membantu anda ?
c. Dukungan terhadap 1.Apakah dengan adanya tim pelayanan paliatif anda menjadi lebih
pasien terbantu?
2.Apakah ada sumber dukungan untuk anda?
3.Apa motivasti terbesar anda sehingga anda dapat bertahan samapai
saat ini?
4.Siapa orang yang berperan penting selama anda sakit?
5.Apakah dukungan dari orang terdekat anda berperan penting dalam
proses pengobatan penyakit anda?
6.Apa bentuk dukungan orang terdekat yang paling berpengaruh
terhadap anda?
7.Apakah dukungan dari orang terdekat anda dapat
membantu aktivitas anda?
8.Apa dampak yang anda rasakan dari dukungan yang diberikan oleh
orang terdekat anda?
 9.Apakah anda merasa lebih bersemangat setelah orang terdekat anda
memberikan dukungan dan motivasi?
d. Harapan pasien 1.Bagaimana tingkat kecemasan anda terhadap penyakit yang anda
derita?
2.Bagaimana rasa sakit yang anda rasakan?
3.Menurut anda apa yang akan terjadi selanjutnya?
4.Apa yang paling membuat anda takut terhadapat penyakit anda?
5..Apakah anda merasa sedih?
6.Apakah anda merasa takut?
7.Apakah dengan adanya rasa simpati dari orang terdekat anda
merasa dihargai?
8.Apa harapan hidup anda sehingga anda masih bertahan sampai saat
ini?
9.Siapa orang terdekat anda ketika menghadapi masalah?
4 Sosial
.
a. Interaksi sosial 1.Apa alasan anda menarik diri dari lingkungan sosial?
b. Dukungan social 2.Apa yang menyebabkan anda tidak mau berkomunikasi dengan
untuk pasien lingkungan sekitar?
c. Perasaan pasien 3Apa yang menyebabkan anda mengalami perubahan dalam
terhadap dukungan berinteraksi dengan lingkungan sosial?
4.Apakah dukungan dari keluarga anda dapat meningkatkan harga
diri anda ?
5. Bagaimana pengaruh dukungan suami anda terhadap penyakit yang
anda hadapi?
6. Bagaimana hubungan atau interaksi anda dengan keluarga?
7.Bagaimana interaksi anda dengan relawan/perawat paliatif ?
8. Apa saja dukungan sosial yang anda terima dari pasangan anda?
9. Apakah dukungan yang diberikan keluarga anda dapat mengurangi
kecemasan anda ?
10. Bagaimana perasaan anda saat keluarga selalu memberikan
dukungan?
5 Spiritual
.
a. Keyakinan terhadap 1. Seberapa pentingnya agama bagi anda saat ini?
agama 2. Apakah anda percaya bahwa agama dapat mengurangi streess anda
b. Kelompok keagamaan saat ini?
c. Kegiatan keagamaan 3. Apakah anda ikut dalam komunitas agama?
d. Hubungan kegiatan 4. menurut anda apakah komunitas itu dapat membantu anda untuk
keagamaan dan mengatasi kekuhan penyakit anda ?
 psikologi pasien 5. Bagaimana hubungan anda dengan tuhan?
e. Arti kegiatan spiritual 6. Apakah anda mengenal tuhan?
7. Saat kapan anda mengingat tuhan ?
8. Apa iman atau keyakinan anda? Apakah anda menganggap bahwa
diri anda adalah seorang yang beriman atau seorang yang spiritual?
Hal apa yang anda percayai yang dapat memberikan arti kehidupan
bagi anda?
9. Apakah anda saat ini aktif dalam beribadah di masyarakat? Apakah
anda bagian dari komunitas keagamaan?
10. Apakah ada diantara keyakinan keagamaan anda terdapat konflik
terhadap pengobatan medis?
11. Apakah anda berpikir bahwa perawatan yang dilakukan dapat
100% memulihkan anda?
12. Jika tenaga medis ingin menggunakan metode lain dalam
pengobatan anda, apakah keyakinan anda sejalan dengan metode
yang akan digunakan tersebut?
