KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN TANGJUNGPURA
SMF ILMU BEDAH
RSUD DR. SOEDARSO

Nama : Mohammad Fajar Akbar Tanda Tangan

NIM : 112016038 ......................

Dr. Pembimbing : dr. Evan, Sp.OT ......................

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. SB Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 7 Januari 1990 Suku Bangsa : Sunda
Pekerjaan : Buruh Warung Agama : Islam
Alamat : Jl. Karapenan, RT07/04 No. Rekam Medis : 012913476

I. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis tanggal 10 Oktober 2016, pukul 15.00 WIB
1. Keluhan utama :
Luka robek pada lengan bawah kanan sejak 20 menit yang lalu

2. Keluhan tambahan :
Tidak ada keluhan tambahan

3. Riwayat Perjalanan Penyakit :

Pasien mengalami kecelakaan kerja yaitu lengan kanan bawah pasien terpotong kaca
etalase ketika bekerja sejak 20 menit yang lalu. Luka disertai dengan perdarahan aktif.
Pasien belum mendapatkan pengobatan dan segera dibawa ke IGD untuk mendapatkan
pertolongan pertama. Pasien tidak memiliki riwayat alergi, riwayat konsumsi obat
jangka panjang, ataupun riwayat kelainan darah.

4. Riwayat Keluarga :
Umur Jenis Keadaan Penyebab
Hubungan
(tahun) Kelamin kesehatan Meninggal
Kakek (dari Ayah) - Laki-laki Meninggal -
Kakek (dari Ibu) - Laki-laki Meninggal -

1
 Nenek (dari Ayah) - Perempuan Meninggal -
Nenek (dari Ibu) - Perempuan Meninggal -
Ayah 67 Laki-laki Meninggal -
Ibu 62 Perempuan Sehat -
Saudara - - - -

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi - ü -
Asma - ü -
Tuberkulosis - ü -
Arthritis - ü -
Rematisme - ü -
Hipertensi - ü -
Jantung - ü -
Ginjal - ü -
Lambung - ü -

5. Riwayat Masa Lampau

a. Penyakit terdahulu
b. Trauma terdahulu
c. Operasi
d. Sistem Saraf
e. Sistem Kardiovaskular
f. Sistem Gastrointestinal
g. Sistem Urinarius
h. Sistem Genitalis
i. Sistem Muskuloskeletal
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan

PRIMARY SURVEY
Airway + C-Spine Control: tidak ada sumbatan jalan napas, tidak ada cedera servikal
Breathing : Napas normal, gasping (-), stridor (-), wheezing (-) dada simetris,
Napas 22 kali/menit
Circulation : perdarahan lengan kanan bawah CRT < 2 detik, akral hangat, tidak ada syok
Disability : GCS 15
Exposure : tidak ada luka di bagian tubuh lain

2
II. STATUS PRAESENS
Status umum
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Suhu : 360C
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit, reguler
Frekuensi Pernapasan : 20 x/menit
Keadaan Gizi : Baik

Kulit
Warna : sawo matang
Efloresensi : vulnus laceratum dengan ukuran 10 cm x 8 cm x 1 cm, berbatas
tegas, dasar jaringan ikat, tidak hiperemis
Jaringan parut : tidak ada
Pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : tidak merata pada bagian luka robek
Pembuluh darah : terlihat
Suhu raba : normotermi
Lembab / kering : lembab
Keringat : umum / normal
Turgor : baik
Ikterus : tidak ada
Lapisan lemak : merata
Edema : pada bagian distal regio antebrachii dextra sedikit edema

Kelenjar Limfe
Submandibula : normal, tidak teraba Leher : normal, tidak teraba
Supraklavikula : normal, tidak teraba Ketiak : normal, tidak teraba

3
Kepala dan Muka
Ekspresi wajah : wajar
Simetri muka : simetris
Rambut : hitam, merata
Pembuluh darah temporal : teraba, tidak terlihat

Mata
Exophthalmus : tidak ada
Enopthalmus : tidak ada
Kelopak : normal
Lensa : jernih
Konjungtiva : tidak anemis
Visus : tidak diperiksa
Sklera : tidak ikterik
Gerakan mata : normal
Lapangan penglihatan : normal
Tekanan bola mata : normal / tidak ada peningkatan tekanan
Nystagmus : tidak ada

Telinga
Tuli : tidak tuli
Selaput pendengaran : utuh
Lubang : lapang
Penyumbatan : tidak ada
Serumen : tidak ada
Perdarahan : tidak ada
Cairan : tidak ada

Mulut dan Gigi

4
 Bibir : merah muda, tidak sianosis, tidak kering
Tonsil : tidak hiperemis, T1-T1
Langit-langit : utuh
Bau pernapasan : tidak ada bau
Gigi geligi : lengkap, tidak ada caries dentis
Trismus : tidak ada
Faring : permukaan licin, tidak hiperemis
Selaput lendir : tidak hiperemis, tidak ada lesi
Lidah : tidak kotor, tidak ada deviasi

Leher
Tekanan vena jugularis : tidak dilakukan
Kelenjar Tiroid : tidak teraba
Kelenjar Limfe : tidak teraba

Dada
Bentuk : simetris
Pembuluh darah : tidak tampak kolateral
Buah dada : tidak ada kelainan

Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kiri Sela iga normal, tidak ada Sela iga normal, tidak ada
benjolan, tidak ada nyeri tekan, benjolan, tidak ada nyeri tekan,
vokal fremitus normal vokal fremitus normal
Kanan Sela iga normal, tidak ada Sela iga normal, tidak ada
benjolan, tidak ada nyeri tekan, benjolan, tidak ada nyeri tekan,
vokal fremitus normal vokal fremitus normal

5
Perkusi Kiri Normal, sonor Normal, sonor
Kanan Normal, sonor Normal, sonor
Auskultasi Kiri Normal, vesikuler Normal, vesikuler
Kanan Normal, vesikuler Normal, vesikuler

Jantung
Inspeksi Tidak terlihat ictus cordis
Palpasi Ictus cordis teraba di linea midclavicularis kiri sela iga 4
Perkusi Batas atas jantung terletak di linea sternalis kiri sela iga 2
Batas kiri jantung terletak di 2 jari lateral linea midclavicularis
sela iga 4
Batas kanan jantung terletak di linea sternalis kanan sela iga 4
Auskultasi BJ I – II regular, tidak ada murmur, tidak ada gallop

Pembuluh darah
Arteri temporalis : pulsasi teraba
Arteri karotis : pulsasi teraba
Arteri brakialis : pulsasi teraba
Arteri radialis : pulsasi teraba
Arteri femoralis : pulsasi teraba
Arteri poplitea : pulsasi teraba
Arteri tibialis posterior : pulsasi teraba
Arteri dorsalis pedis : pulsasi teraba

Abdomen
Inspeksi : bentuk perut datar, simetris, tidak ada lesi kulit,
tidak pelebaran pembuluh darah, tidak tampak
bekas operasi, tidak ada benjolan, tidak ada
striae, tidak terlihat gerakan usus
Auskultasi : Bising usus normal

6
 Palpasi
Dinding perut : tidak ada nyeri tekan pada seluruh kuadran
abdomen, tidak ada benjolan, defense muscular (-)
Hati : Tidak teraba membesar
Limpa : Tidak teraba membesar
Ginjal : Tidak teraba, ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)
Perkusi : Suara timpani, normal
Refleks dinding perut : Baik
Colok dubur : tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

Lengan Kanan Kiri

Otot
Tonus : Hipotonus Normotonus
Massa: Ada massa yang Eutrofi
hilang
Sendi: Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan: Kurang aktif Aktif
Kekuatan: 4 5
Oedem Tidak ada Tidak ada

Lain-lain: Tidak ada Tidak ada

Tungkai dan Kaki
Luka: Tidak ada Tidak ada
Varises: Tidak ada Tidak ada
Otot (tonus dan massa): Normotonus, eutrofi Normotonus, eutrofi
Sendi: Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan: Aktif Aktif
Kekuatan: 5 5
Edema: Tidak ada Tidak ada
Lain-lain: Tidak ada Tidak ada

7
Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon Positif Positif
Bisep Positif Positif
Trisep Positif Positif
Patela Positif Positif
Achiles Positif Positif
Refleks Patologis Negatif Negatif

2. STATUS LOKALIS Regio antebrachii Dextra

1. Look
Tampak luka robek / vulnus laceratum pada region distal antebrachii dextra. Tampak
perdarahan aktif pada luka dengan dasar jaringan ikat. Luka tidak kotor, tepi rata,
tidak hiperemis, dan tidak edema. Tidak tampak lesi lain di sekitar luka. Tidak ada
tanda-tanda pasti fraktur seperti deformitas, pemendekan, rotasi, angulasi, dan false

8
 movement. Tidak ada tanda-tanda tidak pasti fraktur seperti hematom, hiperemis,
oedem, dan gerakan terbatas.
2. Feel
Nyeri (+) terutama di bagian distal lengan kanan bawah. Tidak teraba fragmen tulang
maupun krepitasi. Pulsasi a.brachialis kanan/kiri (+), a.radialis kanan/kiri (+),
a.ulnaris kanan/kiri (+). Dengan ukuran 10 cm x 8cm x 1cm.
3. Move
Range of Movement tidak terbatas

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Belum dilakukan

IV. RESUME
Pasien berusia 26 tahun denga keluhan luka robek pada lengan bawah kanan sejak 20
menit yang lalu. Luka disebabkan karena terpotong kaca saat bekerja. Luka robek
berukuran 10 cm x 8 cm x 1 cm, dengan perdarahan aktif dan dasar jaringan ikat. Pasien
belum mendapatkan penanganan apapun. Tanda-tanda vital pasien normal. Hasil
pemeriksaan fisik menunjukkan tidak ada tanda-tanda fraktur, hanya luka robek saja yang
membutuhkan tindakan penjahitan. Nyeri (+) pada daerah sekitar luka, pulsasi arteri di
lengan kanan dan kiri (+). Range of movement dalam batas normal.

V. DIAGNOSIS KERJA
Vulnus laceratum regio distal antebrachii dextra

VI. DIAGNOSIS BANDING

Vulnus schisum regio distal antebrachii dextra
Vulnus ekskoriatum region distal antebrachii dextra

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN

X- Foto AP lateral regio antebrachii dextra

VIII. PENGOBATAN
1. Debridement

9
 2. Hecting
3. Injeksi ATS IM 1 ampul
4. Injeksi TT 0,5 cc pada sisi kontralateral IM
5. Amoxycillin 3 x 500 mg tab

IX. PROGNOSIS
- ad vitam : dubia ad bonam
- ad functionam : dubia ad bonam
- ad sanationam : dubia ad bonam

10