13. Bagaimana pasien mengungkapkan spiritual mereka?
14. Siapakah nama dari ulama, menteri, pendeta, pastor atau rabi
pasien?
15. Apa tujuan dari spiritual pasien?
16. Apakah kepercayaan kepada Tuhan penting bagi anda?
17. Apa yang membuat pasien punya harapan pada saat sakit?
18. Apakah pasien merupakan bagian dari suatu komunitas agama?
19. Apakah aspek spiritual bermanfaat bagi pasien?
20. Apakah aspek spiritual dapat bermakna secara pribadi bagi
pasein?
21. Apakah keyakinan pasien mempengaruhi jenis perawatan yang
pasein inginkan?
22. Apakah dengan berdoa dapat membantu anda untuk meringankan
beban pkiran tentang penyakit anda?
23. Apakah dengan penyakit kronis dapat menurunkan kegiatan
spiritual anda?
24. Ketika anda melihat kemasa depan apa ketakutan terbesar anda?
25. Apakah kata harapan memiliki kata spiritual bagi anda?
26. Apa yang membuat hidupmu paling berarti?
27. Apakah kamu memiliki pemikiran tentang mengapa hal ini terjadi
pada anda?
28. Apa arti spiritual bagi anda?
29. Apa yang memberi anda kekuatan selama masa-masa sulit dalam
hidup anda?
6 Budaya
.
a. Makna kebudayaan 1.Apakah anda suka minum jamu ketika sakit?
terhadap perilaku 2.Menurut anda, apakah jamu itu baik untuk kesehatan?
kesehatan 3.Apakah Anda suka di pijat/urut?
b. Kegiatan kebudayaan 4.Menurut Anda apakah pijatan itu dapat mengurangi rasa ngilu/nyeri
yang dilakukan ketika sakit?
c. Pengobatan tradisional 5Menurut Anda apakah pijatan dapat dilakukan di area tubuh yang
ngilu/nyeri?
6.Setelah kemoterapi, apakah Anda bertambah semangat untuk
makan?
7.Apakah Anda tidak terbiasa makan dengan cukup karena keluarga
Anda tidak menemani Anda?
8.Apakah dengan adanya keluarga Anda, Anda akan bersemangat
untuk makan?
9.Menurut Anda, apakah mengonsumsi makanan cepat saji baik untk
kesehatan/penyakit yang Anda/keluarga Anda derita?
10.Seberapa sering Anda Mengonsumsi rokok atau alkohol?
11.Kira-kira apakah ada acra-acara di daerah Anda yang
mengginakan alkohol sebagai menu minumannya?
12.Apakah anda mau berinteraksi dengan pasien sekitar sesuai prinsip
adat tata kelakuan yang dipegang selama ini?
13.Apakah anda menyukai suatu karya/benda yang bisa
membangkitkan semangat anda?
14.Apa yang anda harapkan dari perawat ketika rasa nyeri itu
muncul?
15.Apakah anda memegang suatu nilai budaya tertentu dalam
mempersepsikan nyeri? Kalau ada, bolehkah anda menceritakannya?
16.Bagaimana cara anda dalam mengungkapkan nyeri?
17.Apakah anda memiliki kebiasaan untuk berolahraga?
18.Apakah anda memiliki pantangan dalam makanan?
19.Bagaimana cara anda beradaptasi terhadap perbedaan kebiasaan
yang dilakukan saat di rumah dengan di rumah sakit?
20.Apakah budaya di tempat tinggal anda mempengaruhi kondisi
penyakit anda?
21.Apa tanggapan/respon keluarga terhadap kondisi anda saat ini?
22.Apa tanggapan/respon tetangga sekitar rumah terhadap penyakit
anda?
23.Menurut anda, apakah pengetahuan budaya yang anda pahami saat
ini bisa membuat kondisi anda menjadi lebih baik?
24.Apakah anda pernah melakukan pengobatan tradisional?
25.Apakah keputusan anda untuk berobat ke rumah sakit didasari
oleh nilai budaya yang anda pegang selama ini?
26.Apa harapan hidup anda saat ini?
27.Menurut anda, apakah budaya mempengaruhi keadaan sehat dan
sakit?